导语

临床实践中，合并多支冠脉严重病变、心功能不全及多重基础疾病（如高血压、高胆固醇血症）的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危患者，其长期血脂管理与心血管事件预防面临严峻挑战。尤其对于接受多次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后仍存在再狭窄风险的患者，如何实现指南推荐的「双达标」策略，并进一步稳定和逆转斑块，是临床亟待解决的关键问题。同时，随着 PCSK9 抑制剂在临床上的广泛应用，其长期使用的耐药性以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至极低水平的安全性问题也是临床关注的重点。

本期由上海交通大学医学院附属第九人民医院范例教授分享一例「ASCVD 超高危患者的长期治疗及随访病例」，本病例将详细呈现其跨越 6 年的完整诊疗数据、血脂动态变化、冠脉影像学转归及系统管理策略，并特邀上海交通大学医学院附属第九人民医院顾俊教授进行深入分析和点评，以期为临床实践提供参考！

精选病例概要

1. 患者病史

患者基本信息：男，73 岁，第一次入院就诊时间为 2019 年 7 月 31 日。

主诉：胸闷进行性加重 3 年。

现病史：患者 3 年前无明显诱因下出现胸闷，阵发性心悸感，活动后加重，休息可缓解，近期发作频繁，平地走路 100 米即可出现明显症状，偶尔向左肩、后背部放射样疼痛。

既往史：高血压病史 30 年，收缩压（SBP）最高达 200 mmHg，平日口服氨氯地平，血压水平控制尚可。慢性支气管炎史 20 余年，痛风病史 10 年余。

2. 体格检查

基本情况：血压 156/93 mmHg，神清，气平，双肺未及啰音，心率 62 bpm，心律齐，双下肢无凹陷性水肿。

3. 心电图

4. 实验室检查

5. 辅助检查

2019 年 7 月 31 日

心脏超声：左房增大 42 mm，左室舒张末内径 55 mm，收缩末内径 40 mm，左室后壁 9.5 mm，室间隔厚度 9.5 mm，EF 值 45%。

胸部 CT：右肺上叶微小结节，右肺下叶陈旧灶，主动脉、冠状动脉局部钙化。

2019 年 8 月 1 日

动态心电图

✔ 全程基础心律为窦性心律；

✔ 平均心率 67 bpm，最小心率 45 bpm，为窦性心动过缓；最大心率 108 bpm，为窦性心律；

✔ 单发房性早搏有 18 次，成对房早 2 次，短阵房速有 1 阵；单发室性早搏有 1,672 次，二联律有 2 阵；

✔ II 导联 ST 段呈水平型或下斜型压低 1～1.5 mm。

冠脉造影

✔ 结果提示：右冠细小中段狭窄 70%～80%，远端狭窄 60%，左冠双开口，前降支开口偏心狭窄 90%，中远段狭窄 60%～70%；回旋支粗大，远段见 60% 狭窄。于前降支植入 Firehawk3.0 * 18 支架；

✔ 结论：冠脉 3 支病变，前降支重度病变；PCI 针对左前降支（LAD）的病变已成功完成；择期行右冠介入治疗。

6. 出院诊断

冠心病，不稳定心绞痛，室性早搏，心功能不全

原发性高血压 3 级

高胆固醇血症

高尿酸血症

慢性支气管炎

治疗方案与患者随访

1. 出院用药

替格瑞洛 90 mg bid

西洛他唑 50 mg bid

缬沙坦 80 mg qd

富马酸比索洛尔 2.5 mg qd

阿托伐他汀 20 mg qn

依洛尤单抗 140 mg q2w

2. 第二次入院情况

2019 年 9 月 9 日，患者因「反复胸闷气急 1 月」入院。

体格检查：神清，颈静脉无充盈，血压 175/86 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率 78 bpm，心律齐，双下肢无水肿。

实验室及辅助检查

✔ 心功能：肌钙蛋白 I 0.00 ng/mL，肌红蛋白 31.7 ng/mL，B 型利钠肽（BNP）257 pg/mL。

✔ 血脂谱：总胆固醇（TC）1.62 mmol/L，甘油三脂（TG）1.04 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.84 mmol/L，LDL-C 0.32 mmol/L。

