定义/概念

食道裂孔疝——腹部内容物（最常见的是胃内容物）通过食道裂孔疝穿过膈膜进入胸腔。

 

 

病因/病理生理学

食道裂孔疝一般是由先天性异常引起。

食道裂孔疝是由膈肌腰脚的内侧部分的肌肉组织形成。

裂孔疝有四种类型（图34.1）：

I型（滑动型食道裂孔疝（SHH）；最常见）。

II型（食道旁疝）。

III型（包括I型和II型两种）。

IV型（胃以外的器官所致的疝）

曾报导过获得型食道裂孔疝，最常与严重的上呼吸道疾病（短头颅综合征、喉麻痹）有关。

若犬患有上呼吸道阻塞，可能其胸腔内和食道内的压力会降低，吸气时，食道远端和部分胃部被扯进胸腔

受影响的系统

胃肠道

呼吸道——伴吸入性肺炎

 

 

症状/病史

主要发生于犬，猫也有报道。

英国斗牛犬和沙皮犬似乎更易感。

I型HH通常是先天性的，因此常见于幼年动物。

大多数动物通常在一岁前出现临床症状。

临床症状

反流

体重无法增加

体重丢失

呕吐

呼吸窘迫

吞咽困难

多涎

厌食

大多数临床症状继发于食道炎和食道运动障碍

非常年幼的动物（2-4月龄之间）的临床症状通常与断奶时间一致

风险因素
 

先天性——品种倾向；短头颅品种，沙皮犬。

获得性——通常I型HH由严重的上呼吸道疾病所致：短头颅气道综合征、喉麻痹。

病史调查

大多数病例是无症状的。

大多数报道的临床症状与食道炎相关。

宠主可能会报告频繁的反流（经常被误解成是呕吐）。因此，重要的是全面的病史调查。

部分犬会出现反复的吸入性肺炎。

 

 

临床特征

体格检查通常不具特异性，除非患宠发展成吸入性肺炎。患有吸入性肺炎的犬，肺音从无异常至粗粝或嘈杂不等。分别有将近25%、12%受影响的犬中可以偶然听到肺音异常（爆裂音或喘鸣音）或更为轻柔的肺音。

在慢性或严重的病例中可以注意到体重丢失。

 

 

鉴别诊断

必须与其它原因引起的反流进行鉴别。食道肿瘤、腔外肿物、血管环异常、食道套叠、食道憩室、食道异物和巨食道症都有可能会引起反流。

虽然有时候在胸片上会有类似表现，但不要将食道裂孔疝与腹膜心包疝或创伤性膈疝混淆在一起。

 

 

诊断
 

1

全血细胞计数/生化/尿检
 

通常无特异性；如果出现吸入性肺炎，对患宠的整体健康状况检查可能会发现继发于吸入性肺炎的炎症白细胞像。

 

2

影像学

胸部X光片（图 34.2）

可能会发现胃的头侧移位，在靠近膈肌的胸部尾侧出现软组织密度的团块，和/或胸腔内积气的内脏器官。
 

食道裂孔疝很少仅靠胸部X线片进行诊断

食道正侧位对比图

最好用荧光透视检查。

有助于确诊和区分I型和II型食道裂孔疝。

也可以诊断与胃食道反流相关的疾病（GER）和食道运动障碍。

由于食道裂孔疝的高间歇性和动态性，假阴性的结果是很常见的。几天后重复进行荧光透视的吞咽检测有助于鉴别那些SHH初诊呈阴性的病例。

荧光透视

对间歇性的移位是有帮助的。

也可以证实食道运动障碍和GER。

在做荧光透视时压迫腹部可能有助于发现裂孔疝，尽管这个动作通常是无意义的。

 

3
 

诊断流程

对间歇性的移位是有帮助的。

也可以证实食道运动障碍和GER。

在做荧光透视时压迫腹部可能有助于发现裂孔疝，尽管这个动作通常是无意义的。

 

 

