栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：君问心梗未有梗，应激激素涨秋池

讲者： 石芳娥 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：宋小静、迟骋、朱继红教授等

上线时间：8月19日（周五）

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知识点学习

1、病例特点

患者女，58 岁，主诉：乏力 3 天，嗜睡 1 小时来诊。

现病史：3天前无诱因出现乏力、困倦，未重视。今日上午（约 11:00）至我院就诊，测体温 37.4℃，无咽痛、咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，ECG 示 I、aVL、V5-V6导联ST段抬高。1小时前（约 12:00）出现嗜睡，呼之可应， 唤醒后能够正确回答，无言语、肢体活动障碍，无意识丧失，复查 ECG 示 V2-V6、I、aVL 导联 ST 段弓背向上抬高，高敏肌钙蛋白 I 14967.2pg/ml，头颅 CT 未见脑出血，考虑急性心肌梗死。发热检疫后转入急诊，平车推入抢救室，患者烦躁、胸闷症状明显，血压 90/60mmHg 左右。自起病以来，患者精神差，未进食，小便如常，体重变化不详。

既往、个人及家族史：否认冠心病、脑血管病、高血压、糖尿病病史；否认吸烟饮酒史；餐厅帮厨人员，居住地为平房。

入院查体：体温：37.8℃，脉搏：136 次/分，呼吸：19 次/分，血压：105/78mmHg。 烦躁，精神差。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：头颅 CT:双侧基底节区及半卵圆中心散在腔隙灶。右侧桥小脑角片状稍高密度，脑膜瘤？胸部CT:双肺平扫未见明确异常。

血常规：WBC:25.03*10^9/l NE :23.08*10^9/l , HGB:191g/l , PLT:268*10^9/l, CRP:15.4mg/l, PCT:3.42ng/ml 

心肌损伤标记物：
hSTNI:14967.2pg/ml, MYO:380.5ng/ml, CK-MB52.8ng/ml, BNP260pg/ml 
D-dimer:523ng/ml

生化：ALT:111U/L, AST:181U/L, LDH:672U/L, CK:706U/L, Scr :140umol/l, Glu:25.53mmol/l,K:2.81mmol/L,Na:150.4mmol/l,TCO2:21.4mmol/l, eGFR35.7 

尿常规：Glu：++++, Ket：++ 

动脉血气：PH7.44, PaCO2:37.8mmHg, PO2:207mmHg, lac2.1mmol/L

冠脉造影未见异常。 

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），在 AMI 患者冠脉造影中，约有 90% 的患者是在冠脉粥样硬化的基础上，不稳定斑块破裂诱发血栓堵塞血管。但还有 10%~15%发生于冠脉造影无明显异常，即冠状动脉非阻塞性心肌梗死 （MINOCA）。 

7.31 病情变化：00:27 突发意识丧失，双眼向上凝视，心电监护示室速、室颤，5 次按压后患者意识恢复，予利多卡因静推，心电监护示窦速，胺碘酮持续泵入。01:10 再次意识丧失，心电监护示室颤，立即予胸外按压，非同步电除颤，除颤后继续予胸外按压，约10次按压后患者意识恢复。

7.31 床旁超声：

胸部 CT 平扫：扫及肾上腺，可见左肾上腺巨大占位，范围约 8.6×7.3cm， 密度不均匀。

7.31联合会诊：胸部 CT 可见左肾上腺巨大占位，不除外嗜铬细胞瘤释放大量儿茶酚胺，导致应激性心肌病发生。

7.31 下午： ECMO+IABP

病例特点： 

患者中老年女性，急性病程。 

主要表现为乏力嗜睡伴发热。 

入院时存在高糖酮症，低血钾、高血钠。 

心电图示 V2-V6、 I、aVL 导联 ST 段弓背向上抬高，hsTNI 明显升高，BNP 进行性升高趋势，冠脉造影未见严重狭窄，UCG 室间隔、心尖运动减低， 左心扩大，EF36%， 

CT 示左侧肾上腺区域巨大占位。

2、诊断思路

应激性心肌病，又称 Takotsubo 综合征、心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征等。它以左室短暂性局部收缩障碍为特征，类似于 AMI，但没有阻塞性冠心病或急性斑块破裂的血管造影证据。目前主要分为：①心尖气球样扩张 ② 心室中间型 ③心室基底部型 ④局灶型

3、易感因素

雌激素水平下降

精神、神经因素 

焦虑抑郁及神经系统疾病 

应激状态（情绪、躯体）、嗜铬细胞瘤 

夏季为发病高峰 

遗传倾向

4、心电图表现

通常表现为 ST 段抬高、T 波倒置 

ST 段抬高 49-90%，T 波倒置 44-83%，左束支传导阻滞 5% 

与 ACS 一样，典型表现为初始 ST 段抬高的消退 

几天内出现 T 波倒置和 QT 间期延长，数天到几周内 T 波倒置和 QT 间期延长逐渐消退  

应激性心肌病多累及胸前导联 V2-V5，肢导 II 和 avR；前壁 STMEI 累及胸 前 V1-V4 和肢导 I 和 avL

进行性T波倒置和QT间期延长 

T 波倒置与 ST 段抬高的导联分布相一致，可能是心肌顿抑的心电图表现 

T 波倒置比 ACS 更突出，分布更广泛 

QT 间期延长是易诱发尖端扭转室速和室颤，多发生在入院的 2-4d

5、心肌坏死标志物

肌钙蛋白升高，但峰值比 ACS 低 

肌酸激酶，一般只轻微升高

6、影像学检查

冠脉造影和左心室造影 

与 ACS 的最终鉴别需要冠状动脉造影 

灌注-收缩不匹配 

经典的心尖球形扩张，约 1/3

超声心动图 

典型：左心室心尖部及中段呈气球样膨出，基底段运动增强 

左室壁运动异常超出了单支冠状动脉供血区域 

左室收缩功能在 4-8 周完全恢复

心脏核磁 

左室心尖部收缩减弱 

心尖部瘤样扩张

心肌核素 

心肌顿抑—心尖 F18-FDG 摄取明显下降。

7、主任点评

本例患者来诊及后续住院心电图变化的多形性超出了单支冠脉支配血管区域，结合最早期典型的超声心动图表现，以及后续复查超声心动图室壁运动有逐渐恢复，其应激性心肌病诊断基本成立，儿茶酚胺水平如此之高，要考虑嗜铬细胞瘤的可能。近期我科 MINOCA 的病例已有两例，要引起急诊科大夫的重视。