✔ 肾功能：尿素氮 7.4 mmol/L，尿酸 431 umol/L，肌酐 68 umol/L。

✔ 心脏超声：左室节段运动障碍，左室收缩功能减低，EF 值 42%。

✔ 动态心电图：全程基础心律为窦性心律，房性早搏 5 次，室性早搏 231 次。

✔ 24h 动态血压：24h 平均血压 167/85 mmHg，最高血压 183/95 mmHg，最低血压 125/65 mmHg。

✔ 冠脉造影 + PTCA：结果显示，右冠中段狭窄 80%～90%。前降支原支架通畅，中段多处狭窄 50%～60%；回旋支近段狭窄 50%。

✔ PCI：6FJL4.0GC 入右冠，Runthrough 导丝至右冠远端，Sapphire2.0 * 20 球囊，6-8 atm * 10 秒扩张病变 2 次，复造影无明显切迹，TIMI 血流 3 级。

出院用药

✔ 替格瑞洛 90 mg bid

✔ 西洛他唑 50 mg bid

✔ 沙库巴曲缬沙坦 50 mg bid

✔ 左旋氨氯地平 2.5 mg qd

✔ 富马酸比索洛尔片 2.5 mg qd

✔ 阿托伐他汀 20 mg qn

✔ 依洛尤单抗 140 mg q2w

3. 第三次入院情况

2020 年 8 月 26 日，PCI 术后一年复查。

体格检查：血压 135/68 mmHg，神清，双肺呼吸音粗，心率 67 bpm，律齐，双下肢无水肿。

心脏超声

✔ 左房增大、左室室壁稍厚、左室顺应性降低；

✔ 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；

✔ EF 值 56%。

BNP：34 pg/mL。

血脂谱：TC 1.49 mmol/L，TG 1.26 mmol/L，HDL-C 0.87 mmol/L，LDL-C 0.63 mmol/L。

冠脉造影：左冠优势型，右冠中段狭窄 30%。左冠双开口，前降支管壁不规则，原支架通畅，中段狭窄 40%，回旋支粗大远端 40% 狭窄。

出院用药

✔ 替格瑞洛 90 mg bid

✔ 沙库巴曲缬沙坦 50 mg bid

✔ 左旋氨氯地平 2.5 mg qd

✔ 富马酸比索洛尔片 2.5 mg qd

✔ 阿托伐他汀 20 mg qn

✔ 依洛尤单抗 140 mg q3w

4. 第四次入院情况

2021 年 3 月 18 日，患者因「心慌、黑曚 2 周」入院。

体格检查：血压 105/60 mmHg，神清，气稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率 105 bpm，心律齐，双下肢无凹陷性水肿。

血脂谱：TC 2.19 mmol/L，TG 2.25 mmol/L，HDL-C 0.74 mmol/L，LDL-C 0.94 mmol/L。

心功能：肌钙蛋白 I 0.00 ng/mL；BNP 17 pg/mL。

心脏超声：左房增大、左室顺应性降低、EF 值 58%。

24h 动态血压：24h 平均血压 125/68 mmHg，最高血压 142/76 mmHg，最低血压 95/61 mmHg ，白天平均血压 130/68 mmHg，夜间平均血压 102/63 mmHg 。

出院用药

✔ 沙库巴曲缬沙坦 100 mg bid

✔ 富马酸比索洛尔 2.5 mg qd

✔ 硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd

✔ 阿托伐他汀 20 mg qn

✔ 依洛尤单抗 140 mg q3w

5. 门诊随访情况

2021 年 9 月 28 日

✔ 无胸闷气急症状。

✔ 体格检查：神清，气平，血压 130/70 mmHg，双肺无殊，心率 68 bpm，律齐，双下肢无水肿。

✔ 心脏超声：左室顺应性降低；EF 值 57%。

✔ 血脂谱：TC 1.56 mmol/L，TG 1.13 mmol/L，HDL-C 0.95 mmol/L， LDL-C 0.76 mmol/L。

2022 年 7 月 21 日

✔ 无心绞痛症状。

✔ 体格检查：血压 128/67 mmHg，心率 78 bpm，律齐。

✔ 血脂谱：TC 1.87 mmol/L，TG 1.21 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L，LDL-C 0.89 mmol/L。

