一、枕下中线入路概述

自神经外科发展之初，颅后窝就一直被认为是一个特例。这与特定的解剖特征有关，如不同肌肉分层附着在不规则骨缘，枕外隆突（protuberantia externa=inion）、乳突以及硬脑膜内结构（横窦和乙状窦）构成边界。在硬脑膜所覆盖空间的内部，隐藏着中枢神经系统的精细结构：小脑、脑干、大部分颅神经、椎动脉、基底动脉、它们的重要分支和静脉流出系统。

第四脑室最安全、最直接的入路是枕下中线入路（midline suboccipital approach）。使用这种方法通往第四脑室的手术通道有一定的优越性。

术前准备：

• 术前（Preoperatively），应仔细检查所有影像（imaging）和实验室（labs）。

• 切口处应使用抗生素（antibiotics）。

• 术前类固醇治疗（Preoperative steroid therapy）可以减少血管源性水肿，缓解头痛和颈部疼痛，降低无菌性脑膜炎（aseptic meningitis）和后颅窝综合征（posterior fossa syndrome）的发生率和严重程度，减少恶心和呕吐，从而在手术前更好地补充水分和营养。

• 有一个自动牵开器系统（automatic retractor system）是有帮助的。

19世纪90年代，维克多·霍斯利（Victor Horsley）就开始对颅后窝病变进行手术。今天仍然有四种体位：有变化的俯卧位（prone position withvariations）；有变化的侧卧位（lateral decubitus positionwith variations）；伴倾斜和头部旋转的仰卧位（supine position with tiltand head rotation）；以及坐位或半坐位（sitting or semi-sitting position）。每种方法都有其优缺点，以及与特定病理学及其在后颅窝内的定位相关的某些偏好。与一般神经外科一样，颅后窝手术的诊断、治疗技术和手术结果的改善源于成像（CT、MRI）、手术显微镜、双极电凝、CUSA、神经导航的发展，当然还有麻醉和术后护理的改善。

因此，今天，后颅窝病变的手术可以像颅骨其他部位的手术一样简单和安全。

二、术中监测问题

如果存在侵犯脑干（brain stem）或颅神经（cranial nerves）的危险，术中监测（Intraoperative monitoring）可能会有所帮助。衡量脑干功能变化最敏感的指标（The most sensitive measure ofalteration of brain stem function）是脉搏（pulse）和血压（blood pressure），因为心血管反射（cardiovascular reflexes）由第四脑室附近的结构介导，如孤束核（nucleus tractus solitarius）和迷走神经背侧运动核（dorsal motor nucleus of the vagus）。

• 在第四脑室底部附近操作时，生命体征的任何变化都应被视为停止操作的严重警告信号。

• 直接监测脑干功能的最佳选择是脑干听觉诱发电位（BAEP，brain-stem auditory-evokedpotentials），在该电位中，在耳垂和头顶电极（earlobe and vertexelectrodes.）处测量听觉咔哒声。这会产生五个波，分别对应于近端耳蜗神经（proximal cochlear nerve）、远端耳蜗神经（distal cochlear nerve）、蜗神经核（cochlear nucleus）、上橄榄（superior olive）和外侧丘系/下丘（lateral lemniscus/inferiorcolliculus）。这种冲动的桥脑传递证据表明脑干尚未受损。然而，这条通路是主要是横向的，尽管脑干中央核心受到严重损伤，但仍可能被保留。

• 另一种监测技术是体感诱发电位（SSEP，somatosensory evoked potentials），它通过内侧丘系跟踪感觉信号，但这距离第四脑室底部也有一定距离，SSEP甚至比BAEP更不敏感。最后，直接刺激面神经或外直肌的肌电图可以用来验证颅运动神经的完整性，如果肿瘤邻接或包围它们。

