文章摘要：医疗是一件十分严谨的事情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站因此许多医疗制度需要经过反复的考量才能成文璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站下main这篇文章是最新的医疗十八项制度内容璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站希望能够帮助到大家！最新医疗十八项制度内容 一、首诊负责制度  XXXXXXXXXX

朊砼觱譵泬    医疗是一件十分严谨的事情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站因此许多医疗制度需要经过反复的考量才能成文璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站下main这篇文章是最新的医疗十八项制度内容璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站希望能够帮助到大家！

朊砼觱譵泬最新医疗十八项制度内容 

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朊砼觱譵泬一、首诊负责制度

朊砼觱譵泬1、凡挂号病人璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站进行必要的辅助检查和初步处理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并认真记录病历栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站及时请上级医师或有关科室医师会诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、首诊医师下班时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站将患者移交接班医师璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站把患者的病情及需注意的事项交待清楚璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并认真做好交接班记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、对急、危、重患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站首诊医师应采取积极措施负责实施抢救栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛如为非所属专业疾病或多科疾病璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时报告医务部组织相关科室会诊璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站收治或转入相应科室进行抢救与处理栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛危重症患者如需检查、住院或转院者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确需转院者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站首诊医师应与所转医院联系安排好后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科主任提出申请报医务部同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并请示业务副院长批准同意后方可转院栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、首诊医师在处理患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站特别是急、危、重患者时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、医务部负责首诊负责制的督察工作璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站发现问题及时处理和通报栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬二、三级医师查房制度

朊砼觱譵泬1、建立我院三级医师治疗体系璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应有住院医师和相关人员参加栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛住院医师对所管患者实行24小时负责制璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站实行早晚查房璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站休息时间晚查房一般由晚班医师完成栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、对急危重患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站住院医师应随时观察病情变化并及时处理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、对新入院患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站住院医师应在入院8小时内查看患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、查房前要做好充分的准备工作璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如病历、x 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛查房时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛上级医师可根据情况做必要的检查璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站提出诊治意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并做出明确的指示栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、查房内容：

朊砼觱譵泬①住院医师查房璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站同时巡视一般患者；检查化验报告单璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站分析检查结果璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②主治医师查房璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要求对所管患者进行系统查房栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③主任医师（副主任医师）查房璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要解决疑难病例的问题；审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬三、疑难病例讨论制度

朊砼觱譵泬1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站召集有关人员参加璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站认真进行讨论璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站尽早明确诊断璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站提出治疗方案栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、院内讨论时由主管病人的科主任主持璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主管医师须事先做好准备璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站将有关材料整理完善璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站写出病例摘要璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站做好发言准备璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、主管医师应作好书面记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站将确定性或结论性意见记录于病程记录中栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛讨论由科主任负责组织和召集栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站同时准确完整地做好讨论记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛通过广泛讨论璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站明确诊断治疗意见和特别注意事项等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛提高科室人员的业务水平栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬四、会诊制度

朊砼觱譵泬1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站具体到分秒）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并电话通知拟请科室璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站被邀请科室医师在接到会诊通知后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应在10分钟内到位栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛急会诊值班医师可以担任璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站需要其他科室协助诊疗者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站三日内需行科间会诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛由经治医师提出璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站上级医师同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站填写会诊申请单和会诊通知单璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛所有科室建立会诊通知单签收登记本璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站被邀科室值班医生负责接收会诊通知单璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站通知会诊医师在48小时内完成会诊璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站会诊医师及时提出诊断和处理意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站填写会诊记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如因病情需要复诊时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站被邀科室应主动前往复诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛某些特殊专科会诊时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛全院会诊由科主任提出璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站报医务部同意并确定会诊时间栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由其通知有关科室人员参加栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛会诊时一般由申请会诊科室主任主持璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时请业务副院长参加璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应力求统一明确诊治意见栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛主管医师认真做好会诊记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并将会诊意见摘要记入病程记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、外院来院会诊：

