重性精神疾病
管理治疗工作规范(国家政策、机构、职责及保障条件)
菏泽市第三人民医院刘蔚2010年10月第一部分
精神卫生现状（一）精神疾病患病情况世界卫生组织(WHO)日前统计显示，全世界将近1.2亿人有着不同程度的心理卫生问题，预计到2020年心理疾病将成为继心脏病之后人类面临的第二大常见疾病。据德国媒体报道，在全球范围内，每四个人中就会有一个人患有不同程度的心理疾病，12岁至18岁的青少年便开始面临心理问题，他们中20%的人有着不同程度的心理障碍，其中最主要的症状是厌食、忧郁和精神混乱。CDC（中国疾病预防控制中心）提供的数据显示，我国人群精神疾病总患病率为15％左右；估算目前全国大约有1600万名重性精神疾病病人，受到情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童青少年约3000万人。抑郁症患病情况中国内地抑郁症发病率约为2.4%，目前抑郁症患者已超过2600万人，而其中有10-15%的患者面临自杀的危险。人群自杀情况自杀预防对精神卫生工作提出严峻的挑战，自杀是全球共同关注的公共卫生和社会问题。在我国自杀是全人口的第五大死因，而在１５岁至３４岁的人群中，自杀是首位死因；我国每年平均每两分钟就有１人死于自杀，每年至少有２００万人自杀未遂；我国自杀率22.2/10万，已经成为高自杀率国家.老年性痴呆的高患病情况老年性痴呆的高患病率赋予精神卫生工作者一项重要任务。目前中国有老年性痴呆患者600万人之多，占世界总病例数的四分之一强，且每年平均有30万新发病例，专家预计如果老年期痴呆预防没有突破性进展，10年至15年后，我国痴呆患者将达到1000万人。
酒精中毒性精神障碍情况酒精中毒性精神障碍伴随着社会的节奏加快，在精神疾病防治工作的地位日显突出。精神疾病流行病学调查结果显示：酒精中毒性精神障碍的患病率由1984年的0.4‰、1994年的4‰上升到2004年的17‰，酒精对人的躯体、心理、社会功能损害突显，酒精中毒性精神障碍所致刑势案件屡见不鲜，已成为重要的社会问题。
（二）精神疾病致残及影响劳动力情况
中国残疾人联合会披露：最近20年我国精神残疾者不断增多。2006年精神残疾者在全国残疾人总数中所占比例已由1987年的7.4％上升15.73％，增加一倍多；全国精神残疾人数1985年为162万，2006年上升至614万。导致精神残疾的主要疾病是精神分裂症、情感性精神病、老年性痴呆、精神发育迟滞。（三）疾病负担
卫生部近日公布：目前神经精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%，超过了心脑血管疾病、呼吸系统疾病及恶性肿瘤等疾病的负担。据世界卫生组织推算：中国神经精神疾病负担到2020年将上升至疾病总负担的1／4。值得注意的是在15～44岁年龄组，也即劳动能力最旺盛的人群里，疾病负担前10位中有5项属精神疾病，依次是抑郁症6.2％、自杀（伤）3.9％、双相情感障碍1.8％、精神分裂症1.3％和酒或药依赖1％，到2020年抑郁症将成为中国疾病负担最重的第二大疾病。第二部分
精神疾病防治康复工作存在的问题目前精神卫生工作与社会进步形成十个方面的反差1、精神疾病高患病率与低管理率反差明显2、精神病人高肇事率与维护稳定的要求反差明显3、“三无精神病人”的救助不力与社会的文明进步反差明显4、“关锁”精神病人“解锁”无力与提倡人文关怀反差明显5、精神病人因病致贫与全社会致富奔小康的总体要求反差明显6、青少年的心理咨询需求剧增与薄弱的心理健康咨询队伍反差明显7、精神卫生工作的严峻现实与群众精神卫生低知晓率反差明显8、精神疾病治疗高技术要求与技术人员匮乏反差明显9、精神疾病病种变迁与医疗设施的落后反差明显10、精神疾病防治的社会公益性与政府投入不足反差明显第三部分
重性精神病人管理规范一、精神卫生工作目标我国精神卫生工作既包括防治各类精神疾病，也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生。
《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》卫生部、民政部、公安部、中残联2002年4月联合发布二、当前我国精神卫生需求与资源情况精神卫生服务需求重性精神疾病患者
1％1600万常见精神障碍
15岁以上成年人14％心理行为问题例如:互联网使用问题灾后心理援助
促进心理健康
13亿人口2006年中国精神卫生资源医院类别精神专科医院综合医院精神科合计数量％数量％机构(所)64557.447942.61124病床(张)12364384.92190715.1145550其中：90%病床在政府所属的机构，其中的78％病床在地市级机构。56％机构由地市级部门举办。中国与其他国家精神卫生资源比较研究背景全球数据来源于：WHOMentalHealthAtlas,2005三、现行的国家精神卫生政策和相关政策国家精神卫生政策2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联合颁布《中国精神卫生工作规划（2002年-2010年)》2004年9月，国务院办公厅转发《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》2006年11月，国务院批准成立“精神卫生工作部际联席会议制度”2008年1月，卫生部等17部门颁发《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》2009年11月，卫生部颁发《重性精神疾病管理治疗工作规范》相关政策农村贫困患者医疗救助（2003年，民政部、卫生部、财政部）城市贫困患者医疗救助（2005年，国务院办公厅）城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见（2006年，民政部、公安部、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部）精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入社区公共卫生服务，政府承担补助经费（2006年，财政部、国家发改委、卫生部）重性精神疾病患者管理服务规范（2009年，卫生部《国家基本公共卫生服务规范》）四、国家精神卫生工作架构常见精神病患者重性精神疾病患者慢性疾病患者精神卫生工作体系《全国精神卫生工作体系发展规划纲要(2008-2015年)》范围：全人群正常人－健康人，心理行为问题者 患者－重性疾病患者，常见疾病患者－慢性疾病患者内容：医学问题－预防、医疗、医疗康复非医学问题－心理支持、社会救助－生活及职业能力康复核心队伍：精神卫生专业人员－医师、药师、护士、技师－心理师、社工师、康复师（待增）核心机构：精神专科医院、综合医院精神科社区卫生服务中心/站，乡镇卫生院及村卫生室