6. 第五次入院情况

2023 年 3 月 29 日，患者因「冠心病随访」入院。

体格检查：血压 125/65 mmHg，神清，气平，双肺呼吸音粗，心率 75 bpm，心律齐，双下肢无肿。

血脂谱：TC 1.42 mmol/L，TG 0.48 mmol/L，HDL-C 0.93 mmol/L，LDL-C 0.20 mmol/L，Lp（a）48 mg/L。

心功能：肌钙蛋白 I 0.00 ng/mL；BNP 24 pg/mL。

心脏超声：左室顺应性降低，EF 值 56%。

冠脉造影

✔ 右冠造影

✔ 左冠造影

✔ 前降支造影对照

2023 年

2019 年

7. 第六次入院情况

2025 年 7 月 2 日，患者因「偶发胸痛 2 年余，加重 3 天」入院。

体格检查：血压 135/65 mmHg，神清，气平，双肺呼吸音粗，心率 78 bpm，心律齐，双肢无肿。

血脂谱：TC 1.52 mmol/L，TG 0.78 mmol/L，HDL-C 1.04 mmol/L，LDL-C 0.25 mmol/L，Lp（a）38 mg/L。

心功能：肌钙蛋白I 0.00 ng/mL；BNP 61 pg/mL。

心脏超声：左房增大，左室室壁增厚，左室顺应性降低，EF 值 65%。

出院用药

✔ 沙库巴曲缬沙坦 200 mg qd

✔ 富马酸比索洛尔 2.5 mg qd

✔ 硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd

✔ 阿托伐他汀 20 mg qn

✔ 依洛尤单抗 140 mg q3w

总结与思考

1. 治疗效果

从下图可见，患者血脂水平逐渐下降至目标范围。

图 1 患者治疗及随访期间的血脂水平

2. 诊疗思路及治疗心得

该病例治疗难点

本例患者为 73 岁老年男性，病程长达多年，既往有急性冠脉综合征（ACS）、高血压及高胆固醇等多种慢性疾病。患者主诉为胸闷进行性加重 3 年，活动后症状明显，伴有心悸及放射样疼痛。冠脉造影显示多支病变，前降支重度狭窄，右冠及回旋支也存在不同程度狭窄。患者曾多次接受 PCI，但症状反复发作，提示病情复杂且管理难度较大。结合患者病史及诊疗过程，治疗难点总结如下：

1

ASCVD 超高危人群：患者冠状动脉多支病变，心功能不全，且既往有多次 PCI 手术史，属于「超高危人群」，需强化降脂（LDL-C 目标 < 1.4 mmol/L 且降幅 ≥ 50%）以稳定斑块，他汀类药物存在「6% 效应」，需依据指南选择个体化治疗方案。此外，该患者需在降压、降脂的同时强化心血管保护。

2

多重并发症管理：患者合并高血压、慢性支气管炎、痛风等多种基础疾病，治疗需综合考虑，避免药物相互作用及不良反应，强化降脂时应优先选择长期安全性良好的药物。

3

斑块问题：患者长期存在高脂血症，增加了动脉粥样硬化及心血管事件的风险。冠脉造影显示多支病变，提示动脉粥样硬化斑块已形成并进展。如何通过有效治疗逆转斑块、防止疾病进一步进展，是治疗的难点之一。患者需要强效降脂治疗，同时兼顾斑块稳定性和血管内皮功能的改善。

综上可知，该患者的降脂治疗需平衡疗效与安全性，同时兼顾心血管获益和斑块获益，以更好地改善长期预后。

针对以上难点，采取了哪些治疗措施？

针对患者的复杂病情，制定了以强化降脂、逆转斑块和心血管保护为核心的综合管理策略。首先，患者冠脉多支重度狭窄、PCI 术后再狭窄风险高且合并多种基础疾病，属于 ASCVD 超高危人群。根据《中国血脂管理指南（2023 年）》[1]，临床对 LDL-C 的管理趋于更严格的水平，要求超高危患者降脂要实现双达标（即靶标值 < 1.4 mmol/L 且较基线降低幅度 > 50%）。对于基线 LDL-C 水平较高且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者，可直接启动他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂治疗。