朊砼觱譵泬①本院不能解决的疑难病例璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站可邀请外院专家来院会诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛由科主任提出申请璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科主任签字送医务部璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医务部与有关医院联系栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛会诊由相关科主任主持璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医务部派人参加璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时业务副院长参加栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛特殊情况时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经医务部及分管院长批准璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站可携带病历陪同病人到外院会诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②邀请外院医师来本院会诊、手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医务科联系璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科室自行联系时必须报医务部备案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站被邀请的医师必须具有相应的执业资格栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛需要手术者于术前先行来院诊察患者病情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时参与术前讨论璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站其诊疗意见均应记录在案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并有手术医师或科主任的签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、外院外出会诊：

朊砼觱譵泬①拟请我院医师外出会诊（含手术）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应出具对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应当及时补办书面手续）给我院医务部璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站非正常上班时间与总值班联系栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时应和拟请专家直接通话交流情况栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②接到外院会诊邀请后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站外出会诊前后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站会诊医师应到医务部办理相关手续栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬五、危重患者抢救制度

朊砼觱譵泬1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并建立定期培训考核制度栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、对危重患者应积极进行救治璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站口头（抢救时）或书面告知病危并签字栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、在抢救危急重症时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须严格执行抢救规程和预案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确保抢救工作及时、快速、准确、无误栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛医护人员要密切配合璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站口头医嘱要求准确、清楚璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站护士在执行口头医嘱时必须复述一遍栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛在抢救过程中要作到边抢救边记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站记录时间应具

朊砼觱譵泬体到分钟栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛未能及时记录的璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并加以说明栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、抢救室应制度完善璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站设备齐全璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站性能良好栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛急救用品必须实行“五定”璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、病情突变的危重病人璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应及时电话通知医务部或总值班璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并填写病重或病危通知单一式三份璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站分别交病人家属和医务部璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站另外一份贴在病历上璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并及时向病人家属或单位说明病情及预后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站以期取得家属或单位的配合璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站避免医疗隐患栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬六、手术分级管理制度

朊砼觱譵泬1、总则

朊砼觱譵泬①各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医院分级管理办法》璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站根据科室各级人员技术状况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科学界定各级人员手术范围栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站定期调整其手术范围栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛所称“手术范围”璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等) 璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医师可超范围开展与其职、级不相称的手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站但应及时报请上级医师璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站给予指导或协助诊治栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、手术分类

朊砼觱譵泬根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术分类如下：

朊砼觱譵泬①四类手术：手术过程复杂璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术技术难度大的各种手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②三类手术：手术过程较复杂璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术技术有一定难度的各种重大手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛 ③二类手术：手术过程不复杂璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术技术难度不大的各种中等手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④一类手术：手术过程简单璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术难度低的普通常见小手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、各级医师手术范围

朊砼觱譵泬①主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站但应侧重四类手术质量、水平的提高璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站特别是完成新开展的手术或引进的新手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站或重大探索性科研项目的手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站但应侧重三类手术质量、水平的提高栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③主治医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站做助手；可完成二、一类手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④住院医师：按“各专业手术分类” 参与四、三、二类手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站做助手；可完成一类手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑤助理医师(医士) ：按“各专业手术分类”参与二、一类手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站做助手栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站高年资医师(取得现有职称3年以上) 可在上级医师的指导下完成高一类手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛对无主任医师的专业璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科室可根据副主任医师技术水平状况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不可超范围开展此类手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、手术审批权限

朊砼觱譵泬手术审批权限是指对各类手术的审批权限璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站是控制手术质量的关键栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬(1)正常手术

朊砼觱譵泬①四类手术：由科主任审批璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站高年资副主任医师以上人员签发手术通知单璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科主任根据科内讨论情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站签署意见后报医务科和由业务副院长审批璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站报医务科备案栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②三类手术：由科主任审批璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站副主任医师以上人员签发手术通知单栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③二类手术：由科主任审批璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站高年资主治医师以上人员签发手术通知单栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛 ④一类手术由主治医师审批璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并签发手术通知单栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性) 手术项目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站需经卫生厅指定的学术团体论证璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬(2)特殊手术

