呼吸衰竭（机制分类、诊治、读懂血气分析、如何氧疗）

指南总结：

呼吸机相关指南个人总结（一）

呼吸机相关指南个人总结（二）

急性呼吸窘迫综合症的机械通气及肺复张

成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识、急诊成人经鼻高流量氧疗临床应用专家共识——（个人总结）

呼吸危重症患者机械通气模式及参数选择（转载）

1-学不会呼吸机的原因+如何用模肺+如何观察波形+常见异常呼吸波形

2-控制通气与自主通气+五种基本机械通气模式

3-呼吸频率+吸呼比

4-呼吸力学 内源性PEEP

5-呼吸机的次要设置参数

6-呼吸机报警的设置+胸外心脏按压时的呼吸机设置

7-简易呼吸器的问题+智能通气模式

8-无创通气的特点+无创呼吸机的特点

9-常用无创呼吸机通气模式介绍+智能无创通气模式—AVAPS

10-无创呼吸机的次要参数+无创呼吸机的报警设置与错误触发

11-家用无创呼吸机的特点

迈瑞系列：

1-机械通气前的准备

2-高流量吸氧和无创通气

3A-如何理解通气模式（一）

3B-如何理解通气模式（二）

4-如何设置和调节呼吸机

5-人机不同步的识别与处理

6-呼吸机常见报警与处理

7-如何规范化撤机

                                        第一节 学不会呼吸机的原因

究其原因只有两点

1、不用模肺：不用模肺就无法对呼吸机每个参数有正确、直观的认识。由于专利等商业原因，不同的呼吸机的参数存在同名不同意、同意不同名的现象，任何一本参考书都很难全面的将各种呼吸机参数逐一讲解，因此使用模肺是非常必要的。并且模肺是快速排除呼吸机故障的必备工具；

2、不看呼吸波形：几乎所有的呼吸机相关的不良事件总能从呼吸波形上体现出来，而且会在呼吸机、监护仪开始报警之前就能体现出来。不看呼吸波形就无法及时发现机械通气的问题所在。呼吸波形是贯穿整个机械通气的永恒主题，但现有的参考书对于呼吸波形并没有刻意的去强调。

第二节 如何使用模肺

    选择一个夹板模肺。如果带有模拟气道狭窄的阻力阀学习效果会更好。不带夹板的模肺无法模拟患者自主呼吸，因此是不可取的。

    将模肺连接在呼吸机上，如果不动模肺，这就是模拟没有自主呼吸的患者。通过这种方式来学习呼吸机的控制通气模式。如果手拉模肺，就是模拟的有自主呼吸的患者。以此来学习呼吸机的自主通气模式以及触发的相关知识。

下图是在夹板模肺上放上重物，模拟肺顺应性变差的病理生理状况。

下图是通过调节阻力阀或者压扁管道模拟气道狭窄的病理生理改变。

   

    模肺对于判断呼吸机是否故障作用很大。当怀疑呼吸机故障时，先使用模肺模拟没有自主呼吸的患者，观察呼吸机动力（提供的气道压）是否足够，潮气量监测是否准确，有没有漏气，有没有误触发；然后再用手拉模肺模拟自主呼吸，观察呼吸机的吸气触发和呼气触发是否正常。整个过程时间不超过半分钟。

第三节 如何观察呼吸波形

先从最简单、最重要的两个呼吸波形开始学习。分别是压力时间曲线、容量时间曲线。如下图所示。

这个图片代表随着时间的变化，呼吸机使得气道压力产生周期性的变化，肺的容积也随之产生周期性的变化。

    压力升高代表呼吸机送气，患者开始吸气；压力降低代表呼吸机停止送气，患者开始呼气。频率不快不慢最好，15-20次/分，呼气时间要比吸气时间长。压力一般不超过30cmH2O。潮气量不能太低，否则会因为通气不足造成呼吸衰竭，潮气量一般不低于6ml/kg。整个波形要规律、整齐。一定要牢记这个波形，凡是与此不同的呼吸波形，往往提示存在呼吸机异常或患者病情变化，需要及时查找原因调整参数。

