引用本文

李佳鑫, 徐闪闪, 全润钊, 等. 非急诊状态食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张密集套扎的有效性及安全性[J]. 中华消化内镜杂志, 2025, 42(1): 34-41. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463- 20240413-00379.

Li Jiaxin, Xu Shanshan, Quan Runzhao, et al. Efficacy and safety of esophageal variceal ligation combined with gastric variceal intensive ligation in non⁃emergency settings[J]. Chin J Dig Endosc,
2025, 42(1): 34-41. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463- 20240413-00379.

点击下载PDF原文

丁辉

主任医师 河南省人民医院主任医师，消化内科博士，硕士研究生导师消化内科副主任  

中华医学会消化内镜分会静脉曲张组委员

中华医学会消化内镜学分会青年委员

中国医师协会消化内镜青委会常委

中国医师协会消化内镜介入委员

河南省医学会消化内镜学分会常委、青委会副主委

郑州市医学会消化病分会副主任委员

研究创新点

①对指导肝硬化伴食管胃静脉曲张的内镜诊疗时机提供依据；

②针对胃静脉曲张直径≤15mm的治疗，提供更合适的治疗方案；即EVIL方法简单、经济、安全、可行性高；

③术前通过评估增强CT，根据血流动力学，精准治疗静脉曲张，大大降低静脉曲张术后出血的风险；

④对于指导食管胃连通型静脉曲张的诊疗提供新的思路。

选题依据

ETAI治疗胃静脉曲张，止血率可达71%以上，但ETAI往往会导致溃疡出血、异位栓塞等不良事件；EVL治疗胃静脉曲张，理由是EVL的止血率在45%以上，且操作简单、术后不良事件发生率低，但EVL有固定的套扎器直径，对直径大的曲张静脉的疗效有限。EVIL是在EVL的基础上进行的强化密集套扎，通过增加套扎环数，可使套扎环脱落后形成的瘢痕更加密集，从而减少静脉曲张出血风险。同时食管胃静脉曲张破裂出血病死率高，急诊内镜治疗往往伴随着不确定因素，这在一定程度上也影响了患者的预后。

·论著·

非急诊状态食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张密集套扎的有效性及安全性

食管胃静脉曲张是肝硬化失代偿期的常见并发症，发生率高达50%，其中约有20%的患者会死于食管胃静脉曲张破裂出血。近年来，食管胃静脉曲张破裂出血的病死率虽有改善，但6周病死率仍高达20%。目前，食管胃静脉曲张的内镜治疗方案主要包括内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic
variceal ligation，EVL）和内镜下组织胶注射术（endoscopic
tissue adhesive
injection，ETAI）。对于食管静脉曲张，EVL是首选的治疗方案；而对于胃静脉曲张，尚无统一意见。有部分专家推荐ETAI治疗胃静脉曲张，原因在于ETAI的止血率可达71%以上，但ETAI往往会导致溃疡出血、异位栓塞等不良事件；另有部分专家推荐EVL治疗胃静脉曲张，理由是EVL的止血率在45%以上，且操作简单、术后不良事件发生率低，但EVL有固定的套扎器直径，对直径大的曲张静脉的疗效有限。一项研究显示，当胃曲张静脉直径>20
mm时，ETAI治疗胃静脉曲张相对于其他治疗方案有更好的疗效。近年来，我院对胃曲张静脉直径≤15
mm的患者采用内镜下曲张静脉密集套扎术（endoscopic
variceal intensive ligation，EVIL）进行治疗，随访发现EVIL在治疗胃静脉曲张方面有不弱于ETAI的疗效。

