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黏膜下平滑肌瘤 (LMs)占所有子宫肌瘤的 5.5-10%，其在 50 岁时的患病率高达 70-80%。突入子宫腔的黏膜下 LM 可能会导致子宫过度出血（通常在月经期间）和绞痛性痛经，也会使患者易患生殖功能障碍。宫腔镜子宫肌瘤切除术 (HM) 是黏膜下 LM 的一线微创保守手术治疗，因此适用于尚未完成生育的女性。国际妇科内窥镜检查学会（ISGE） 旨在为临床医生提供来自 HM 目前可用的最佳证据。

子宫组织结构

HM 的 ISGE 工作组定义了关键的临床问题

术前评价

• 异常子宫出血（AUB）可怀疑粘膜下LMs，而诊断通常通过成像技术——超声检查（US）、宫腔盐水灌注超声造影（SIS）、磁共振成像（MRI）和/或诊断宫腔镜检查来确定。排除妊娠和妇科恶性肿瘤（宫颈癌和子宫内膜癌），并完成充分的子宫评估。

• 术前子宫评估的目的是：确定所有子宫病变；确认LMs的数量、粘膜下位置和位置、大小、肌层穿透以及每个已识别粘膜下LM结节和浆膜之间的最小距离；区分LMs和其他子宫病变（如子宫腺肌瘤）。

• 由于US的可用性、可靠性和成本效益，US是评估子宫肌层的一线成像工具。高质量证据支持 SIS 在诊断黏膜下 LM 方面与宫腔镜检查同样有效，SIS 和宫腔镜检查均优于 TVUS，可以确定肌瘤突入宫腔及肌层深度。对于体重指数高、平滑肌瘤多、子宫非常大、同时存在 LM 和其他子宫或盆腔病变的患者，进行 MRI 检查具有优势。计算机断层扫描 (CT)在评估LM方面具有一定局限性，门诊宫腔镜检查可以直接观察子宫腔、确定子宫内膜的特征、确认存在黏膜下 LM 和其他腔内病变。除了直视外，还可以进行子宫内膜活检。

黏膜下 LM 的分类

基于五个黏膜下 LM 特征：大小、形态、基部延伸、穿透和侧壁位置，将粘膜下肌瘤分为以下几类：

上述 ESGE 黏膜下 LM 分类包括 0 型（完全在子宫内膜腔内）、I 型（肌层延伸 < 50% 且肌瘤表面与子宫壁成 < 90 度角）和 II 型黏膜下 LM（≥50% 的肌层延伸和肌瘤表面与子宫壁的角度≥ 90 度）。国际妇产科联合会 (FIGO) 的分类对粘膜下层 LM 使用相同的定义，并包括壁内和浆膜下层 LM 的分类 。

术前处理

促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）已在术前用于减少LM大小和血管化，目的是加快手术速度。它们导致低雌激素状态，使LMs缩小，但也有副作用，如潮热和盗汗。这些化合物与激素补充疗法相结合，以尽量减少由此产生的低雌激素副作用，包括骨质流失。在HM 特定并发症和预防措施方面，HM之前服用GnRH-a没有好处。

在 HM 之前，醋酸乌利司他 (UPA) 治疗的影响存在低质量证据 。

0 型 LM

• HM的关键目标是完全去除粘膜下LM，维持子宫的解剖完整性。手术宫腔镜是在直接和持续的视觉控制下进行粘膜下肌瘤切除术的仪器。它包括一个带有最终透镜（0°-12°-30°）的镜头，外径为1-27（Fr）的内鞘和外鞘，提供持续的膨宫液流入和流出，以产生持续有效的宫腔灌注系统。操作宫腔镜允许使用工作元件：电外科器械（热环和汽化电极或激光）和机械器械（剪刀、镊子、冷环），用于传统的切除术或门诊手术。通过标准宫腔镜（12–15 Fr）的工作通道（5 Fr）使用的小直径门诊器械可用于移除小LMs。

• 根据所使用的器械，可适用不同的宫腔镜 0 型 LM 切除技术：在门诊切片、粉碎和切割蒂部。腔内 LM 的经典电切镜切除术是使用切片技术进行的，该技术包括重复和渐进的切割环穿过病变。切除通常从 LM 的顶部开始，并均匀地向其底部进行。

• 尽管切片技术通常被认为是0型肌瘤切除术的黄金标准，有文献对使用宫腔镜组织切除系统的子宫内粉碎术（IUM）与电切镜进行了比较，在手术时间和学习曲线方面，IUM被证明是优越的。

1型和2型LMs

切片技术与粉碎

目前，缺乏高质量的数据表明切除1型或2型LMs的最合适的技术和仪器，在新的高质量研究和数据出现之前，建议使用切片技术，因为它是可行和可复制的。目前，还没有关于比较这两种技术的安全性的数据。