生活/职业技能康复机构（无医疗功能）精神卫生防治体系服务网络急性住院慢性住院、康复机构五、重性精神疾病管理治疗工作重性精神疾病，主要关注：精神分裂症双相障碍偏执性精神病分裂情感障碍概况患病率估测–1%（15岁及以上成年人）工作目标《规划》指标：提高精神分裂症治疗率到2010年，达到60%(基线：2005年部分地区调查为15%－30%)《纲要》建设目标：建立重性精神疾病管理治疗网络的县（市、区）的比例到2010年达到70%，2015年达到95%以上《纲要》工作目标：在建立重性精神疾病管理治疗网络的县（市、区）中，重性精神疾病患者获得有效管理治疗的比例到2010年达到60%，2015年达到80%工作措施推动落实《重性精神疾病管理治疗工作规范》卫生部2009年11月卫疾控发〔2009〕104号文件《工作规范》特点政府的工作制度，规范性文件着重工作流程和基本要求在全国范围实施落实《工作规范》的意义实现：建立全国重性精神疾病管理治疗网络
功能：治疗、康复服务建立全国精神卫生防治技术管理和指导网络
功能：管理，信息流转，社区/乡村指导患者获得有效管理治疗
目标：扶助弱势群体，维护社会稳定提高精神卫生专业人员服务能力
目标：提升精神疾病诊断、治疗，社区防治（预防、康复），心理危机干预（心理治疗和心理咨询）图四全国精神卫生防治技术管理和指导网络1.新发病人报告2.病人管理、治疗随访、康复指导3.家属教育4.心理咨询/辅导精神卫生工作进展评估卫生部办公厅关于印发精神卫生工作指标调查评估方案的通知（卫办疾控发〔2010〕24号文件，2010年2月21日）目的
指导各地科学评估精神卫生工作（《中国精神卫生工作规划（2002年-2010年）》）开展情况。内容精神卫生工作指标调查评估方案精神卫生工作指标调查问卷方式各级卫生行政部门可以结合当地情况，依照《评估方案》自行对《规划》的部分或者全部指标的落实情况开展评估。
六、重性精神病人规范管理——机构与职责
1精神卫生工作领导与协调制度国家级省级地市级区县级国家级领导与协调制度精神卫生工作部际联席会议制度
2006年11月14日国函〔2006〕121号文件办公室设在卫生部疾病预防控制局。研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定年度工作重点并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。联席会议各成员单位职责卫生部全面承担精神卫生工作的相关工作，其中精神疾病防治为工作重点。精神健康促进和精神疾病预防的相关工作，主要涉及中宣部、教育部、文化部、全国总工会、共青团中央、全国妇联、全国老龄办。精神疾病医疗和康复的相关工作，主要涉及公安部、民政部、中国残联。发展改革委、司法部、财政部、人力资源和社会保障部、食品药品监管局、法制办、中国科学院等成员单位在机构建设、财政保障、法律制度、人事管理、药品管理、科学研究等方面承担了精神卫生工作的保障任务。地方各级精神卫生领导协调组织县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导协调组织负责组织协调各部门精神卫生工作任务的落实与督导。
2、卫生行政部门职责卫生部省、自治区、直辖市卫生厅（局）地市卫生局区县卫生局卫生部职责负责全国组织领导与协调工作(1)制订工作计划并推动实施，建设全国重性精神疾病管理治疗网络。(2)加强与财政部等相关部门的沟通与协调，逐步扩展686项目实施范围，开展专项经费使用的监督管理。(3)组织全国师资培训。(4)组织开展工作督导、绩效考核、评价。(5)建立全国重性精神疾病管理治疗信息系统。省卫生厅局主要职责负责全省组织领导与协调工作（1）制订工作计划，保障工作经费。（2）设立省级精神卫生防治技术管理和指导机构。（3）组织开展地市级、县级人员培训。（4）负责工作质量控制，开展督导、绩效考核、评价。（5）建立省重性精神疾病管理治疗信息系统，维持信息系统正常运转。地市卫生局主要职责负责区域工作的组织领导与协调（1）制订实施计划，保障工作经费。（2）组建区域重性精神疾病管理治疗网络，开展疾病诊疗、双向转诊、社区/乡镇管理和康复工作。（3）设立地市级精防机构。（4）组织开展社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构的人员培训。（5）负责工作质量控制，开展督导、绩效考核、评价。（6）维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。区县卫生局主要职责负责区域工作的组织领导与协调（1）制订实施计划，保障工作经费。（2）促进建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。（3）设立县级精防机构。（4）组织基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员培训。（5）负责工作质量控制，开展督导、绩效考核、评价。（6）维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。卫生行政部门职责比较级别订工作计划工作经费建防治网络经费管理培训督导考核信息系统卫生部√686扩展全国网络√全国师资培训（省级）√全国系统省卫生厅局√√区域计划√地市级、县级√省级系统，维持运转地市卫生局√√建区域网络√基层医疗机构√维持运转区县卫生局√√区域康复网络√基层医疗机构、街道、乡镇√维持运转3、医疗机构职责精神卫生医疗机构包括：精神专科医院、综合医院精神科地市级及以上（国家、省级、地市级）县级基层医疗机构社区卫生服务中心、服务站乡镇卫生院、村卫生室其他医疗机构地市级及以上精神卫生医疗机构A.提供门诊和急诊住院服务。B.为其他机构转诊的急诊患者提供诊疗服务。C.在知情同意下，向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。D.按要求，建立社区管理治疗组，对责任区域内基层医疗机构上报的疑似患者进行诊断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）工作（包括：检查管理的患者状况、处理疑难患者，调整药物治疗方案，指导个案管理。）E.组建应急医疗处置组，承担应急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。F.派人员协助精防机构工作。