朊砼觱譵泬凡属下列之一的可视作特殊手术：

朊砼觱譵泬①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③各种原因导致毁容或致残的栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④可能引起司法纠纷的栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑤同一病人24小时内需再次手术的栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑥高风险手术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑦外院医师来院参加手术者栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛异地行医必须按执业医师法有关规定执行栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑧大器官移植栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬以上手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站须科内讨论璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科主任签字报医务科审核璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由业务院长或院长审批璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由副主任医师以上人员签发手术通知单栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬七、术前讨论制度

朊砼觱譵泬1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须进行术前讨论璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站一般应术前1-2天进行栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科内所有医师参加璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术医师、护士长和责任护士必须参加栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术室的配合要求

朊砼觱譵泬；术后注意事项璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛讨论情况记入病历栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、对于疑难、复杂、重大手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站传染性或感染性手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站病情复杂需相关科室配合者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并做好充分的术前准备栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站外院医生应参加术前讨论并做好相应记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬八、查对制度

朊砼觱譵泬1、临床科室

朊砼觱譵泬①开医嘱、处方或进行治疗时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②执行医嘱时要严格进行" 三查七对" ：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③清点药品时和使用药品前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要检查质量、标签、失效期和批号璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如不符合要求璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得使用栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④给药前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要注意配伍禁忌栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑤输血时要严格三查八对制度璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确保输血安全栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑥使用无菌消毒物品时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要检查包装和容器是否严密璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、手术室

朊砼觱譵泬①接患者时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②手术前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③凡进行体腔或深部组织手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④手术取下的标本璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应由巡回护士与手术者核对后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站再填写病理检验单送检栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、药剂科

朊砼觱譵泬药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：

朊砼觱譵泬①一查：处方璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对科别、姓名（含性别）、年龄栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②二查：药品璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对药名、规格、数量、标签栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③三查：配伍禁忌璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对药品性状、用法用量栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④四查：用药合理性璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对临床诊断栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、输血科

朊砼觱譵泬①血型鉴定和交叉配血试验璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站两人工作时要" 双查双签" 璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站一人工作时要重做一次栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②发血时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、检验科

朊砼觱譵泬①接收标本时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量和质量是否符合要求栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②开始检验时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③审核报告时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者历史结果璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站

朊砼觱譵泬分析患者的动态变化璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站危机值及时报告临床医生栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、病理科

朊砼觱譵泬①收集标本时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②制片时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对编号、标本种类、切片数量和质量栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③诊断时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④发报告时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对科别、病房及单位栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、放射科

朊砼觱譵泬①检查时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②治疗时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛 ③发报告时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对科别、病房栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬8、理疗科及针灸室

朊砼觱譵泬①各种治疗时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛 ②低频治疗时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并查对极性、电流量、次数栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③高频治疗时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并检查体表、体内有无金属异常栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④针刺治疗前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站检查针的数量和质量璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站取针时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站检查针数和有无断针栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬9、供应室

朊砼觱譵泬①准备器械包时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对品名、数量、质量、清洁度栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②发器械包时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对名称、灭菌日期栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③收器械包时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对品名、数量、质量、清洁处理情况栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

朊砼觱譵泬①检查时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对科别、床号、姓名、性别、检验目的栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②诊断时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站查对姓名、编号、临床诊断、检查结果栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③发报告时查对科别、病房栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬其他科室亦应根据上述要求璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站制定本科室工作的查对制度栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬九、交接班制度

朊砼觱譵泬1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨会璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站报告病房工作重点和注意事项栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛交接班时必须衣帽整齐璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站注意力集中璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站交接班人员在未完成交班前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得离开病房栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、病区值班需有一、二线值班人员栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛一线值班人员为取得医师资格的住院医师璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站可担任值班医生工作栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、病区均实行24小时值班制栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛值班医师应按时接班璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站听取交班医师关于值班情况的介绍璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站接受交班医师交办的医疗工作栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、对于急、危、重病患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须做好床前交接班栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站向接班医师交待清楚璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站双方进行责任交接班签字璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并注明日期和时间栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站二线值班医师应及时指导处理栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛二线班医师

