河南中医药大学第一附属医院护理部 白彦慧

危重病人病情重，病情变化快，随时可能出现危及生命的现象。在护理危重病人的过程中，护理者不仅要掌握心肺复苏、吸痰、吸氧、血液净化等抢救技术，还要能够预见病情变化、及时发现病情变化，为治疗提供依据，为抢救赢得时间。那么，如何观察危重病人的病情变化？什么样的护理才算是正确的呢？

危重病人的病情观察评估

1.表情与面容

急性病容：高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；

慢性病容：面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。

失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。

2.皮肤与黏膜

应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧，病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。

3.姿势与体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义，如破伤风病人可出现角弓反张；急性腹痛常呈强迫体位；昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。

4.呕吐与排泄

注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。

5.昏迷

昏迷是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。

危重症病人的护理

1.引流管

（1）妥善固定

（2）通畅、在位

（3）能判断颜色、性质和量

2.胃管

（1）通畅、在位，固定完好。

（2）掌握鼻饲“五度”：角度——床头抬高30-45度；温度——鼻饲液温度为38℃-40℃；速度——喂养速度适中；浓度——按医嘱执行；程度—— -200ml。

（3）口腔护理：保持口腔清洁，减少细菌繁殖。

（4）预防并发症、防腹泻、防便秘。

3.尿管

（1）通畅、在位，固定完好。

（2）每日摄入液在2000ml以上，保持尿路畅通，避免感染。

（3）放置高度低于膀胱，防止尿液反流。

（4）防止尿管牵拉、受压、堵塞；昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。

4.安全措施

（1）躁动患者有约束带

（2）床头有相关警示牌

（3）有腕带

5.危重病人加床挡

（1）四面床挡完好

（2）操作后及时拉上床挡

6.护理记录准确及时、体现阳性体征

（1）护理记录准确描述患者病情

（2）病情变化、特殊情况描述及时

（3）护理记录体现阳性体征（血糖、血压、心率等异常）

7.病危有护理计划

（1）病危患者有护理计划

（2）护理计划完整、详细、客观、体现个性化

（3）按护理计划护理病人

8.维持肢体功能

要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日2～3次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。