治疗

1、有影像学证据的犬不一定都需要治疗。保守疗法中的限制脂肪饮食有助于增强胃排空，可以很好的控制有轻度食道裂孔疝的犬的临床症状。

2、并非所有的患宠都需要手术干预。

3、除非这只动物有严重的吸入性肺炎，否则患有轻度或不常发生的食道裂孔疝的犬通常可以作为门诊病例进行管理。

4、目标

减少胃酸分泌（质子泵抑制剂远优于H2受体拮抗剂）。

增加胃排空速率和LES括约肌的张力（促动力药物，如西沙必利，优于胃复安）。

提供食道黏膜保护（硫糖铝）。

饲喂时抬高体位，且饲喂限制脂肪的饮食，少食多餐（一天3-4次）。

通常建议手术前30天进行内科治疗（见下文的药物选择）；并非所有的患宠都需要手术。

药物选择

抑酸剂有助于中和胃部pH值，从而减少强酸反流继发食道炎的情况（pH<4.0）。避免使用H2受体拮抗剂，其抑酸效果不如质子泵抑制剂（PPIs），且犬重复给药数周其疗效会由于耐药性而下降。在犬猫上PPIs应每12小时给药一次（而不是24小时），才能最大限度的发挥药物的作用。

质子泵抑制剂

奥美拉唑 1.0-1.5mg/kg q12h PO（犬和猫）。

泮托拉唑 1.0-1.5mg/kg q12h IV。

PPIs应在饭前30-60min服用，并用超过3-4周的时间逐渐停药，以避免胃酸反弹性分泌过多的情况。

促动力药物

增加胃排空和LES括约肌张力。

西沙必利 0.5-1.0mg/kg q8-12h PO（犬）。西沙必利在促进胃排空和增加LES括约肌张力上明显优于胃复安。

胃复安 0.2-0.5mg/kg q6-8h PO、SQ或IV（静脉注射），或1-2mg/kg/24h CRI（由于药物在犬体内的半衰期短—90min，CRI的给药方式优于其它给药途径）。

黏膜保护剂

硫糖铝混悬液（1g/10ml）或片剂（1g）。小型犬和猫的剂量为：0.25-0.5g PO q6-8h；中型及大型犬的剂量为：0.5-1.0g PO q6-8h。

 

2

护理

如果出现严重的食道运动障碍，将患宠直立喂食，利用重力辅助，可能有助于减少反流。

 

3

警惕/相互作用

增加胃内pH的药物会干扰唑类抗真菌药的吸收（酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）。

二价和三价阳离子（AIOH3，MgOH3）会干扰药物吸收（氟喹诺酮、四环素类）。

硫糖铝混悬液（非硫糖铝片剂）会降低犬对口服多西环素的吸收。

人上长期使用PPIs（>1年）与几种不良反应有关，包括骨骼代谢性改变和病理性骨折、低镁血症和B12缺乏、艰难梭菌感染风险增加和肠道失调。目前还没有发表关于犬猫身上长期使用（>60天）抑酸剂药物的后果的文章。

硫糖铝给药与便秘有关。

促动力药物会导致腹泻。

 

4

饮食

饲喂易消化、限制脂肪的食物。

 

 

5

外科考量

患宠对内科治疗无反应。

术前用抑酸剂、硫糖铝混悬液和促动力药物。

手术步骤（单独使用或联合运用）。

膈成形术——膈裂孔缩小术。

食道固定术——用可吸收或不可吸收缝线将食道远端连接至左侧膈脚和脚肌（图34.3）。

左侧切口胃固定术（图34.4）。

建议

1

患宠监护

手术和保守治疗的患宠可能都需要长期服药。

术后——监测有无出现呼吸困难、反流加重（可能需要二次手术）、腹部胀气（裂孔缝合过紧导致无法打嗝而形成）。

 

2

预防/避免

这些患宠需要标准的术后指导。

宠主无法通过任何措施去预防/避免裂孔疝的复发。

 

3

可能的并发症

即使进行了手术矫正，也可能发生持续性反流。

手术过度矫正导致反流加重。

胀气（裂孔过度收紧）。

手术治疗后最初的改善效果有时并不持久，可能与时间推移，复原的裂孔变得松弛有关。

 

4

病程及预后

总体预后良好。

在多数病例中，内科治疗就足够，不需要手术干预。

内科治疗失败时，大部分病例通过手术矫正有良好的效果。

 

5

缩写词

GEJ=胃食道交界处

GER=胃食道反流

LES=食道下端括约肌

PPI=质子泵抑制剂

SHH=滑动型食道裂孔疝

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本文转自大内密汤