顾思超：肺复张包括我们常用的几个方法：CPAP法、PCV法、叹息法等，这些方法是操作参数的设定，临床实施过程中还会涉及一些准备工作和监测工作等。
准备工作包括：①患者选择：在具体操作过程中，患者要进行适度的镇痛镇静，有必要的话还应该进行适当肌松。②气道管理：在肺复张前，注意及时清除患者口腔或气道内的分泌物。③患者体位：一般以平卧为主，有些患者也可以轻度抬高床头。③避免并发症的发生：肺复张中最容易出现的并发症包括低血压和心律失常，为了维持患者循环的稳定，给患者适当的容量补充或者血管活性药物，预防肺复张过程中出现血压下降。④呼吸机在容控模式或压控模式下，要注意压力上限的问题。多数情况下，呼吸机的压力上限是有要求的，上限值可能为45或50 cmH2O。如果在肺复张过程中，患者气道压力上升过快，会导致呼吸机默认机器故障。所以在进行肺复张时，一定要调整压力上限，使其足够高。⑤肺复张时，要保证有充分的气囊压。常规气囊压在25或30 cmH2O以内。当进行肺复张时，可给气囊适当充气使其压力短暂升高，以满足肺复张的需求。
目前来说，临床较常用的肺复张方法是CPAP法和PCV法，其他如PEEP法、叹息法、增强叹息法对血流动力学的影响较大，临床实施的难度也稍高。有文献显示PCV法可能对患者血流动力学的影响相对更小。而且PCV的实施也较为方便，所以我们在临床中使用PCV法相对更多。在具体实施过程中，需要密切关注患者氧合改善情况及循环状态，患者在肺复张过程中可能会出现氧合下降以及不可纠正的循环障碍等，此时须及时终止肺不张。实施肺复张后，还要将肺复张相关的PEEP参数逐渐滴定，可以通过PEEP递减法及第三拐点的方式进行合适的滴定。滴定后要注意患者是否发生了气压伤，此时需要通过听诊或影像学检查来评估气压伤的发生。
Q 2：如何利用肺顺应性及呼吸力学具体判断肺的可复张性？
顾思超：PV曲线受患者因素的影响很大。如果PV曲线测量不准确，会影响临床医生对参数的解读。在具体应用方面，我们需要关注两个指标，一是肺总量或潮气量，二是MH值。这两项指标可以评估肺复张是否有效。此外，还可以通过曲线斜率（如曲线走向）进行判断。由于整个PV曲线在测量过程中很难量化，具体某一数值测量可能不会非常准确，而且有的呼吸机可能不提供相关参数的解读，所以我们主要通过曲线的大体形状来判断患者的可复张性究竟如何。总体来说，依靠PV曲线来评估患者肺的可复张性不是很常用的方法，因为PV曲线在ARDS患者测量过程中很难获得稳定的形态。
Q 3：在肺内、肺外型ARDS好转过程中，PEEP的下调速度有没有较好的建议？
田野：无论是肺内还是肺外型ARDS，在有食道压监测的情况下，可以通过监测跨肺压指导PEEP的下调。在没有食道压监测的情况下，不建议PEEP下调速度过快，每次可以下调1~2 cmH2O，然后观察患者的潮气量、氧合、血气及呼吸力学的变化。PEEP每天下调的速度不宜过快，不建议超过4~5 cmH2O。
黄絮：PEEP每天下调的量是我们的经验，并没有文献支持。临床工作中，我们担心PEEP下调过快，会再次出现肺陷闭，所以在下调过程中，主要观察肺的顺应性是否有明显下降，或者在相同的呼吸支持条件下观察潮气量是否明显下降，一般这种情况提示患者肺顺应性下降或肺泡萎陷。如果下调后，患者血气及氧分压也明显下降，一般也提示类似情况。
于歆：在我们不得已而需要深镇静的情况下，并不是优先考虑如果患者存在呼吸窘迫就立刻给予肌松剂，应该是在足够的镇痛镇静条件下，不能抑制呼吸窘迫才使用肌松剂，并非患者存在明显的镇痛或镇静不足时优先考虑肌松剂。
Q 5：ARDS时，俯卧位不能改善患者氧合指数及顺应性，是应该继续还是暂停？如何评估？
黄琳娜：针对这个问题，我想应该考虑的是几个问题。在进行俯卧位前，应观察患者的病变分布，是以重力依赖区为主的病变，还是均匀性的病变。如果病变分布比较均匀和弥漫，俯卧位的效果可能欠佳。实施俯卧位后，要观察患者是否出现因心脏受压而导致的心排血量下降或心脏收缩末期容积的下降，从而导致循环恶化，影响俯卧位的效果；或者俯卧位后患者腹腔内高压导致其呼吸系统顺应性下降，进而影响俯卧位效果。如果排除了上述情况，我们应该考虑俯卧位的时间是否充足。2013年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究推荐俯卧位的时间至少要达到16个小时。如果患者俯卧位的时间仅为2～3个小时，此时评估其效果为时尚早。我们一般保证患者的俯卧位时间至少为12个小时，才能评估患者是否从中获益。俯卧位除了能够改善患者的氧合，还能够增强引流。对有痰液引流障碍的患者，俯卧位联合气管镜吸痰，能更好地加强痰液引流。
注：本文内容根据【第9届明道·呼吸力学基础与临床应用网络培训班】视频整理