朊砼觱譵泬不能解决的困难璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应及时报告科主任处理栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主管医师必须积极配合栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛遇有需要行政领导解决的问题时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应及时报告医院医务部或总值班栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、值班医师不能“一岗双责”璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如既值班又坐门诊、做手术等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站一线值班医师夜间必须在值班室留宿璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得擅自离开工作岗位璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站但在病区有急诊处理事项时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应由值班医生及时进行处理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站同时请二线班支持栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、每日晨会璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬8、医护应有书面交班本璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站值班期间病情变化及处理情况必须有记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛护士交接班本上还应详细记载病人流动情况栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬9、护士交班时应共同巡视病人璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站进行床头交接栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十、临床用血管理制度

朊砼觱譵泬1、输血管理

朊砼觱譵泬①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法规栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③每周一、三、五上午10点前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站输血科根据各临床科室预约血情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站向血站申报供血计划栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、输血申请

朊砼觱譵泬①申请输血的病人首先应做输血前十项（abo 血型、rh(d)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、alt 、hbsag 、anit-hcv 、anit-hiv 、梅毒检查栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②决定输血治疗前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛征得患者和家属的同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并在《输血治疗同意书》上签字璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站《输血治疗同意书》入病历存档栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛本人不能签字又无家

朊砼觱譵泬属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站根据病情合理申请所需的血液成分及用量璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主治医生及以上人员审核后在审批者处签字栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站需经输血科医师会诊璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站但事后要补办手续栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑤临床确需输注全血的由主治医生申请课椼嬩渻,菢汙賽 医务部审批同意栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛所有可能输血的手术病人都必须作术前备血栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经治医生负责采血过程中的医疗监护栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站到血站无偿献血栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛由血站进行血液的初、复检璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并负责调配合格血液栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑧对于rh(d)阴性和其他稀有血型者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应采用自身输血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站同型输血或配合型输血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站稀有血型血液价格等有关规定璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经治医生应向患者或家属解释清楚璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并记入病历栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑨申请输注ab 型血、rh(d)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站申请后必须使用璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不能以任何原因将血液制品退回输血科栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、受血者血样采集与送检

朊砼觱譵泬①住院病人有可能输血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由医生填写输血申请单璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并及时将输血前检查结果贴入病历存档栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含edta 专用试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站试管标签不得有涂改）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站采集血样2-

朊砼觱譵泬3ml 栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站双方逐项核对栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、血型检查与交叉配血

朊砼觱譵泬①血型检查包括abo 血型和rh(d)血型璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站两人操作核对璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正反定型血型相符璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站才能发出报告栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②受血者交叉配血试验的血样标本璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须是输血前3天之内的血样栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③输血科要认真核对输血申请单璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站受血者和供血者血样复查受血者和供血者的abo 、rh 血型（正、反定型）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并常规检查rh （d ）血型璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确无误时再进行交叉配血栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应进行交叉配血试验栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑤输血科严格按照实验操作规程璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站认真做好交叉配血试验璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并填写输血报告单栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、血液入库、核对、贮存

朊砼觱譵泬①血液入库前严格按照卫生部有关规定璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站逐项核对验收璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站符合要求才能入库栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛 ②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③贮血冰箱内严禁存放其它物品璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站每周消毒一次璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站每月进行空气培养一次璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站每天记录冰箱温度3次栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、发 血

朊砼觱譵泬①配血合格后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由医护人员到输血科取血栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站准确无误时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站双方共同签字后方可发出栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③血液发出后不得退回栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、输 血

朊砼觱譵泬①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站检查血袋有无破损渗漏璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站血液颜色是否正常璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站准确无误方可输血栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确认与配血报告单相符璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站再次核对血液后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站用符合标准的输血器进行输血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并在输血报告单上签字栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③取回的血液尽快输用璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得擅自贮血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站更不能存入普通冰箱栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛输用前将血袋内的成分轻轻混匀璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站避免剧烈震荡栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛血液内不得加入其他药物栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛如需稀释只能用静脉注射用生理盐水栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站连续输用多袋血液时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站再接下一袋血继续输注栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑤输血过程中应先慢后快璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站再根据年龄和病情调整输血速度栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛并严格观察输血有无不良反应栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛如出现异常情况应及时处理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站停止输血璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站立即通知值班医生和输血科值班人员璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站及时检查治疗和抢救璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并找原因做好记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬⑥输血完毕璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反馈卡璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并返还输血科保存璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站输血科每月统计上报医务科栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中存档并将血袋送回输血科璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站至少保存一天栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十一、死亡病例讨论制度