关于肝硬化伴食管胃静脉曲张的内镜诊疗时机，目前尚无统一意见。严重的肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血（内镜下可见鲜血伴血栓头或活动性出血）与较高的病死率相关，这往往需要急诊内镜治疗（患者入院至开始内镜治疗时间≤12
h）。有数据统计显示，由于缺乏经验丰富的内镜医师或其他原因，部分严重的肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血患者在早期无法得到及时的内镜治疗。与此同时，部分患者通过早期的保守治疗，在达到血流动力学稳定后再进行非急诊内镜治疗，也可取得较好的疗效。此外，食管胃静脉曲张破裂出血病死率高，急诊内镜治疗往往伴随着不确定因素，这在一定程度上也影响了患者的预后。因此，探究非急诊内镜下治疗肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血的疗效，在提高内镜下止血成功率、降低术后再出血率及病死率等方面有指导意义。我们通过干预性研究，回顾性纳入胃曲张静脉直径≤15
mm的肝硬化伴食管胃静脉曲张的患者，对比了非急诊状态下食管静脉曲张EVL联合胃静脉曲张EVIL（EVL+EVIL方案）或联合胃静脉曲张ETAI（EVL+ETAI方案）治疗食管胃静脉曲张破裂出血的效果。

纳入标准：（1）根据既往病史、临床表现及辅助检查，诊断肝硬化失代偿的患者；（2）Le，g型食管胃静脉曲张的患者。排除标准：（1）增强CT下判断胃曲张静脉直径>15
mm的患者；（2）伴有严重脏器损害的患者，如严重心力衰竭、急性肾衰竭或晚期恶性肿瘤等；（3）既往曾行内镜、介入或外科手术治疗食管胃静脉曲张的患者；（4）入院行急诊内镜下治疗的患者（入院至开始内镜治疗时间≤12
h）；（5）内镜治疗前未行胸或腹部CT增强检查的患者；（6）食管静脉曲张未行EVL治疗的患者；（7）病历资料不完整或失访的患者。本研究依据纳入标准，收集了2017年1月至2023年3月间因肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血，在河南省人民医院消化内科住院治疗的643例连续病例，随后根据排除标准排除451例（胃曲张静脉直径>15
mm者116例，伴有严重脏器损害者12例，既往曾行内镜、介入或外科手术治疗食管胃静脉曲张者64例，入院行急诊内镜下治疗者73例，内镜治疗前未行胸或腹部CT增强检查者44例，食管静脉曲张未行EVL治疗者85例，病历资料不完整或失访者57例），最终共有192例病例纳入本次研究，按治疗方案分为EVIL组（即EVL+EVIL方案，n=149）和ETAI组（即EVL+ETAI方案，n=43）。

H260型胃镜（日本Olympus公司），7环套扎器（美国波士顿科学公司），6环套扎器（美国COOK公司），组织胶（北京康派特医疗器械有限公司），聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）。

完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、增强CT等相关检查。术前禁食、水至少8
h，予常规内科治疗，保证患者生命体征平稳。进行充分的术前沟通，签署知情同意书。

1.胃静脉曲张

（1）EVIL：术前进行胃镜检查，同时判断胃静脉曲张严重程度、胃曲张静脉直径、表面是否有红色征、血泡征、血栓头，明确套扎位点并评估套扎环数、套扎先后顺序。退镜安装套扎器后再次进镜，采用“U”型翻转内镜，按照胃底侧-大弯侧-小弯侧顺序应用套扎器对胃曲张静脉进行套扎，套扎尽量密集，胃底侧从低位套扎至高位，小弯侧采用“Z”字形套扎。套扎血管保持在视野中央，套扎过程中保持负压吸引，显示为“满堂红”时，再吸引2~3
s释放套扎环，松开吸引按钮，注气、送水解除负压状态，套扎相邻血管，套扎环之间距离越紧凑越好，直至所有曲张静脉消失或无法套扎，见图1。

图1　非急诊状态下肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血胃静脉曲张密集套扎治疗　1A：套扎前；1B：套扎过程中；1C：密集套扎后

（2）ETAI：采用改良“三明治”注射法（高渗糖-组织胶-高渗糖）治疗，增强CT或内镜下选择目标静脉血管，调整胃镜角度，根据胃曲张静脉直径估算组织胶用量，每条直径15
mm的胃曲张静脉组织胶用量为1.5~2.0
mL，依次注射高渗糖、组织胶、高渗糖对目标胃曲张静脉进行治疗，每次注射后回针，直至静脉变硬、血流消失。