根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上机构承担。县级精神卫生医疗机构A.门诊诊疗、应急状况处置、慢性住院治疗服务。B.对初诊普通患者、上级机构和基层医疗机构转诊的患者等提供诊疗服务。C.在知情同意下，向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。D.按要求，建立社区管理治疗组，对责任区域内基层医疗机构上报的疑似患者进行诊断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）工作（包括：检查管理的患者状况、处理疑难患者，调整药物治疗方案，指导个案管理。）E.派出专业人员协助精防机构工作。在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构应以患者急诊住院治疗服务为主。精神卫生医疗机构职责比较级别医疗服务通报出院患者建社区管理治疗组社区患者复核诊断社区指导建应急医疗处置组协助精防机构工作国家级、省级、地市级门诊、急性住院√√副高√√√√区县级门诊、应急状况处置、慢性住院√√主治医√√√社区卫生服务机构主要职责社区卫生服务中心A.承担患者信息收集与报告，开展患者线索调查、登记、上报，建立患者健康档案。B.定期随访患者，指导服药，提供护理指导。
有条件的地方，可开展患者危险行为评估，实施个案管理计划。C.协助开展应急医疗处置。D.转诊复发患者。E.参与健康教育。社区卫生服务机构主要职责社区卫生服务站协助社区卫生服务中心开展工作指导监护人落实患者护理、康复措施农村卫生服务机构主要职责乡镇卫生院A.协助开展村医培训和绩效考核。B.承担患者信息收集与报告，开展患者线索调查并登记、上报；登记已确诊的患者并建立健康档案。C.定期随访患者，指导服药。
有条件的地方，可开展患者危险行为评估，实施个案管理计划。D.转诊复发患者。农村卫生服务机构主要职责村卫生室A.协助开展患者线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。B.协助开展患者应急医疗处置。C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。D.参与健康教育工作。基层医疗机构职责比较级别患者线索调查建健康档案患者基础管理患者个案管理应急处置转诊患者患者教育社区卫生服务中心开展开展√√协助√开展社区卫生服务站协助协助指导监护人协助协助协助乡镇卫生院开展开展√√√协助村医培训、考核村卫生室协助随访、督促服药和复诊协助协助参与其他医疗机构主要职责患者转诊联络会诊（与精神卫生医疗机构联系）4、专业公共卫生机构职责精神卫生防治技术管理和指导机构简称“精防机构”国家级省级地市级县级疾控机构精防机构机构性质：专业公共卫生机构。设置依据：
国务院办公厅转发关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知（国办发〔2004〕71号）“各市（地）应根据实际情况建立专门机构或指定综合医院承担本地区精神疾病和心理行为问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作”。精防机构设置要求：地市级及以上（包括省级、国家级）精防机构设在政府部门举办的精神专科医院中；
无精神专科医院的（地市、省），卫生行政部门（指卫生厅局）可以委托同级疾病预防控制中心承担管理责任，并应同时委托一所政府举办的设精神科的综合医院承担技术责任。区县级卫生局可根据情况，在政府举办的精神专科医院，或者同级疾病预防控制机构中设立县级精防机构。国家级精防机构主要职责A.协助卫生部起草全国性工作计划、实施方案、相关规范和技术要求等，开展专项经费监督检查。B.开展技术督导和质量评估；定期调查、统计、分析和报告相关数据和工作信息；完成年度工作报表。C.承担省级师资培训。D.开展健康教育和宣传。E.承担卫生部交办的任务。省级精防机构主要职责A.协助省卫生厅起草工作计划、实施方案等，开展专项经费监督检查。B.指导地市级、县级精防机构工作；定期调查、统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息；完成年度工作报表。C.承担地市级、县级相关人员培训。D.开展健康教育和宣传。E.承担省卫生厅交办的任务。地市级精防机构主要职责A.协助地市卫生局规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，起草相关工作要求、实施方案等文件；开展健康教育和宣传。B.对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。C.指导县级精防机构工作；定期统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息；完成年度工作报表。D.承担基层医疗机构人员培训。E.承担地市卫生局交办的任务。县级精防机构主要职责A.协助区县卫生局起草实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展健康教育和宣传。B.组织诊断或者复核诊断基层医疗机构筛查上报的疑似患者。C.出院患者的信息登记录入，通知基层医疗机构开展患者管理。D.指导基层医疗机构制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告基层医疗机构患者管理的相关数据和工作信息；完成年度工作报表。E.承担基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员培训。F.承担区县卫生局交办的任务。精防机构职责比较级别协助订工作计划经费检查技术管理报表培训健教特别业务国家级√√督导、评估√省级师资√省级√√指导下级√地市级、区县级√地市级√，协助建防治网络√指导下级√基层医疗机构√对精卫医疗机构的应急医疗处置提供支持区县级√，协助建康复网络√指导基层√基层机构、街道和乡镇人员√组织复核诊断，出院患者信息流转5、疾病预防控制机构主要职责A.承担同级卫生行政部门委托的工作。B.参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动。C.参与本级重性精神疾病管理治疗信息系统平台的建立与维护。
七、重性精神病人规范管理——人员及保障条件