三、枕下中线入路开颅术的开关颅细节

枕下中线开颅在颅后窝手术中应用广泛，并发症远远高于幕上开颅，唯有熟悉每一个细节，方能做到最大程度降低手术并发症。

熟悉枕下中线开颅的常见并发症，贯穿整个手术计划、手术过程。从手术体位、头位摆放，到头皮切开、取骨窗再到关颅等，熟悉每一个细节，尽可能做到最好，让患者得到最大获益。

（一）体位和头位

1、应用于枕下中线开颅的三种体位

枕下中线开颅可根据具体情况选择俯卧位（proneposition）、侧斜位（lateraloblique position）或坐位（sittingposition）。其中俯卧位最常用，也最适合年幼的儿童。但对于较大的儿童和成人来说，哪种姿势最适合，存在一些争议。

（1）俯卧位（prone position）：

是枕下中线入路最常用的体位（尤其是对非常年轻的患者），患者在麻醉诱导后再摆俯卧位。

俯卧位摆放要点：

• 在患者身体下方放置两个纵向填充物，并填充膝盖和脚踝。能尽量降低皮肤及神经（尺神经、腓总神经和髂嵴的股外侧皮神经等）的压力损伤。

• 颈部处于“军人收腹式（military tuck position）”，上颈椎适度弯曲（以打开枕骨大孔和C1弓之间的空间），下颈椎弯曲较少（使枕骨与患者背部平行），下颏（chin）和胸部（chest）至少分开两个横指。

                          

• 确保颈部与地面平行且头部高过心脏水平。

• 肩膀可以用胶带轻轻地向脚侧牵拉，臀部用带子固定有助于防止滑动。

• 然后，外科医生和助手使用显微镜从两侧进行手术，洗手护士的手术托盘可以放在患者背部。

俯卧位优点：①解剖结构清晰可见；②两人很容易配合操作，因为两位术者可分别站在患者两侧，而且能避免坐位的多种并发症。

俯卧位缺点：①最显著的缺点是静脉淤血（venous congestion），这可能会导致更严重的失血、手术区域的血液聚集和面部软组织肿胀。如果头部旋转和弯曲，这种充血会更严重，通过将头部提升到心脏水平以上，这种情况会有所改善。②舌根受压和舌咽部静脉引流障碍，与经口气管插管相比，经鼻气管插管能最大限度地减少这两种情况的发生。

（2）侧斜位或侧卧位（lateraloblique or lateral decubitus position）：

侧卧位优点：①对于第四脑室外侧隐窝和桥小脑角的病变，侧卧位更暴露清晰。②后颅窝内容物不会像俯卧位那样向内下沉，手术距离对外科医生来说更舒适。

侧卧位缺点：①主要是解剖结构不居中。②尽管小脑上半球会自然下垂，但仍需要牵拉小脑半球以保持暴露。③受压侧臂丛神经损伤几率增加。

         （3）坐位（sitting position）：

患者坐直，使手术通道（operative corridor）与地面平行。

优点：术野非常清晰，因为血液和脑脊液从手术部位流出。

最严重的风险：

• 最严重的危险是心血管不稳定（cardiovascular instability）和低血压（hypotension）、空气栓塞（air embolism）和硬膜下血肿（subdural hematoma）。

• 所有患者均应进行生理盐水灌注超声心动图检查（agitatedsaline echocardiogram）或者震荡生理盐水微气泡显影（salinecontrast echocardiography，SCE），以排除通过卵圆孔未闭的右向左分流（right to left shunt through apatent foramen ovale），该分流可能会使空气栓塞复杂化，而这种分流的存在是坐位的绝对禁忌症（absolute contraindication）。

• 在整个过程中，应监测心前区多普勒超声血流（Precordial Dopplerultrasonic flow）和潮气末二氧化碳浓度（end-tidal CO2）。硬膜下血肿的风险（risks）因分流（shunt）的存在而大大增加，如果可能的话，应在尝试坐位手术之前阻断分流。