朊砼觱譵泬1、讨论时限

朊砼觱譵泬①一般情况下璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站患者死亡1周内进行；

朊砼觱譵泬②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站形成初步意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站同时动员家属做尸检璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站然后保留于病历中栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、参加人员

朊砼觱譵泬①一般死亡病例璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科主任或副主任医师及以上主持璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站全体医师参加；

朊砼觱譵泬②疑难病例或有纠纷病例璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科主任主持璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科室所有医师和有关的医技、护理人员参加璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、讨论内容

朊砼觱譵泬死亡病例讨论必须明确以下问题璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、讨论程序

朊砼觱譵泬①经治医师汇报病例璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对死亡原因进行分析栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛 ③其它医师发表对死亡病例的分析意见栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④主持人对讨论意见进行总结栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站详细内容经整理后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站出科归档栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十二、病历书写基本规范与管理制度

朊砼觱譵泬病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛为临床、教

朊砼觱譵泬学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛病历书写的基本要求如下：

朊砼觱譵泬1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛计算机打印的病历应当符合病历保存的要求栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛尚无正式译名的外文可用外文原名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛药名使用中文书写璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确无译名时方可使用拉丁文或英文书写栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字

朊砼觱譵泬总表》之规定书写璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得自行杜撰栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛数字一律使用阿拉伯数字书写栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、各项记录必须有完整日期栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛统一使用公历璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站按“年、月、日”顺序填写璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时注明时刻栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛时刻的书写采用24小时制栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站重点突出璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站逻辑性强璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站文字工整璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站字迹清晰璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站标点正确栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛书写过程出现错字时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应用双线划在错字上璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站保留原记录清楚、可辨璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并注明修改时间璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站修改人签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛不得采用刮、粘、涂等方

朊砼觱譵泬法掩盖或去除原来的字迹栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、病案首页和各种表格记录的栏目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须逐项认真填写璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得遗漏栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛无内容者划“/”栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、病历应按规定内容书写璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并由医务人员签全名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬①实习、试用期医务人员书写的病历璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经分管主任（副主任）医师认定后书写病历栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛修改时应注明修改日期璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站修改人员姓名璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并保持原记录清楚可辨栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬8、各种症状和体征要用医学术语记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛对病员提及的既往疾病名称应加引号栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛疾病诊断通用的疾病名称璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛不得写化学分子式（如nacl ）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得写不恰当的简称（如

朊砼觱譵泬支扩、高心等）栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬10、诊断名称应确切璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要符合疾病命名规定的标准栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛疾病名称要分清主次璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站按顺序排列栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛主要疾病应列于最前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站其他诊断列于主要疾病之后栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛诊断应写疾病全称璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②若初步诊断与入院诊断一致璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛若不一致璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主治医师应在初步诊断后写出入院诊断璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并签上姓名与日期栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③若入院诊断与出院诊断不符者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应有充分依据并做出出院诊断璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并写明年、月、日栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬11、凡药物过敏者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛无药物过敏者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应在栏内写“未发现”栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站其他检查报告应分门别类另纸粘贴栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站以求统一栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并包括本专科专病的全部内容栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛科研所需的入院记录不得列为住院病历栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并加以注明栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬15、住院体检患者的记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站按入院记录的内容与要求书写栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站以示负责栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬17、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应当由患者本人签署知情同意书栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛患者不具备完全民事行为能力时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应当由其授权的人员签字；为抢救患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并作为晋级考核的必备项目栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十三、分级护理制度