精神卫生医疗机构根据工作要求和承担的任务确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士专职或者兼职工作。所有人员上岗前必须培训，通过考试。采取措施保持人员稳定人员每月应有一定比例时间参加临床诊疗工作精防机构根据工作量确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员上岗前须经过培训，通过考试。采取措施保持人员稳定提高工作能力基层医疗机构根据本辖区管理的患者数量确定适当人数的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职工作“精防医师”、“精防护士”所有人员上岗前须经过培训和考核采取措施保持“精防医师”、“精防护士”人员稳定不断提高专业能力疾控机构根据其在工作中承担的不同工作任务以及工作量确定适当数量、业务能力强的相应专业人员专职工作所有人员上岗前须具备相应岗位的工作能力，经过相关培训，通过考试采取措施保持人员稳定提高工作能力保障条件根据各类机构承担的工作任务，参照国家有关标准提供工作用房安排人员和工作经费配置相应仪器设备
谢谢!（E-mail:dv-6112@163.com）(Tel5996677)MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞
弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0
永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:
形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）
MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证
体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇
预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)
手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染
指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
1．切口浅层有脓性分泌物
2．切口浅层分泌物培养出细菌
3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）
4．由外科医师诊断为切口浅部SSI
注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染
指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：
1.切口深部流出脓液
2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛
3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿
4.外科医师诊断为切口深部感染
注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物
2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌
3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿
4.外科医师诊断为器官/腔隙感染
★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：
腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染
——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）
（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防
在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗
在污染细菌接触宿主手术部位后给药
防患于未然六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用140预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用141需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学
手术过程
012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用147术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变
手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用Antibioticsinclot
手术过程
血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)
5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好151六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或
(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；
(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或
(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或
B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法
——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%
脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%
术前24小时内 7.1%
术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%
前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、