基于指南推荐，给患者的降脂方案为中等强度他汀（阿托伐他汀 20 mg）联合依洛尤单抗（140 mg）。FOURIER 研究和 LAPLACE 2 研究结果显示[2-4]，在他汀类药物基础上，相比于安慰剂，依洛尤单抗降 LDL-C 可达 68.08%～75%，降幅显著 > 50%（P< 0.05）。GLAGOV 研究结果进一步显示，依洛尤单抗可显著逆转斑块（P< 0.001），是患者进一步获益的关键[5]。由此可见，依洛尤单抗不仅能强效降脂，还能稳定、逆转 ASCVD 患者冠状动脉斑块，减少主要不良心血管事件（MACE）的发生，对于心血管风险越高的人群获益越大[1,6]。此外，由于患者合并多种基础疾病，长期用药的安全性也是关键考量因素。在 FOURIER-OLE 研究中[7]，患者中位随访时间为 5.0 年，最长随访时间为 5.5 年。对于在 FOURIER 研究中开始时就随机接受依洛尤单抗治疗的患者，在 FOURIER-OLE 研究中的中位和最长随访时间分别为 7.1 年和 8.4 年。FOURIER-OLE 研究结果显示，依洛尤单抗组仅注射部位不良反应发生率高于安慰剂组（0.81% vs. 0.65%），其余不良事件（如严重不良反应、出血性卒中、新发糖尿病等）发生率在两组间均相似，提示长期应用依洛尤单抗具有良好的安全性。

其次，针对患者冠状动脉多支病变及心功能不全的情况，使用沙库巴曲缬沙坦和富马酸比索洛尔，改善心功能，降低心血管事件风险。对于患者长期存在的高血压，优化降压方案，选择左旋氨氯地平等药物，确保血压控制达标。在抗血小板治疗方面，使用替格瑞洛和西洛他唑，进一步预防血栓形成，降低心血管事件复发风险。同时，针对患者合并的慢性支气管炎及痛风等并发症，在用药选择上充分考虑了药物相互作用及不良反应，确保治疗方案的安全性。通过以上综合措施，患者的病情得到了显著改善，心血管事件风险显著降低，冠脉狭窄程度明显改善。

采取治疗措施后，疗效如何，患者有哪些获益

本例患者经阿托伐他汀、依洛尤单抗、降压和抗板等多药物联合治疗后，TC 和 LDL-C 水平显著改善。在阿托伐他汀联合依洛尤单抗治疗 1 个月后，TC 从 6.13 mmol/L 降至 1.62 mmol/L，LDL-C 从 3.29 mmol/L 降至 0.32 mmol/L，血脂水平显著达标。治疗 1 年后，患者血脂水平控制理想：TC 降至 1.49 mmol/L，LDL-C 稳定在 1.0 mmol/L 以下，并在此后 6 年持续维持在这一水平。值得注意的是，在治疗及随访期间，患者未发生 ASCVD 事件，且冠脉造影显示病变狭窄程度明显改善，证实了治疗方案的显著获益。

专家点评

顾俊 教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科

主任医师，医学博士，博士生导师

• 主要从事心血管急危重症诊治

• 近年来第一或通讯作者发表论文 60 余篇，其中 SCI 收录论文 30 余篇

• 承担包括国家自然科学基金、中国医师 协会、上海市科委、上海卫计委等课题

• 担任中国医师协会心血管医师分会心脏预防与康复学组成员

• 上海市医学会内科分会青年委员会副主任委员

• 中国老年学和老年医学学会老年病学分会高尿酸与痛风专家委员会委员

• 上海市中西医结合学会心血 管病专业委员会委员

点评内容

本病患者为 73 岁老年男性，患者冠脉多支重度病变（前降支开口狭窄 90%、右冠狭窄 80%）、PCI 术后再狭窄风险高，合并心功能不全、高血压 3 级及高胆固醇血症，属于《中国血脂管理指南（2023）》定义的「ASCVD 超高危」人群。其核心难点在于：冠脉多支病变需强效降脂并稳定斑块，指南要求的 LDL-C 双达标（< 1.4 mmol/L 且降幅 ≥ 50%）单靠他汀类药物难以实现，同时高龄、慢性支气管炎及痛风史增加了心血管事件的复发风险及长期用药安全性的考量。