朊砼觱譵泬1、特级护理：

朊砼觱譵泬（1）医嘱开特级护理课椼嬩渻,菢汙賽 应具备以下情况之一：

朊砼觱譵泬①病情危重璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

朊砼觱譵泬②重症监护患者；

朊砼觱譵泬③各种复杂或者大手术后的患者；

朊砼觱譵泬④严重创伤或大面积烧伤的患者；

朊砼觱譵泬⑤使用呼吸机辅助呼吸璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并需要严密监护病情的患者；

朊砼觱譵泬⑥实施连续性肾脏替代治疗（crrt ）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站需要严密监护生命体征的患者栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：

朊砼觱譵泬①严密观察患者病情变化璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站监测生命体征；

朊砼觱譵泬②根据医嘱璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确实施治疗、给药措施；

朊砼觱譵泬③根据医嘱璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站准确测量出入量；

朊砼觱譵泬④根据患者病情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确实施基础护理和专科护理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站实施安全措施；

朊砼觱譵泬⑤保持患者的舒适和功能体位；

朊砼觱譵泬⑥实施床旁交接班栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、一级护理

朊砼觱譵泬（1）医嘱开一级护理课椼嬩渻,菢汙賽 应具备以下情况之一：

朊砼觱譵泬①病情趋向稳定的重症患者；

朊砼觱譵泬②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

朊砼觱譵泬③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

朊砼觱譵泬④生活部分自理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站病情随时可能发生变化的患者栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（2）一级护理患者的护理包括以下要点：

朊砼觱譵泬①每小时巡视患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站观察患者病情变化；

朊砼觱譵泬②根据患者病情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站测量生命体征；

朊砼觱譵泬③根据医嘱璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确实施治疗、给药措施；

朊砼觱譵泬④根据患者病情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确实施基础护理和专科护理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站实施安全措施；

朊砼觱譵泬⑤提供护理相关的健康指导栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、二级护理：

朊砼觱譵泬（1）医嘱开二级护理课椼嬩渻,菢汙賽 应具备以下情况之一:

朊砼觱譵泬①病情稳定璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站仍需卧床的患者；

朊砼觱譵泬②生活部分自理的患者栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（2）二级护理患者的护理包括以下要点：

朊砼觱譵泬①每2小时巡视患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站观察患者病情变化；

朊砼觱譵泬②根据患者病情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站测量生命体征；

朊砼觱譵泬③根据医嘱璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确实施治疗、给药措施；

朊砼觱譵泬④根据患者病情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确实施护理措施和安全措施；

朊砼觱譵泬⑤提供护理相关的健康指导栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、三级护理：

朊砼觱譵泬（1）医嘱开三级护理课椼嬩渻,菢汙賽 应具备以下情况之一：

朊砼觱譵泬①生活完全自理且病情稳定的患者；

朊砼觱譵泬②生活完全自理且处于康复期的患者栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（2）三级护理患者的护理包括以下要点：

朊砼觱譵泬①每3小时巡视患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站观察患者病情变化；

朊砼觱譵泬②根据患者病情璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站测量生命体征；

朊砼觱譵泬③根据医嘱璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站正确实施治疗、给药措施；

朊砼觱譵泬④提供护理相关的健康指导栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十四、医疗技术准入制度

朊砼觱譵泬1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站均应严格遵守本准入制度栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、医疗技术实行分类分级管理栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛分三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛第二类医疗技术是指安全性、有效性确切璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站涉及一定伦理问题或者风险较高栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛省

