作者：

重庆市南川区人民医院 张忍

点评：

四川省成都市第二人民医院 郑庆昆

患者基本资料（男性，65岁）

主诉：心悸、胸闷一小时伴晕厥一次

现病史：入院1小时前，患者爬楼后出现心悸、胸闷不适。经休息不缓解。心悸发作无突发突止特点、伴晕厥一次、5分钟后自行恢复，伴大汗淋漓。发病期间呕吐一次，非喷射性呕吐，呕吐胃内容物。遂急诊入我院。

既往史：平素健康状况一般，自诉14年前发现“乙型病毒型肝炎”，9年前确诊“2型糖尿病”，4年前诊断高血病3级、极高危，1年前，我院神经内科诊断“脑梗死”，目前患者遗留右侧肢体无力

个人史：有吸烟史40年，平均40支/日。

上下滑动查看更多

体格检查：

T: 36.5℃

R: 48次/分

P: 22次/分

BP: 102/65mmHg

神志清楚, 头颅五官无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音，心率48次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音，腹部查体无阳性体征，双下肢不肿。

辅助检查（急诊）

心电图：结合病史：

出现心悸、胸闷不适。经休息不缓解。

心电图提示：窦性心律，III，AVF ST段抬高0.2mv

考虑诊断： 急性下壁心肌梗死

急诊床旁心脏超声

1. 三尖瓣及二尖瓣轻度返流
2. 左室收缩及舒张功能降低
3. EF 30%

临床诊断

1. 立即吸氧，建立静脉通道
2. 心电图上传胸痛群，考虑急性下壁心肌梗死，嚼服一包药
3. 开通绿色通道，完善心肌酶、血常规、电解质、凝血分析、肾功三项、D二聚体等
4. 心内科医师到达查看患者，沟通后家属确定行急诊手术治疗
5. 本次病变为右冠状动脉，造影示右冠远端显影明显，血流TIMI2级.近端及中段均可见血栓影。考虑血栓负荷重，决定行冠脉溶栓治疗。
6. 将重组人尿激酶原（普佑克）20mg加入NS20ml ，缓慢注入冠脉，经观察40分钟后见血栓负荷明显减轻，右冠闭塞病变处残余狭窄约60%
7. 手术过程顺利。患者生命体征正常，未诉其他特殊不适，转CCU进一步治疗。

冠状动脉造影

结果显示左冠优势型，左主干未见明显斑块浸润及狭窄：前降支血管开口次全闭塞，血流TIMI1级：回旋支血管近中段弥漫性斑块浸润、狭窄约30％，血流TIMI3级

右冠状动脉近段以远完全闭塞，前向血流TIMI0级。考虑本次病变血管为右冠状动脉，经与家属沟通后决定行右冠PCI术

送入冠脉导丝(BMW)至右冠，通过闭塞病变，到达右冠远端，造影示右冠远段显影明显，血流TIMI2级，近段及中段均可见血栓影，考虑其血栓负荷重，经与家属沟后决定行冠脉内溶栓治疗

冠脉溶栓

以20 ml生理盐水+重组人尿激酶原20g缓慢注入冠脉，经观察40分钟后造影见血栓负荷明显减轻，右冠闭塞病变处残余狭窄约60％，未见撕裂及夹层、血流TIM3级，可见向前降支逆灌显影

复查心电图（术后）

心电图：窦性心律，III、AVF Q波形成。

出院诊断

1. 急性ST段抬高型下壁心肌梗死Killip 1级
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. 高血压病3级 极高危
4. 2型糖尿病

出院医嘱

1. 用药指导：阿司匹林肠溶片 100mg口服QD，硫酸氢氯吡格雷片 75mg口服QD，阿托伐他汀钙片 20mg口服QD，尼可地尔片5mg口服TID，雷贝拉唑钠肠溶片10mg口服QD。
2. 双联抗血小板治疗至少12月，12月后若患者病情稳定可改为单用阿司匹林（或硫酸氢氯吡格雷）抗血小板聚集治疗； 口服他汀类药物注意观察有无肌肉疼痛等。
3. 长期口服抗血小板聚集药物，建议2-4周复查血常规； 如有出血倾向，立即就医； 3-6月定期心内科门诊随访； 半年复查肝肾功、血脂、血糖、心脏彩超、心电图等： 1年后复查冠状动脉造影。
4. 饮食上适当限制钠盐摄入，每日食盐6克左右，清淡易消化，富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。 使用菜油替代猪油，多食鱼类，少吃油煎炸或辛辣食物。 活动量以不引起心 悸、气促、胸闷、胸痛等症状为原则，建议散步、太极拳等有氧运动。 避免过度劳累和运动过量、情绪 激动、精神紧张、感染、饮食不当、用力大便等； 保证患者充足的睡眠。

上下滑动查看更多

普佑克（重组人尿激酶原）为新一代特异性纤溶酶原激活剂

溶栓药的多维度选择

专家介绍

张 忍

重庆市南川区人民医院 心内科

毕业于重庆医科大学

南川区人民医院心血管内科主治医师

从事心血管内科工作多年

具备系统扎实的专科理论基础和丰富的临床经验，擅长冠心病、高血压、心力衰竭病例的诊治

参与区级课题研究2项

郑庆昆

四川省成都市第二人民医院 心内科副主任

主任医师，硕士研究生导师

成都市卫生计生系统学术技术带头人后备人选

成都医学会心血管专科分会委员

四川省胸痛中心联盟专家委员会技术指导

四川省中医药学会脑心同治专业委员会委员

中国医促会心血管疾病预防与治疗分会委员

主要擅长复杂冠状动脉病变的介入治疗及腔内影像学诊断

延伸阅读

STEMI溶栓•经典病例｜疫情下心梗患者救治病例分享

STEMI溶栓•经典病例｜STEMI患者溶栓+心包穿刺+介入治疗一例

STEMI溶栓•经典病例｜山重水复疑无路，柳暗花明又一村——尿激酶原冠脉溶栓助力病变定位一例

STEMI溶栓•经典病例｜静脉溶栓+接力PCI，STEMI患者最大化获益

STEMI溶栓•经典病例｜“疫”路同心，“佑”你安危——急性心肌梗死溶栓、安全转运一例

STEMI溶栓•经典病例｜飓风行动——车载溶栓病例分享

STEMI溶栓•经典病例｜爱心接力，佑护生命

STEMI溶栓•经典病例｜艰难抉择权衡取、一箭双雕险中求-心梗合并脑梗溶栓

STEMI溶栓·大家谈视频集锦｜静脉溶栓篇

STEMI溶栓·大家谈视频集锦｜冠脉溶栓篇

Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信