首先，从诊疗思路上看，患者的核心问题在于冠脉多支病变的干预和长期心血管事件风险的管理。针对前降支和右冠的严重狭窄，及时进行 PCI 治疗是合理的，这有助于改善心肌供血，缓解症状，并降低急性心血管事件的风险。此外，患者长期使用抗血小板药物（如替格瑞洛）、他汀类药物（如阿托伐他汀）以及依洛尤单抗等，体现了对动脉粥样硬化斑块稳定性和血脂控制的重视，符合当前指南对 ASCVD 患者的治疗推荐[1,8]。

针对上述挑战，临床采取阿托伐他汀联合依洛尤单抗的强化降脂策略值得肯定。这一方案是基于指南推荐和研究结果的双重验证，为患者带来了显著的临床获益[1-4]。患者在治疗一个月后，LDL-C 从基线 3.29 mmol/L 降至 0.32 mmol/L（降幅 90.3%），并持续 6 年维持在 1 mmol/L 以下，远优于指南推荐目标。此外，使用依洛尤单抗 LDL-C 降幅 > 50%，不仅是斑块稳定的关键，更是斑块逆转的驱动力。这在本例患者的冠脉造影动态对比中得到了直观验证。冠脉造影显示，前降支狭窄从 90% 显著改善至 40% ~ 60%，右冠狭窄从 80% 逆转至 30%，为我国高龄人群的斑块逆转提供了直接影像学证据, 充分体现了依洛尤单抗在斑块管理中的显著疗效。从长期用药安全性的角度来看，依洛尤单抗也具有显著优势。在持续 6 年的治疗及随访中，该药物整体安全性良好。这一发现与 FOURIER-OLE 研究长达 8.4 年的安全性结论相互印证，为临床治疗合并多种基础疾病的患者提供了重要的参考依据[7]。

在心血管疾病的综合管理方面，抗血小板方案根据 PCI 阶段优化调整，沙库巴曲缬沙坦替代传统 RAS 抑制剂，使 EF 值从 42% 恢复至 65%，联合降压治疗将 24 小时动态血压从 167/85 mmHg 控制至 125/68 mmHg。

其次，患者的随访管理较为规范，通过定期门诊随访，监测心功能、血脂谱等指标，及时调整治疗方案，这有助于长期预后的改善。然而，患者仍存在偶发胸痛等症状，提示可能存在微血管病变或非阻塞性冠心病，未来可考虑进一步评估微循环功能，并探索针对微血管病变的治疗策略。

综上可知，该病例成功展示了一例 73 岁老年超高危 ASCVD 患者的综合管理实践，也凸显了依洛尤单抗在本例超高危 ASCVD 管理中的临床价值。在本例患者中，依洛尤单抗联合他汀治疗强化降脂、逆转斑块，显著改善冠脉狭窄程度，并降低心血管事件的再发风险。这一成功案例为我们提供了重要启示：在临床治疗中，应根据患者的 ASCVD 风险分层及时制定个体化治疗目标和方案，对于超高危患者应尽早启动他汀联合 PCSK9 抑制剂的强化降脂策略，以实现斑块逆转并改善长期预后。未来，应在临床中更积极地推广这一高获益治疗方案，为类似高危患者提供有力的借鉴和指导。

病例作者

范例 教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院

心血管内科 副主任医师

• 从事三甲医院心血管病学医教研工作20 余年

• 医院胸痛中心主要召集人

• 上海市医学会心血管专科分会动脉粥样硬化学组成员

• 2017 年美国普林斯顿 Baptist 医学中心研修

• 多次参加国内外心血管会议 OCC、CIT 学术专题讲座

• 第一及通讯作者发表SCI 8 篇，中文核心期刊论文 28 篇，专著编写 2 部，发表省市级科普作品 2 项，参与国家自然科学基金 2 项，主持市级课题 1 项

擅长冠心病介入治疗，冠脉腔内影像学 IVUS、OCT、FFR 临床应用，动脉粥样硬化的防治，顽固性高血压的治疗。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：马腾

内容审核：徐梦

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.

[2]. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017;376:1713-1722.

[3]. 张丽华, 等. 中国循环杂志,2023,38(7):704-710.

[4]. Robinson JG, et al. JAMA. 2014 May 14;311(18):1870-82.

[6]. 刘宇晗, 等. PCSK9抑制剂用于降脂治疗的临床综合评价——基于多准则决策分析法[J].中南药学,2023,21(8):2125-2132.

[7]. O'Donoghue ML, et al. Circulation. 2022 Oct 11;146(15):1109-1119.