朊砼觱譵泬卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛第三类医疗技术是指具有下列情形之一璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：①涉及重大伦理问题；②高风险；③安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；④需要使用稀缺资源；⑤卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、第二类医疗技术目录：1）、介入治疗技术①心血管疾病介入诊断治疗技术：冠心病介入治疗、经导管射频消融术、先天性心脏病介入治疗栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛②大血管疾病介入诊断治疗技术：夹层动脉瘤（真性、假性动脉瘤）介入治疗、布加氏综合征介入治疗栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛③脑血管疾病介入治疗技术：脑动脉支架植入术、脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种材料、颅内出血介入治疗栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛④外周介入诊断治疗技术：外周血管支架置入术（含血管狭窄、动静脉瘘介入治疗）栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛2）、骨、关节治疗技术：人工关节置换术、人工椎间盘髓核置换术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛3）、产前诊断技术：绒毛、脐血、羊水穿刺、细胞学诊断；胎儿镜宫内治疗技术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛4）、肿瘤放射治疗技术：术中放疗技术（包括术中置管术后放疗技术）、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、cyberknife 治疗）栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛5）、冠状动脉旁路移植术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛6）、血液透析栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛7）、角膜移植栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛8）、临床基因扩增检验技术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛9）、本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、第三类医疗技术目录：1）克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛2）同种器官移植技术、变性手术等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛3）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站放射性粒子植入治疗技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站肿瘤热疗治疗技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站肿瘤冷冻治疗技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站组织、细胞移植技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站人工心脏植入技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站人工智能辅助诊断治疗技术等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛4）基因芯片诊断和治疗技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站断骨增高手术治疗技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站异种器官移植技术等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并提供权威性的评价栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站以及其他与技术准入有关的咨询工作栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站首先须由所在科室进行可行性研究璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站本着实事求是的科学态度指导临床实践璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站同时要具备相应的技术条件、人员和设施璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经科室集中讨论和科主任同意后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬①科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向学术委员会申请栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛新项目在本院《医疗机构执业许可证》范围内的璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由学术委员会组织审核和集体评估栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如果属于第二类医疗技术的项目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应由医务科会同相关科室组织材料向省卫生厅提出审核申请；如果属于第三类医疗技术的项目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站还应由医务科会同相关科室组织材料向卫生部提出审核申请栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛属于第三类的医疗技术首次应用于临床前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②提出医疗技术临床应用审核申请时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科室应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站内容包括：1）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3）该项医疗技术的基本概况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4）开展该项医疗技术具备的条件璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5）本机构医学伦理审查报告；6）其他需要说明的问题璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如：a. 与本技术相关的《知情同意书》模版璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站b. 与本技术相关的管理制度和质量保障措施等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③获准开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2 年内璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站科室每年向批准该项医疗技术临床应用的部门（省卫生厅或者卫生部）报告临床应用情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛必要时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬8、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬9、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站按国家有关规定执行栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十五、医患沟通制度

朊砼觱譵泬为保护患者的合法权益璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站维护良好的医疗秩序璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站防范医疗纠纷璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确保医疗质量与安全璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原则璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站尊重对方璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站耐心倾听对方的倾诉栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（一）医患沟通的时间

朊砼觱譵泬1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并征求患者的意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站争取患者对各种医疗处置的理解栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛必要时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应将沟通内容记录在门诊病志上栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、出院时沟通：患者出院时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛尤其对体内置入器材璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医疗后果自负”的签字栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（二）医患沟通的内容

朊砼觱譵泬1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站可提供2种以上治疗方案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并听取患者或家属的意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站回答问题璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站增强患者和家属对疾病治疗的信心栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对患者机体状态进行综合评估璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站推断疾病转归及预后栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（三）沟通方式及地点

朊砼觱譵泬患者住院期间璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并将沟通情况记录在首次病程录上栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛护士在患者入院2小时内璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站向患者介绍医院及科室概况

朊砼觱譵泬和住院须知璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并记在护理记录上栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由不同级别的医护人员沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛如已经发生或发生纠纷的苗头璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站要重点沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬对于普通疾病患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；

朊砼觱譵泬对于疑难、危重患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；

朊砼觱譵泬对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应由科主任提出璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站院内会诊璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科主任共同与患者沟通璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站征得患者或家属的同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站在沟通记录中请患者或家属签字确认栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛在必要时可将患者病情报医务部璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站签定医疗协议书栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站集中进行沟通璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站回答患者及家属的提问栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、出院访视沟通：对已出院的患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站延伸关怀服务栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（四）医患沟通的方法