2.食管静脉曲张

胃静脉曲张治疗完毕后，对食管静脉曲张进行套扎治疗。按照贲门近端至口侧螺旋状套扎，每根血管套扎不少于2环。套扎血管保持在视野中央，套扎过程中保持负压吸引，显示为“满堂红”时，再吸引2~3
s释放套扎环。

参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》^［5］进行。（1）术后禁食、禁水48
h，观察术后不良事件发生情况；（2）
给予喹诺酮类药物或第三代头孢菌素预防性抗感染治疗3
d；（3）给予质子泵抑制剂及生长抑素持续微量泵入，连续3
d。

分别于食管胃静脉曲张治疗术后1、3、6个月返院复查，之后每年进行复查，复查内容包括血常规、肝功能、胸、腹部增强CT、胃镜等，同时对患者进行时间间隔不多于3个月的电话、门诊或住院等方式的随访以评估术后治疗效果。随访终点为出现再出血、死亡或更换其他治疗手段（内镜下硬化剂注射、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术、外科手术等）。

1.内镜评估指标：包括内镜治疗成功率、食管曲张静脉套扎环数、胃曲张静脉套扎环数、胃静脉曲张组织胶用量、内镜治疗操作时间、住院时间。

2.疗效评估指标：包括再出血率、死亡率、不良事件（发热、胸痛、恶心或呕吐、脱环、异位栓塞）发生率。

根据Sarin分型，食管胃静脉曲张1型表现为食管曲张静脉的延续，沿胃小弯延伸至胃食管连接处下方2~5
cm；食管胃静脉曲张2型表现为食管曲张静脉的延续，延伸超过胃食管连接处，进入胃底。治疗成功：患者血流动力学稳定，即无明显呕血或便血，无进行性血红蛋白降低，无需输血治疗^［18］。治疗失败：（1）内镜治疗后≥2
h，出现呕鲜血或经鼻胃管吸出鲜血≥100
mL；（2）内镜治疗后出现失血性休克；（3）非输血情况下，内镜治疗后24
h内血红蛋白下降30
g/L（红细胞压积下降9%）。患者入院至开始内镜检查的间隔时间≤12
h，定义为急诊内镜检查；患者入院至开始内镜检查的间隔时间>24
h，定义为延迟内镜检查。早期再出血定义为：出血控制后120
h至6周内出现活动性出血。迟发性再出血定义为：出血控制，6周以后出现活动性出血。根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》，将食管胃静脉曲张严重程度分为轻、中、重度。

采用SPSS
25.0统计学软件分析数据。正态分布的定量资料用表示，2组间比较行独立样本t检验；非正态分布的定量资料用M（Q₁，Q₃）表示，2组间比较行Mann⁃WhitneyU检验。定性资料用例（%）表示，组间比较行卡方检验、校正卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05（双侧）为差异有统计学意义。

EVIL组年龄18~83岁，ETAI组年龄30~76岁。2组在患者性别构成、平均年龄、肝硬化病因构成等方面差异均无统计学意义，基线资料具有可比性，见表1。

表1非急诊状态下肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血EVIL组与ETAI组的基线资料比较

注：EVIL指内镜下曲张静脉密集套扎术；ETAI指内镜下组织胶注射术；EVIL组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张EVIL；ETAI组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张ETAI；MELD指终末期肝病模型；INR指国际标准化比值；EV指食管静脉曲张；GOV指食管胃静脉曲张；GV指胃静脉曲张；^a使用Fisher确切概率法；^b使用校正卡方检验

EVIL组内镜治疗成功率明显高于ETAI组（P<0.05），食管曲张静脉套扎环数略多于ETAI组（P>0.05），内镜治疗操作时间和住院时间均明显短于ETAI组（P<0.05），见表2。EVIL组胃静脉曲张套扎7（4，11）环，ETAI组胃静脉曲张组织胶用量3.0（2.0，4.5）mL。

表2非急诊状态下肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血EVIL组与ETAI组的内镜治疗情况比较

注：EVIL指内镜下曲张静脉密集套扎术；ETAI指内镜下组织胶注射术；EVIL组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张EVIL；ETAI组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张ETAI；^a使用Fisher确切概率法