坐位的其他风险（other risks）：

• 包括张力性气胸（tension pneumocephalus）、

• 颈脊髓病（cervical myelopathy）、

• 热损失（thermal loss）（尤其是儿童）、

• 外科医生疲劳（surgeon fatigue）。

• 切除第四脑室肿块后，侧脑室和第三脑室扩大导致脑脊液突然丢失。

注意事项：

• 在使用头架（head holder）时，必须用凡士林纱布覆盖颅骨固定钉部位，以尽量减少空气的进入，

• 并用胶带将头部固定在头架上，以便在颅骨固定钉脱落时提供额外的支撑。

• 将患者缓慢提升至坐姿，使枕骨大孔与外科医生的眼睛平齐，患者双膝屈曲，以防止术后坐骨神经痛（postoperative sciatica）。

• 仪器台（instrument table）放在病人头部的上方。对于年龄太小而不能用颅骨固定钉的婴儿，可以用胶带固定在软垫头枕上，以支撑前额和下巴，但使用俯卧姿势可能更安全。

• 在整个过程中，应仔细监测患者是否有低血压或空气栓塞的迹象。如果发生空气栓塞，应使用盐水浸泡的海绵（saline-soaked sponge）填充伤口，麻醉（anesthesia）时应抽吸心房导管（atrial catheter），尝试从左心房取出栓子（embolus）。

• 如果栓子严重，应将患者置于左侧卧位（placed in left decubitusposition）；否则，一旦患者病情稳定，伤口可能会慢慢暴露，同时用明胶海绵（Gelfoam）和Surgicel覆盖潜在的空气源。如果精心准备，及时处理并发症，坐姿可能相对安全。

2、头部的固定

只要患者超过2岁，每个姿势都需要使用Mayfield或Sugita头架固定头部。在使用Mayfield头架时需注意，颅骨固定钉必须避开颞骨鳞部和分流管（shunt tubing）处。

在婴儿身上使用颅骨固定钉，容易导致颅骨穿透（skull penetration），产生凹陷性骨折（depressed fracture）、硬脑膜撕裂（dural laceration）、血肿（hematoma）或术后脓肿（postoperative abscess）。因此，非常年幼的儿童应该面朝下，头部放在马蹄形软垫上，而不是使用颅骨固定钉，并确保眼睛没有受压。

3、颈部屈曲（neck flexion）

所有三种体位都需要一定程度的颈部屈曲，因此，如果存在已知的颈部病变，尤其是颅颈畸形（craniocervical anomaly）、脊柱不稳（spinal instability）、严重颈椎病（significant cervical spondylosis）或术前影像学检查中的小脑扁桃体疝（herniation of thecerebellar tonsils），应谨慎使用。

         4、主刀医生的手术视角：

（二）皮肤切口及骨窗的设计：

         颅后窝病变部位决定取什么样的骨窗，骨窗决定了头皮切口的长度及范围。

         1、枕下中线开颅骨窗的最大范围：

• 上可达横窦

• 外可达乙状窦

• 下必需到枕骨大孔后缘，必要时到C1后弓

         2、头皮切口：

         枕后正中直切口，起自枕外粗隆之上4～5cm，下至C4或C5棘突，具体切口根据需要可在此范围内调整。

         3、颅内病变位置决定骨窗范围：

（三）开颅过程

1、皮肤切开并暴露筋膜层

碘伏消毒、铺无菌巾，并用0.25%利多卡因和1/400000肾上腺素（或0.1%利多卡因和1/1000000肾上腺素）浸润【简单配可用50ml生理盐水加入0.2ml肾上腺素】。如果担心术中或术后都有可能要对侧脑室进行快速减压，可在右顶后区钻一个骨孔。

用10号刀片切开，用手指用力按压出血点止血。

切口应在中线，但如果肿瘤位于外侧，则可以使用曲棍球棒切口（hockey-stick incision）进行更宽的颅骨切除术（craniectomy）。

上半部切口在筋膜浅面向两侧行皮下分离，以准备一个筋膜瓣（fascial flap）用于关颅时缝合（图31-6）。然后用有齿镊（toothed forceps）或皮肤拉钩（skin hook）提起皮肤，用刀或单极电凝形成一个解剖平面，尽可能保留枕动脉和神经。