切片——冷环与热环

Ivan Mazzon博士冷环切片技术热扩散到周围组织的风险低于热环切片。

子宫肌瘤切除术中要避免的主要并发症是血管内综合征。没有文献准确估计通过冷环技术完成子宫肌瘤切除术的患者的血管内灌注率。

冷环技术在生育或妊娠结局方面的理论优势从未在随机对照试验中进行过研究。

Mazzon的技术传统上是通过冷环和单极的结合来实现的。Di Spiezio Sardo等人发表了一篇论文，将该技术与双极回路结合使用。为了比较冷环技术和单极/双极切片技术的可行性、重复性和安全性，需要进行精心设计的随机试验。

因此，目前还没有关于冷环或热环优越性的建议。

切片——双极电外科与单极电外科

发表了一项比较月经过多不孕妇女单极和双极子宫肌瘤切除术的唯一小型随机对照试验。其表明在单极和双极切除术在症状缓解和生殖结局方面没有明显差异。

替代技术

一项前瞻性研究评估了水力按摩和双手子宫按摩，目的是使 LM 的壁内部分挤压到子宫腔中，并以这种方式降低病变切除的风险 。这种技术可能很有趣，但 RCT 是证明其可靠性所必需的。

一项小型前瞻性多中心研究中证明，在门诊宫腔镜下摘除后将黏膜下肌瘤留在子宫腔内可用于 0-1 级 LM（1,2-2,5 cm），成功率高达 89% . 需要更大规模的研究来建立这种技术。

主要 HM 特定并发症和预防措施

宫腔镜手术的并发症发生率（见下表）主要取决于手术的难度、使用的设备/技术、外科医生的专业知识和患者的个体差异。

宫颈创伤和宫颈/子宫穿孔

大约一半的并发症是所谓的“进入相关”——宫颈创伤和宫颈或子宫穿孔。危险因素包括解剖变异（极度前倾或后倾）和未产妇、绝经后、剖腹产或转换区切除导致的宫颈管狭窄/狭窄。

在宫颈扩张、放置宫腔镜/电切镜或子宫肌瘤切除术期间可能会发生穿孔。较短的LM浆膜距离（即肌层游离边缘）是一个重要的危险因素。当使用激活电极发生穿孔时，相邻解剖结构受到损伤的风险很高。有时，手术后几天可能会发现邻近器官的热损伤，即使没有穿孔。

在大多数钝性穿孔的病例中，保守治疗、观察和抗生素治疗就足够了。然而，在“热环穿孔”的情况下，必须进行腹腔镜（或剖腹）探查，以全面评估和治疗可能对邻近解剖结构造成的损伤。

关于宫腔镜检查前阴道或口服米索前列醇作为成熟剂促进宫颈扩张和宫腔镜放置的益处，不同的研究给出了相互矛盾的结果。

扩张性液体相关并发症

为了实现诊断和治疗宫内病变所需的可视化，需要用介质扩张宫腔。在宫腔镜手术期间，大量扩张液的全身吸收可能会导致严重并发症，液体超载可导致心力衰竭、肺水肿、低钠血症和脑水肿，并伴有癫痫发作、昏迷和呼吸停止。

由于补充性渗透失衡，可能会导致额外的低渗透压、低钠血症和低钾血症。

Dyrbye等人发现，在用盐水进行双极透热治疗期间，超过1000毫升的静脉注射与更广泛的气体栓塞有关。

透热疗法会产生包括一氧化碳在内的废物。在使用双极透热疗法的HM期间，一氧化碳可能通过液体灌注进入循环，导致形成碳氧血红蛋白。这种情况可能导致心肌缺血。

感染

宫腔镜手术后的感染率似乎很低。在未来进行随机高效试验之前，无法得出关于常规抗生素预防的结论。

粘连

HM可能因术后不同程度的宫内粘连（IUA）而变得复杂。因此，为了一级预防，人们开发了不同的抗粘连凝胶。

二次宫腔镜检查是一种简单的检查方法，尤其是对于有生育要求的患者来说，可以用来诊断和切除新形成的IUA。

结论

• HM是治疗粘膜下LM最有效的保守微创妇科干预方法。强烈建议使用TVUS和诊断性宫腔镜或SIS联合检查评估子宫，并使用STEPW粘膜下LM分类系统，以预测困难或不完整的手术以及出现重大并发症的可能性。

• 对于0型LMs，除了经典的电切切片技术外，建议使用分切法，该方法速度更快，学习曲线更短。相反，对于1型和2型LMs，建议采用切片技术，这样在分碎方面更可行且可重复。

• 预防并发症的意识和护理至关重要。在所有健康育龄妇女的HMs中，1 L的液体不足以被视为安全限制。老年人和有合并症的女性应考虑较低液体阈值（750毫升）。