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治疗有这6点

撰文 | 敬业的儿科医生

冬天天气寒冷，很多儿童在浴室使用燃气洗澡时，由于怕冷紧闭门窗，没有打开排风扇，浴室没能保持有效的通风，常常导致悲剧的发生——一氧化碳中毒！对于一氧化碳中毒的患儿，要求每位儿科医生都要学会及时、规范、有效地抢救，从而减少迟发性脑病的发生率，降低死亡率。下面，就跟随笔者分享的病例，一起来学习下一氧化碳中毒的诊治。

男孩洗澡后“不省人事”15分钟

患儿，男，12岁，因“不省人事15分钟”入院。

现病史：患儿今晚在浴室（浴室相对密闭，未打开排风扇）洗澡后出现不省人事，持续约15分钟后神志逐渐转清，伴头晕、头痛，无呕吐，无抽搐，无发热，为求进一步诊治，遂急送至我院急诊就诊，予收住院治疗。患儿自起病以来，精神一般，大小便无特殊。

查体：精神一般。双侧瞳孔等圆等大，直接约3.0mm，对光反射灵敏。心肺腹查体未见明显异常。

上级医师查房后指示：

目前正值冬季，气候寒冷，很多家庭使用煤气提供热水洗澡，结合患儿在相对密闭的浴室洗澡，且未打开排风扇，之后出现不省人事，伴头晕、头痛，考虑可能是一氧化碳中毒所致，要立即完善碳氧血红蛋白检测，明确诊断。

辅助检查：

1、碳氧血红蛋白（COHb）：31%。

2、血常规+C-反应蛋白：

3、心肝肾功能未见明显异常。

诊治经过：

患儿在相对密闭的浴室洗澡，之后出现不省人事，伴头晕、头痛，结合碳氧血红蛋白明显升高，一氧化碳中毒诊断明确，予吸氧、心电监护、高压氧治疗、甘露醇脱水降颅压、地塞米松减轻炎症反应、神经保护及对症支持治疗后，患儿症状逐渐缓解，精神改善，最后病情好转，并顺利出院，但是由于一氧化碳中毒可引起迟发性脑病，嘱出院后定期门诊随访。

急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning）：俗称煤气中毒，是常见的有害气体及中毒死亡原因之一，可引起缺氧性损伤，导致迟发性脑病的发生。

一、发病机制

一氧化碳（CO）是无色、无臭、无刺激性的有毒气体，与血红蛋白结合的亲和力远高于氧气（O2），通过竞争性结合血红蛋白，形成碳氧血红蛋白（COHb），进而降低血红蛋白的携氧能力和组织氧分压，引起组织缺氧，造成以中枢神经系统损害为主的多器官功能损害，严重时甚至危及生命。

二、接触途径

CO通过呼吸道吸入进入机体引起中毒，日常生活的主要危险因素是：

未正确使用取暖炉具；

未正确安装和使用烟囱；

居室通风不良；

违规安装和使用燃气热水器，且通风严重不足或热水器质量不合格。

三、临床表现

CO中毒可累及神经系统、呼吸系统、心血管系统和泌尿系统等。

1

神经系统：

头昏、头晕、头痛、嗜睡、昏迷等。

2

呼吸系统：

呼吸困难、气道分泌物增多、肺水肿征象等。

3

心血管系统：

心率和（或）心律异常。

4

泌尿系统：

尿少、酱油色尿及肾脏衰竭等。

四、实验室检查

1

血COHb测定：

是诊断CO中毒及评判其严重程度的常用指标，但是影响因素较多，如吸烟、脱离一氧化碳环境的时间等，均可影响COHb数值。目前以动脉血气分析中的COHb异常升高作为诊断CO中毒的最直接证据。

2

血清酶学测定：

血清酶学包括磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）。当患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高对于诊断CO中毒有意义。

3

动脉血气分析：

①低氧血症：未经处理的CO中毒患者血PaO2明显降低；

②酸碱平衡失衡：低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，引起代偿性肺过度通气，导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒；

