经导管主动脉瓣置换术（TAVR）近几年获得了较快的发展，已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗方案。阜外华中心血管病医院刘煜昊教授结合临床经验，分享了TAVR手术中导丝跨瓣及球囊预扩张的操作技巧和要点。

导丝跨瓣操作难点及技巧

01

导丝跨瓣的难点

①瓣口小，开放位置不确定

②瓣膜弹性差

③逆血流，血流呈射流

02

跨瓣前准备

①术前CT评估：初步寻找跨瓣角度

三个角在一个平面；瓣口开放的垂直体位。

②在跨瓣角度行主动脉根部造影评估瓣膜

确定瓣叶活动，识别可能的瓣口位置；如果瓣膜有反流，则可明确瓣口位置。

03

导丝跨瓣操作技巧

• 选好参照（导管、钙化、血流）：

  ★踩电影看清瓣膜开放；

  ★图像放大下跨瓣；

  ★根据瓣叶活动，识别可能的瓣口；

  ★造影协助判断（特别是有反流）；

  ★导丝被血流冲击的地方就是瓣口

• 必要时调整投射角度

★多平面观察（MIP成像选取角度）

★术前CT提供跨瓣角度（二叶瓣）

★三个窦在同一平面下，瓣口开放的垂直体位（三叶瓣）

• 必要时更换导管、导丝

• 必要时使用特殊手段，例如snare协助

• 必要时顺向血流入路

• 必要时换手

04

核心技巧：耐心+细心

• 跨瓣过程的核心是耐心，对于一些困难的患者，可能会花很长时间，但一般到后期速度就很快；

• 导丝在心内的操作务必温柔，需要时刻注意心包积液。

导管跟进和理想形态

当跨瓣成功后，要第一时间连通导管一并送入左心室，避免直头导丝对左心室造成损伤；

将AL导管在左室形成一个Loop，方便导丝进入后在左室达到理想形态。

05

工作导丝选择和塑形

• 不同的瓣膜，工作导丝的选择可能不同；

• 部分导丝需要预塑形，避免对左心室造成损伤。

塑形位置必须超过导丝软部及硬部的交界处；形成自然的一个接触面；塑形的形态应参考左心室大小。

塑形的目的是避免顶导丝的时候对左心室造成损伤。如果导丝形态不满意，可以考虑采用成角的猪尾，进入左心室，对导丝的形态进行调整。

注意事项：术中及时调整张力及位置，避免张力过大导致心肌穿孔；加硬导丝可能会压迫到传导束，带来传导束受累风险。

QUESTION

小结

01

机械选择

最常用的跨瓣导管为AL，主动脉根部较大且横位，建议选择AL2，较小的根部以及更加垂直则选择AL1；跨瓣导丝推荐采用直头导丝，根据习惯选择硬头或泥鳅，但务必轻柔操作。

02

投照角度

术前CT分析选择合适的跨瓣角度；术中可以通过造影，参考钙化、反流束等。

03

加硬导丝塑形

加硬导丝在左心室理想的形态可以最大限度减少并发症。

球囊预扩张操作要点

预扩角度选择的原则：

• 选择预扩导致钙化位移最明显的角度，以便评估钙化区域是否扩开；

• 通常是瓣膜开闭较为明显的角度；

• 合并冠脉闭塞高风险的病例，尤其瓣口下团块状钙化病例，结合左冠切线位或者右冠切线位角度综合评估球囊预扩对冠脉灌注的影响。

球囊预扩的操作要点：

• 使用塑形后的加硬导丝作为支撑导丝；

• 经加硬导丝送入扩张球囊（非顺应性球囊）进行球囊扩张；

• 球囊marker的中点在瓣环平面水平；

• 进行球囊扩张时，应行快速右室起搏（180~200 bpm），以减少播出量及心排量，减少球囊受到冲击力，避免球囊的滑动，使球囊扩张更易于进行；

• 起搏时间应小于15 s，起搏数秒后，当动脉平均压下降到一定值并稳定后，开始快速充分的扩张球囊，主动脉根部造影，快速抽瘪球囊，然后停止起搏。

球囊预扩张在TAVR术中优势与劣势并存：

优势
劣势
标准的TAVR手术流程 快速起搏导致血流动力学紊乱 实时尺寸选择依据 瓣环破裂 瓣叶应力分布参考 急性主动脉反流 瓣叶钙化碎片化增加 传导阻滞 增强瓣叶活动性 循环系统栓塞 更易导入TAVR输送系统 冠脉封闭 确保器械的有效扩张 辐射暴露
手术时间增加以及造影摄入量增大

排版：医心编辑部

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