EVIL组随访22（13，34）个月（5~52个月），ETAI组随访13（7，26）个月（1~74个月）。

1.再出血情况比较：2组再出血情况见表3。EVIL组术后24
h内、72
h内、120
h内再出血率以及迟发性再出血率和总再出血率均明显低于ETAI组（P<0.05）；EVIL组早期再出血率低于ETAI组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表3非急诊状态下肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血EVIL组与ETAI组的再出血情况比较[例（%）]

注：EVIL指内镜下曲张静脉密集套扎术；ETAI指内镜下组织胶注射术；EVIL组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张EVIL；ETAI组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张ETAI；^a使用Fisher确切概率法；^b使用校正卡方检验

2.死亡情况比较：2组死亡情况见表4。EVIL组术后1年内再出血死亡率、随访期内再出血死亡率及食管静脉曲张再出血死亡率均高于ETAI组，但差异均无统计学意义（P>0.05）；EVIL组随访期内胃静脉曲张再出血死亡率低于ETAI组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表4非急诊状态下肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血EVIL组与ETAI组的死亡情况比较[例（%）]

注：EVIL指内镜下曲张静脉密集套扎术；ETAI指内镜下组织胶注射术；EVIL组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张EVIL；ETAI组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张ETAI；“-”代表未行统计学检验；^a使用Fisher确切概率法；^b使用校正卡方检验

3.不良事件发生情况比较：2组不良事件发生情况见表5。EVIL组发热发生率高于ETAI组，但差异无统计学意义（P>0.05）；EVIL组胸痛、恶心或呕吐发生率均低于ETAI组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。EVIL组有2例（1.3%）发生胃曲张静脉脱环，ETAI组有1例（2.3%）发生异位栓塞。

表5非急诊状态下肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血EVIL组与ETAI组的不良事件发生情况比较[例（%）]

注：EVIL指内镜下曲张静脉密集套扎术；ETAI指内镜下组织胶注射术；EVIL组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张EVIL；ETAI组接受内镜下食管静脉曲张套扎联合胃静脉曲张ETAI；“-”代表不存在此类情况；^a使用Fisher确切概率法；^b使用校正卡方检验

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期患者的重要死因。目前，食管静脉曲张主要采用EVL治疗方案。而胃静脉曲张破裂出血通常比食管静脉曲张破裂出血更严重，病死率更高，其出血发生率在3%~30%，但治疗上却仍有争议。既往研究中发现，ETAI治疗胃静脉曲张破裂出血的止血率可达71%以上，而EVL仅在45%以上。但ETAI对内镜医师有更高的要求，过多或过少的用胶量可导致不同的后果。ETAI在治疗过程中会出现胶体堵塞、针头无法拔出、内镜粘贴曲张静脉的情况，给部分内镜医师带来挑战，并且ETAI可能也与溃疡出血、异位栓塞有关，甚至在患者术后胃镜复查时，内镜下胃底出现的隆起无法准确判断是胶体阻塞形成还是曲张静脉复发所致，这都在一定程度上影响了ETAI的应用。而EVL操作简单，利用机械套扎原理对曲张静脉进行治疗，术中实施负压吸引，将曲张静脉吸入套扎器内，从曲张静脉根部开始套扎，被套扎的静脉管壁机化形成瘢痕和纤维化，最终达到治疗曲张静脉的目的；同时，被套扎的静脉及其表面愈合后留下结缔组织瘢痕，有进一步预防静脉曲张复发的作用，而且不良事件发生率低，内镜治疗操作时间短，疗效好，甚至花费低。EVIL则是在EVL的基础上进行强化密集套扎，通过增加套扎环数，使套扎环脱落后形成的瘢痕更加密集，从而减少静脉曲张出血风险。尽管Lee等认为套扎可用于中型或大型胃静脉曲张的治疗，但是对于大型胃静脉曲张的治疗，仍受到套扎器直径的限制，而且也有脱环出血的风险。

肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血往往急且重，这时选择一个合适的时机和简便且安全的治疗方案是有必要的。Cheung等开展了一项研究来评估食管胃静脉曲张破裂出血患者内镜治疗的最佳时机，他们比较了不同时间段进行内镜治疗的疗效，结果并未发现再出血率及死亡率在不同时间段组间存在差异。在我国，肝硬化伴食管胃静脉曲张的患者基数大，当出现急性食管胃静脉曲张破裂出血时，在经验丰富的内镜医师指导下进行全天候的急诊内镜治疗是很难实现的，并且部分患者只是少量的呕血或便血，经过保守治疗后可不需要急诊内镜治疗。因此，在本研究中，我们观察了非急诊状态下内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血的效果。

目前部分专家认为胃静脉曲张不适合采用EVL治疗的可能原因有：（1）胃曲张静脉往往位于胃壁深层，定位不准；（2）胃静脉曲张侧支循环多于食管静脉曲张，易遗漏交通支；（3）胃曲张静脉直径往往较食管曲张静脉粗大，易套扎不全；（4）胃壁较厚于食管壁，不易套扎。定位不准及遗漏交通支是内镜治疗后发生再出血的原因，在本研究中因为患者是在非急诊状态下进行的内镜治疗，所以增强CT、超声内镜检查可以用来定位胃曲张静脉直径或判定胃曲张静脉有无交通支，而且EVIL治疗的密集套扎手段，理论上可较容易覆盖不能定位的胃曲张静脉，套扎后形成的瘢痕也有进一步预防静脉曲张复发的作用。套扎不全及不易套扎往往与胃曲张静脉直径较大相关，为此纳入胃曲张静脉直径≤15
mm的患者，目的是使得套扎器可吸引完全，不会出现致命性的“切割”出血或脱环大出血。本研究中，EVIL组仅出现2例脱环事件，由于密集套扎，其中1例术后并未出现大出血现象，另一例尽管出现活动性出血，但经过保守治疗后，后续随访中该例患者未发生再出血事件；ETAI组出现1例异位栓塞，可能由于首次治疗失败，予再次ETAI治疗，导致用胶量过多所致。套扎后溃疡形成浅且小，排胶溃疡深且大，这或许是EVIL组再出血率低于ETAI组的原因之一。本研究中，EVIL组内镜治疗操作时间和住院时间均短于ETAI组，提示EVIL组治疗相较于ETAI组可能更简单、经济。

静脉曲张破裂出血与壁应力有关，更大的曲张静脉直径，预示着出血的可能性更大。本研究中，我们常规建议血流动力学稳定的患者术前行增强胸或腹部CT，进而可评估曲张静脉直径，这对后续内镜治疗或方案选择有极大的帮助。本研究中EVIL组的总再出血率（14.8%）低于Lo等、Tan等和Liu等的研究，原因可能有以下几点：（1）术前增强CT的应用，根据静脉曲张血流动力学特点更好地指导了内镜下治疗；（2）排除了急诊内镜治疗带来的不确定因素；（3）纳入的患者中胃曲张静脉直径≤15
mm，减少了再出血的风险；（4）EVIL治疗方案的应用，在一定程度上减少了脱环出血及套扎不全等风险。在本研究中，2组间总死亡率比较差异无明显统计学意义，原因在于排除了急诊内镜治疗的不确定因素及重症患者，这使得入组患者整体预后较好，但是当患者出现再出血时，死亡风险高，早期经颈静脉门体分流术的评估及应用还是很有必要的。

本研究的局限性在于回顾性分析，基线资料虽有可比性，但不能排除样本偏差；另外，这是一项单中心研究，未来大样本、多中心、前瞻性研究的结果会更有临床指导意义。

总之，对于肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血（胃曲张静脉直径≤15
mm）适合非急诊内镜下治疗者，相比食管静脉曲张EVL联合胃静脉曲张ETAI，食管静脉曲张EVL联合胃静脉曲张EVIL疗效更优，具有治疗成功率高、操作用时少、住院时间短、再出血率及再出血死亡率低的特点。

关注我们

FOLLOW US

搜索关注头条号

搜索关注微博

搜索关注企业微信