肺癌诊断和治疗的几个问题第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所钱桂生一、肺癌流行病学情况－1WHO2003年4月全球癌症新增1000万/年发病率200/10万死亡800万/年死亡率100/10万肺癌17.8％（第一位）肺癌新增120万/年发病率23/10万死亡110万/年死亡率19/10万男31.42/10万女9.13/10万肺癌是目前世界上发病最高的恶性肿瘤之一
肺癌流行病学情况－2国内新增癌症病人200万/年死亡病人170万/年新增肺癌病人50万/年↑30.5％（2000年）男性33万/年↑26.9％女性17万/年↑38.4％发病率男38.46/10万女15.70/10万农村男10－41/10万女3－16/10万城市男37.9－60/10万女16.4－37/10万调整死亡率27/10万男37/10万女16/10万
肺癌在中国(2005年Vs2000年)排名男性(ASR)2000(10万分之)排名男性(ASR)2005(10万分之)1肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0排名女性(ASR)2000(10万分之)排名女性(ASR)2005(10万分之)1乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulationYangetal,2005二、肺癌的诊治情况每年全球约有140万患者诊断肺癌80％非小细胞肺癌早期诊断困难不足2％80％以上肺癌患者就诊时属晚期五年生存率不足15％90％的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊肺癌占呼吸科住院患者的1/3以上
三、肺癌首发症状－1
咳嗽、痰血、胸痛等呼吸道症状久治不吸收肺部阴影胸腔积液肺部陈旧性病灶增大体检发现肺部阴影肺外症状就诊转移症状头颅骨肝脏上腔静脉阻塞综合征异位ACTH产生Cushing征肺性关节病高血钙症肌病与神经病变外周淋巴结肿大肺癌首发症状－2四、肺癌诊断手段－1影像检查：胸片、胸部CT（高分辩CT）、核磁共振、PET痰细胞学检查纤维支气管镜检查经皮肺穿刺胸腔积液检查胸膜活检淋巴结活检肿瘤标志物
PET反应肿瘤的生物学肿瘤的生物学特性（代谢、血流、增殖能力等）CT可依据形态学改变判断病变PET/CT集中了PET和CT优势，可以对病灶精确定位和形态辨别，将显著提高诊断和分期的准确性PET/CT在肺癌诊治中的作用诊断与鉴别诊断临床分期治疗计划复发的诊断治疗效果预后评价PET/CT在肺癌诊治中的作用PET/CT在肺部单发结节
的鉴别诊断中作用灵敏度90～100％96％（DrDwamenMichigan大学98％（DrLow的多中心研究）特异性60～100％84%(DrDwamenMichigan大学)假阴性支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤（准确率约50％）假阳性炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症活动性肺结核肺癌筛查和早期诊断最佳方案联合应用低剂量胸部螺旋CT痰脱落细胞检查纤维支气管镜检查（荧光支气管镜）肺癌特异性分子标志物肺癌诊断手段－2五、肺癌治疗现状多学科综合治疗手术放疗化疗生物治疗（分子靶向治疗）强调在规范的基础上个体化1.肺癌多学科综合治疗
根据肺癌的组织学类型、分期、个体状态、肿瘤分子生物学特性局部与全身治疗有机结合制定最佳方案目的提高治愈率延长生命改善病人生活质量减少痛苦晚期NSCLC的预后较差中位生存期8～10月1年生存率30～35％2年生存率10～15％2.NSCLC治疗的模式
Ⅰ－ⅢA期NSCLC应以手术为主综合治疗，结合个体情况，决定是否行术前的新辅助化疗（诱导化疗inductivechemotherapy）和手术后辅助化疗（AdjuvantChemotherapy）不能手术的ⅢA－ⅢB期可否行序贯或同步化疗ⅢB－Ⅳ期的晚期病人（Pso-1或Pso），健康状况好的老年病人应行姑息性化疗（PalliativeChemotherapy）新辅助化疗(诱导化疗)术前新辅助化疗（含铂类药物方案）可使ⅢA(N2期)患者5年生存率从15%提高至30％新辅助化疗是安全的可减少原发肿瘤的肿瘤负荷可增加ⅢA期NSCLC病人肿瘤切除率降低肿瘤分期消除微小转移灶延长生存期Depierre报告，对ⅠB、Ⅱ、ⅢA期的NCCLC病人有显著的生存益处Ⅰ－ⅢA期NSCLC术后辅助化疗此期病人手术完全切除后，仍有发生复发与转移可能，术后辅助化疗有益处术后辅助化疗可作为Ⅱ、ⅢANSCLC术后标准治疗ⅠA可不行辅助化疗ⅠB术后化疗仍有争议含铂类药物的化疗方案3～4周期未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理
未完全切除的局部晚期NSCLC术后病理切端阳性术中有未切除的肿瘤或术后仍有肉眼可见肿瘤淋巴结残留和最高纵隔淋巴结阳性未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理术后放化疗可显著提高生存率和减少复发率2006年NCCN对NSCLC治疗指南中对术后切（残）端阳性病人建议能够行再次手术再可采用再次手术切除不具手术条件者先给予局部放疗或支气管腔内后装置放疗结合外照射放疗，然后再辅以化疗对病灶切除不完全病人，可术后先放疗或全身化疗一个疗程后即开始给予早期放疗，而后辅以化疗。疗程以4～6个疗程为宜2006年的NSCLC治疗指南对Ⅱ－ⅢA期术后存在以下情况定为高危因素不恰当的纵隔淋巴结切除肿瘤侵犯淋巴结包膜外多发肺门淋巴结转移正常组织距离肿瘤切缘近建议给予术后辅助化疗外，可根据情况加术后放疗局部晚期非小细胞肺癌治疗定义肺癌伴有纵隔淋巴结N2转移或侵犯纵隔重要脏器的结构（T4）或有锁骨上淋巴结转移的N3患者（肺癌分期为ⅢA或ⅢB）新辅助化疗＋手术切除新辅助化疗一般术前2～3周期为宜，化疗后20天左右做手术含铂类药物方案不可手术局部晚期NSCLC化放疗
全身＋局部的多学科治疗联合放化疗同步放化疗治疗化疗＋放疗序贯治疗化放疗交替治疗晚期NSCLC姑息性治疗