发现波形不规律，及时通知上级医生调整。万万不能等到呼吸机、监护仪开始报警才想到叫人。

再进一步，学习流速时间曲线。正常人呼吸-没有使用呼吸机的人-吸气时流速先较快，随后逐渐降低至0-这叫递减波，然后开始呼气，呼气流速也是从快到慢。呼气和吸气时气体的流动方向相反，因此就有了正负之分。如下图所示：

如上图所示，绝大多数呼吸机的通气方式是按照递减波进行，这更符合生理状态，舒适性相对较好。

但呼吸机还可以按照恒定的流速送气——这叫方波，如下图所示。

虽然这样的送气方式不符合生理，但加上吸气暂停，可用于测量患者肺部的呼吸力学指标。上面的呼吸波形反应的是10秒钟左右的患者呼吸参数变化。对呼吸波形熟悉以后，可以学习观察趋势图。趋势图反映的是患者在半小时-72小时之内的呼吸参数变化。它可以用来评估当你不在病房的那段时间，患者病情的变化。比如夜间护士有没有及时吸痰，本次病情突然加重之前呼吸参数是否就出现了某些先兆。

A区间提示夜间患者潮气量降低，这可能是患者诉夜间不适的原因，可能是夜间吸痰不及时气道阻力增加，导致的潮气量降低。如箭头所示，高尖的波形提示短时间内吸入潮气量突然大幅度波动，这可能与短暂大量漏气有关，考虑为吸痰时断开呼吸机所致。

   再接下来就是呼吸环，常用的是压力容量环、流速容量环，这是机械通气学习的难点。呼吸环的主要作用在于计算呼吸机做功，还有在ARDS时某些呼吸生理学指标的测定（如肺顺应性的高位拐点和低位拐点测定），实际运用有限。对于学有余力的读者可以去学习呼吸环，刚开始学习呼吸机时不要过多深究呼吸环，因为还有更重要的基本呼吸波形和趋势图需要学习。

   最后强调一点，呼吸波形观察的是动态的呼吸参数变化。在记录呼吸机相关的病历或者护理记录时，最重要的不是记录设定何种模式、参数，因为这些设定参数是静态，不会变化。更需要记录的应该是呼吸机实测参数。如下图所示。

无论设置参数如何改变，实测参数才是能够直接反应病情变化的动态参数。为机械通气异常情况“诊断”提供更多信息。

                                 第四节常见异常呼吸波形

首先再次熟悉一下最为“喜闻乐见”的正常呼吸波形，注意适当的呼吸频率、潮气量、气道压、吸呼比。

下图是呼吸管路漏气的波形，其特点是观察容量时间曲线的呼气支，连续多个呼吸周期曲线总是不能回到基线水平，呼出潮气量低于吸入潮气量。这代表漏气，如果仅有一个呼吸周期曲线不能回到基线，不能说明一定有漏气。

下图的波形代表管道脱落，看不到呼出潮气量的曲线，提示呼出潮气量为0。漏气量过多，即便管道没有脱落，也会有这样的波形表现。

    下图是容量控制通气模式下气道压力过高的波形。容量控制通气是以设定潮气量为目标进行通气。这个波形中虽然潮气量是正常的，但是气道压力明显升高至35cmH2O，有可能造成气压伤。

    下图是压力控制通气模式下潮气量过低的波形。压力控制通气是以设定压力为目标进行通气。这个波形中虽然气道压力不高，但潮气量是明显降低至160ml，有可能因为通气不足造成呼吸衰竭。

 下图是气道梗阻时的波形。当看到这种压力波形高尖、潮气量极低的情况时，需要立即检查呼吸管路有无存在阻塞的情况。

    当患者自主呼吸较强，呼吸机选择的是容量控制通气时，可能出现“流速饥渴”。表现为设定潮气量低于患者实际潮气量。在压力时间曲线上会出现吸气时气道压力不升高，甚至负压的表现。

    下图是气道陷闭的波形，相对于正常人和模肺，其最典型的特点是呼气时流速时间曲线短时间内迅速由峰值降至接近于基线水平，提示有小气道狭窄，常见于严重的COPD和哮喘患者。其后果是患者呼气不全，肺内残气量增加，产生内源性PEEP。

 这个系列对于初学呼吸机的人，讲解还是挺好的，可以自己模拟肺多用用，理解这些参数和波形。