③长时间低氧血症，使组织内有氧氧化减少，无氧酵解增强，产生大量有机酸，出现代谢性酸中毒。

4

肾功能：

重症CO中毒由于脱水、休克等，肾血流量减少、肾小球滤过率降低可造成肾前性氮质血症；当肾脏缺血时间过久会发生急性肾功能衰竭，导致血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）明显升高。

5

脑电图：

无特异性改变，轻度可见局部θ、δ慢波增多为主，中、重度慢波弥漫性增多、呈广泛中度或重度异常。

6

颅脑CT：

双侧大脑白质弥漫性低密度，灰白质界限不清，双侧苍白球对称性低密度灶，脑室缩小或脑沟脑池变窄。

7

颅脑磁共振：

早期双侧苍白球长T1、T2，双侧大脑半球白质等T1、稍长T2，DWI及FLAIR为稍高信号或高信号。晚期半卵圆中心、侧脑室周围长T1、T2，FLAIR高信号，脑室扩大，脑沟增宽脑萎缩征象。

五、严重程度判断

1

轻度中毒：

剧烈头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐或轻度至中度意识障碍，但无昏迷，血COHb浓度介于10%-30%。

2

中度中毒：

意识障碍表现为浅至中昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症者，血COHb浓度介于30%-50%。

3

重度中毒：

意识障碍程度达深昏迷或去皮质状态，或存在脑水肿、休克、严重心肌损害、肺水肿、呼吸衰竭、上消化道出血、锥体系或锥体外系损害体征，血COHb浓度＞50%。

六、诊断

1、明确中毒病史，分析中毒环境、气体来源和中毒时间;

2、全面问诊与查体，分析临床症状和体征，了解全身状况和重要脏器功能;

3、化验检查COHb呈阳性。

七、治疗

1

高压氧治疗：

是目前临床上加速和促进CO与血红蛋白解离的有效方法。高压氧治疗仅适用于CO中毒早期，对于无明显临床症状和脱离中毒环境24小时的患者则不建议高压氧治疗，而是进行常压氧治疗。

2

常压氧治疗：

适用于现场急救、转运过程、急诊抢救。常压吸氧方式可采用鼻导管、鼻塞、面罩，以高流量为宜。若有常压吸纯氧设备，最好给予吸100%氧治疗。若使用呼吸机辅助呼吸，可调高呼吸机氧浓度，最大限度尽快排出体内过多的一氧化碳。

3

脱水治疗：

早期有明显肺水肿、脑水肿时，可以适当使用脱水药治疗（如晶体液、胶体液、利尿剂等）。

4

糖皮质激素：

可选用地塞米松，起到预防和阻止免疫性炎症反应，和高压氧联合应用，对CO中毒神经精神后遗症的疗效优于单一高压氧治疗。

5

神经保护治疗：

由于CO中毒主要损害的靶器官是中枢神经系统，故神经保护治疗也非常重要。

6

其他治疗：

监测生命体征、保持呼吸道通畅、开通静脉通道、补液、纠正休克等治疗。

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参考文献：

[1].急性一氧化碳中毒诊治专家共识组. 急性一氧化碳中毒诊治专家共识[J]. 中华物理医学与康复杂志,2022,44(6):481-486.

[2]高春锦,葛环,赵立明,等. 一氧化碳中毒临床治疗指南(一)[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志,2012,19(2):127-128.

[3]葛环,高春锦,赵立明,等. 一氧化碳中毒临床治疗指南(二)[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志,2012,19(5):315-317.

[4]高春锦,葛环,赵立明,等. 一氧化碳中毒临床治疗指南(三)[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志,2013,20(1):72.

[5]葛环,高春锦,赵立明,等. 一氧化碳中毒临床治疗指南(四)[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志,2013,20(5):356-358.

责任编辑：向宇

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原标题：《孩子煤气中毒标准治疗！快学习这个病例》

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