以化疗、放疗和最佳支持治疗为主化疗是首选的治疗手段以铂类药物为基础的联合化疗方案两药联合为好4周期的化疗较合适3.小细胞肺癌（SCLC）治疗2004年美国新增肺癌174000例其中SCLC占20～25％2003年Laskin报告SCLC628例局限期（LD）中位生存期15.1月2年存活率32％5年存活率12％广泛期（ED）中位生存期8.4月2年存活率7.3％5年存活率2.3％首选化疗或化疗加放疗的综合治疗LD-SCLC标准治疗方案DDP＋VP16×4周期在化疗第一或第二周期开始放疗当联合治疗达到完全缓解后，可考虑预防性脑放疗LD-SCLC病人手术治疗不作常规推荐肺内孤立结节病灶（T1-2NO）估计能完全切除，可在新辅助化疗后手术或手术后加辅助化疗ED-SCLC以姑息性治疗为主常用化疗方案同LD-SCLC标准方案ED-SCLC中放疗不作为常规治疗方法如有局部并发症可考虑姑息性放疗ED-SCLC的治疗局限期小细胞肺癌综合治疗中的放射治疗
放疗是一种局部治疗手段但必须和化疗联合实用，即全身化疗和胸部肿瘤局部放疗相结合的治疗模式先化疗4～6疗程→放疗化疗和放疗间隔进行化放疗同步进行回顾性和前瞻性研究的结果都支持胸腔的放疗应在化疗的早期插入化疗的第1～2疗程时介入化疗和放疗同步进行，在化疗第1疗程时同步放疗4.肺癌靶向治疗（Moleculamtargetedtherapy）将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受体、蛋白激酶、信号传导通路中特定酶位点，以及肿瘤细胞增殖、分裂、侵袭和转移相关基因的特定靶点作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的方法，特异作用于肿瘤细胞、不作用或很少作用于正常细胞非小细胞肺癌化疗疗效已进入平台期针对非小细胞肺癌发生、发展各环节的分子靶向药物研究已全面启动UlrichGatzemeier,MD化学名：吉非替尼－Gefitinib商品名：易瑞沙－Iressa研究名：ZD1839吉非替尼是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶
(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物2003年5月被FDA批准单药用于经含铂类或多西他赛方案化疗失败的晚期NSCLC表皮生长因子受体作为治疗靶点－1
（Epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）易瑞沙的疗效(国际临床研究)250mg/dIDEAL1(n=103)IDEAL2(n=102)客观缓解率18.4%11.8%中位客观缓解时间(月)137.0症状改善率40.3%43.1%达到症状改善时间(天)810中位无进展生存期(月)2.71.9中位生存期(月)7.66.5一年生存率35%29%生活质量改善率23.9%34.3%中国易瑞沙产品说明书
IDEAL：易瑞沙剂量评估研究中国注册临床研究易瑞沙(250mg/day)N=159n(%)客观缓解43(27.0%)完全缓解2(1.3%)部分缓解41(25.8)肿瘤稳定43(27.0%)疾病控制86(54.1%)中位生存时间（月）10中位无进展生存期（天）97亚裔、腺癌、女性、非吸烟者获益人群全球20万例应用经验总体有效率10％～19％症状改善率35％～43％肺癌症状缓解率85％在10天内毒副反应较轻（主要为皮疹、腹泻，对铂类耐药者也有效果）化学名：厄罗替尼－erlotinib商品名：Tarceva研究名：OSI
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厄罗替尼也是一种有效的、可逆的、选择性EGFR-TK拮抗剂，属小分子化合物。2002年9月，美国FDA批准其作为标准方案治疗无效的晚期的NSCLC二线或三线治疗方案。表皮生长因子受体作为治疗靶点－2
（Epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）厄罗替尼III期临床试验731例晚期NSCLC患者均为既往化疗失败者,随机分为厄罗替尼单药治疗组和安慰剂组结果厄勒替尼组中位生存期6.7个月（4.7个月）1年生存率31.2%（21.5%）PFS（无进展生存率）9.9周（7.9周）缓解率(CR+PR)8.9%（0.9%）疾病缓解期34.3周（15.9周）这项研究的结果让人们看到了厄勒替尼在难治性晚期NSCLC治疗中的价值，其适应症同易瑞沙抗肿瘤血管生成肿瘤生长和转移依赖于血管生成肿瘤血管生成是一个非常复杂的过程，它受到多种细胞因子、生长因子及其受体调控，其中血管内皮细胞生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）是最关键调控因子，采用单克隆抗体和VEGFR为靶点的抗肿瘤血管生成已成为抗肺癌治疗的新策略是针对XEGF的单克隆抗体药物贝伐单抗是由罗氏公司研发的一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)的IgG1型单克隆抗体，其轻链可变区由鼠源部分组成，能与VEGF结合，重链固定区和大部分轻链区为人源部分贝伐单抗可通过抑制内皮细胞有丝分裂并抑制血管生成、降低血管的通透性，从而达到抗肿瘤作用的目的其代谢呈线性动力学，半衰期为21天针对VEGF的单克隆抗体药物化学名：贝伐单抗－bevacizumab商品名：阿瓦斯汀－Avastin在2005年ASCO年会上,美国东部肿瘤协作组织（ECOG）对非鳞癌、有胸腔积液的ⅢB期与Ⅳ期NSCLC患者进行研究,随机比较泰素+卡铂联用贝伐单抗(15mg/kg)与单用卡铂+泰素联合化疗有878例晚期NSCLC患者入组,在卡铂+紫杉醇治疗基础上联合贝伐单抗或安慰剂治疗组的中位生存期分别是12.5个月和10.2个月,缓解率分别为27%和10%(P值均<0.001)该项Ⅲ期随机临床试验是10年来唯一一个显示出标准化疗(泰素+卡铂)联合靶向药物能提高晚期初治NSCLC生存率的阳性研究,也是第一个单克隆抗体靶向药物联合化疗获得阳性结果的研究因此,ECOG推荐将泰素+卡铂联用贝伐单抗(15mg/kg)作为晚期NSCLC的一线治疗标准方案。这提示对于一些特定患者的标准治疗模式已经发生变化在毒性反应方面,中性粒细胞减少、血栓及血栓形成以贝伐单抗联用化疗组高其中值得注意的是加用贝伐单抗组患者出血率、治疗相关死亡率较高,最严重的不良事件是肺部致命性大出血,发生率为1.2%共有5例患者死亡原因与出血有关,均在加用贝伐单抗组贝伐单抗诱致出血的不良反应主要发生在鳞癌中央型,而该试验均选择非鳞癌患者,这也提示贝伐单抗应该应用于非鳞癌患者而鳞癌患者、脑转移患者、高血压控制不理想的患者或有出血史的患者占晚期NSCLC的40%左右，这些病人不宜使用针对肺癌EGFR-TK和VEGFR-TK