朊砼觱譵泬1、沟通方法：

朊砼觱譵泬预防为主的沟通：在医疗活动过程中璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如发现可能出现问题苗头的病人璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应立即将其作为重点沟通对象栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站使下一班医护人员做到心中有数栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应采用书面形式进行沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站在沟通前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站增加患者或家属感官认识栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、投诉沟通技巧：

朊砼觱譵泬一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对患者的病情尽可能作出准确解释栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站学会自我控制栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬（五）沟通记录格式及要求

朊砼觱譵泬每次沟通都应在病历中有详细的记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站沟通记录在查房记录或病程记录后栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛内容有时间、地点璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站参加的医护人员及患者或家属姓名璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站以及实际内容、结果璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站最后由参加沟通的医护人员签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十六、转院转科制度

朊砼觱譵泬1、限于本院技术设备条件璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站对不能诊治的患者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由科内讨论或科主任提出璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经医务科报请业务副院长或院长批准璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站提前与转入医院联系璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站征得同意后方可转院栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、住院病人和门诊医保病人需转外省治疗时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应由科主任提出意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经业 务副院长或院长同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、病人转院、转科璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站无论什么病例璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如估计途中可能加重病情或死亡者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应留院处理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有情况后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛较重病人转院时应派医护人员护送栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛病员转院时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手续栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛出院时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应写治疗小结栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛同时与对方医护人员进行交接璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站建立转科转院交接登记本栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、急诊科、icu 转科危重病人璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站接收科室护士与送病人科室的护士就病人情况如生命体征、药物等当面进行交接并在转科转院交接登记本上签字璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站值班医师送病人之前电话通知接收病人科室的值班医生并同时当面交接好病人并在转科转院交接登记本上签字栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、病人转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站转科前经治医师开转科医嘱璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并写好转科记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站护士进行相应核算后璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站按联系时间转科栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛转出科室应派人陪送到转入科室璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站向值班人员交待有关情况栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛转入科室写转入记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并及时进行检查治疗栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、精神、心理卫生科转综合科病人璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必须报医务部批准璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由医务部根据具体情况确定转入科室栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十七、特诊特治告知制度

朊砼觱譵泬1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科室主治医师及以上医师的同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时应经过科室讨论决定或科室主任确定栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站以得到他们的理解璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并给予积极的配合栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、特诊特治必须征得患者同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时取得其家属或关系人同意并签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应当取得家属或者关系人同意并签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站又无家属或者

朊砼觱譵泬关系人在场璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站或者遇到其他特殊情况时璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经治医师应当提出医疗处置方案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站同时报告主管院长栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站经反复说明后仍不同意者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站除上报医务部外璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时上报主管院长批准栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、因特殊情况璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站按自动出院处理的病人璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并由其在出院小结上签名备案璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站必要时由医务部审批栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬8、手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬9、对违反上述各项规定者璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站当事人及其科室应承担调解主要责任璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站如涉及法律问题或造成经济损失璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站将按相关规定另行处罚栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬10、单次费用达1000元及以上的诊断与治疗项目时需要征得患者同意璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并取得患者本人或相关法定监护人或代理人同意并签署知情同意书方可进行栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬11、严格执行分科收治规范璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确保病人安全栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬十八、手术安全核查制度

朊砼觱譵泬1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬2、本制度适用于各级各类手术璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站其他有创操作可参照执行栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬4、手术安全核查于麻醉实施前由麻醉医师主持并负责璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站手术实施前由手术医师主持并负责璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站患者离开手术室前由巡回护士主持并负责璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站三方共同执行签名并由巡回护士逐项填写《手术安全核查表》栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬5、实施手术安全核查的内容及流程栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站并确认风险预警等内容栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站术中用药、输血的核查璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站清点手术用物璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确认手术标本璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站确认患者去向等内容栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站每一步核查无误后方可进行下一步操作璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站不得提前填写表格栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站由手术室护士与麻醉医师共同核查栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛

朊砼觱譵泬10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理璡惩俲贶，襖柖仯琐钑役甌站提出持续改进的措施并加以落实栈回晏簗瓰旅耜覵。辛壷唍便蹓炶片螕莛