多靶点的靶向药物－－ZD6474目前认为，实体肿瘤的信号转导是一个复杂的、多因素的调控网络，抑制单一信号传导往往不能有效遏制肿瘤进展。因此，多靶点抑制剂的开发是新药的研究方向ZD6474（Zactima,Vandetanib-范得它尼）是一种合成的苯胺喹唑啉类化合物，为口服的小分子TK抑制剂，可同时作用于EGFR和VEGFR信号路径的关键TK，在抑制EGF诱导的细胞增殖的同时，还可强烈抑制VEGFR-TK尤其是KDR-TK的活性，从而达到抗肿瘤血管生成的目的ZD6474治疗晚期NSCLC的Ⅱ期临床试验003号研究，比较了ZD6474300mg/d和易瑞沙250mg/d对一线、二线化疗失败的168例晚期NSCLC的疗效，结果ZD6474能明显延长疾病无进展生存期(11.9周/8.1周)，有效率分别为8%和1%，疾病控制率分别为45%和34%Heymach等报告了15例晚期NSCLC病人接受ZD6474联合多西他赛治疗的Ⅱ期临床试验结果，2例部分缓解，7例疾病稳定时间大于12周,中位至疾病进展时间为19.8周。研究提示，ZD6474联合化疗用于晚期难治性NSCLC有较好的耐受性且疗效较好化疗联合靶向治疗NSCLC的研究进展靶向治疗联合传统化疗是否具有相加或协同作用，但令人遗憾的是并没有得到理想的结果研究先后比较了吉非替尼和厄罗替尼与紫杉醇加卡铂、吉西他滨加顺铂2个标准化疗方案与单纯化疗的结果与单纯化疗比较，化疗联合靶向治疗并未增加疗效联合多靶向治疗NSCLC的研究进展已有一项联合应用厄罗替尼和贝伐单抗二线治疗NSCLC的Ⅰ/Ⅱ期研究，有40例复发的NSCLC入组治疗方法为厄罗替尼150mg/d，贝伐单抗15mg/kg静脉注射，21天为1个周期初步认为可提高疗效靶向治疗在NSCLC治疗中的地位目前化疗已经到了一个平台期，与传统化疗相比它具有无可比拟的优越性，靶向治疗的进一步研究和应用将大大地改善肺癌患者的整体生存期和生活质量目前认为有几类病人可以采用口服靶向药物治疗一线化疗（含铂类两药方案）或二线化疗（多西他赛或培美曲赛）失败的晚期NSCLC病人应采用EGFR-TKⅠ治疗NCCN最近更新了NSCLC的临床指南，在该指南中靶向药物被推荐作为含铂一线方案治疗失败的二线治疗方案，或多西他赛二线治疗失败的三线治疗在中国，吉非替尼也被中国版的《NCCN》和《临床诊疗指南肿瘤分册》推荐用于化疗或放疗失败的NSCLC二线或三线的口服治疗对PS差或不能耐受化疗或不愿意接受化疗的晚期NSCLC病人提供了新的治疗选择谢谢MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞
弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0
永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:
形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）
MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证
体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇
预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)
手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染
指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
1．切口浅层有脓性分泌物
2．切口浅层分泌物培养出细菌
3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）
4．由外科医师诊断为切口浅部SSI
注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染
指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：
1.切口深部流出脓液
2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛
3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿
4.外科医师诊断为切口深部感染
注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物
2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌
3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿
4.外科医师诊断为器官/腔隙感染
★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染
不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：
腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染
——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）
（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防
在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗
在污染细菌接触宿主手术部位后给药
防患于未然六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用119预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用120需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学
手术过程
012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用126术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变
手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用Antibioticsinclot
手术过程
血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用128ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)
5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好130六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用
手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或
(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；
(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或
(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或
B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法
——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法
——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%
脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%
术前24小时内 7.1%
术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%
前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像
Mallard1980磁共振装置商品化1989
0.15T永磁商用磁共振设备中国安科
2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等
人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量
三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程
1.
纵向弛豫（T1弛豫）：
M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫
吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H
放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：
MZ恢复到M0的2/3所需的时间
T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像
所谓的加权就是“突出”的意思
T1加权成像（T1WI）—-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别
T2加权成像（T2WI）—-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。
磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围
在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多
如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位—即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件
RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）
GZ→B0→ω
不同频率的RF
特定层面1H激励、共振
3.层厚的影响因素
RF的带宽↓
GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码
M0↑–GZ、RF→相应层面MXY———-GY→沿Y方向1H有不同ω
各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换
GZ—-某一层面产生MXYGX—-MXY旋进频率不同
GY—-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）
↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位
MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有