一旦深层组织暴露，即使稍微偏离中线也会导致肌肉快速出血。当解剖标志（anatomical landmarks）显示手术通道确实在中线时，应放置小脑或Weitlanar牵开器（cerebellaror Weitlaner retractors）以保持暴露。深层暴露，可使用弧形牵开器（curved retractors）。

2、Y型切开筋膜

接下来，Y形切开筋膜，使Y形切口的外侧端低于韧带止点（ligamentous insertion）。虽然不带Y上肢的线形中线筋膜切口允许在头夹肌和头半棘肌之间无血管平面切开，但通常很难在颈上项线处对这样的切口进行再固定。

         3、筋膜瓣及肌瓣翻转暴露颅骨

然后用单极烧灼和骨膜剥离器形成肌瓣，将肌肉从颅骨上剥离至乳突导静脉。用两个弧形小脑牵开器（curved cerebellar retractors）维持这种暴露，用3-0丝线拉紧嘴侧皮瓣，使其翻向嘴侧。

从C2的棘突和椎板的肌肉止点（muscle insertions）上剥离。

最后，对枕骨大孔（foramen magnum）处的颅骨外膜（pericranium）和硬脑膜（dura）之间的连接处进行锐性解剖（sharply dissected），然后用刮匙（curette）将颅后窝硬膜与枕骨内板分离。

         4、颅骨钻孔及颅骨切开

枕下开颅术（suboccipitalcraniotomy）始于横窦（transverse sinuses）正下方中线两侧旁开3cm的钻孔（burrholes）。关于钻孔位置的定位方法很大，术前仔细阅读影像图，有条件运动三维重建软件进行精确测量个体化定位非常有必要。

老年患者，第三个钻孔可以选在窦汇（torcular）下方。对于儿童来说，硬脑膜与颅骨附着没那么牢固，因此靠近窦甚至在窦顶部钻孔是安全的，但成年人必须更加小心。然后使用Penfield剥离子剥离钻孔附近的硬脑膜，并使用高速磨钻去除骨质。开颅术的上、外侧界限为横窦（transverse sinuses）和乙状窦（sigmoid sinuses）。

其次，开颅术应始终包括枕骨大孔的后缘（the craniotomy should always include the posterior edge ofthe foramen magnum），以防止术后发生血肿（hematoma）或肿胀（swelling）时，小脑成分（cerebellar elements）向下通过闭合的骨缘而造成损害，将脑疝的风险降至最低。

中线处骨质要最后剥离取出，因为中线处骨瓣内面有很深的骨脊（keel），骨脊内通常含有非常粗大的血管。必须用Penfield剥离子将硬膜从这个骨脊上剥离，在中线枕窦附近和枕骨大孔附近的边缘窦（又称环窦）处要格外小心。

所有暴露的骨缘都应该涂上骨蜡，尤其是在坐姿时。

由于成人患者的枕骨内表面轮廓不规则，有时需要以零碎的方式切除颅骨，进行颅骨切除术（craniectomy），而不是颅骨切开术（craniotomy）。

5、切除寰椎后弓

为了暴露C1的后弓（posterior arch），用一个小型骨膜玻璃器（periosteal elevator）将覆盖于C1后弓上的软组织折向外侧，首先剥离弓下缘，因为椎动脉位于其上方。在C2暴露后，有时更容易做到这一点。

有时可以用覆盖着纱布（gauze）的食指从C1后弓上推下骨膜。

在C1上方（尤其是上外侧表面）解剖软组织时，应谨慎使用单极烧灼术（Monopolar cautery），以防止损伤椎动脉（vertebral artery）。

重要的是要记住，C1可能是分裂（bifid）的，在婴儿和幼儿中通常是软骨性的（cartilaginous）。C1椎板切除术（laminectomy）有助于治疗枕骨大孔下疝（herniate beneath the foramen magnum）。

为了去除椎板（lamina），可以使用小角度刮匙（small angled curettes）行骨深面剥离，然后用带角度Kerrison枪钳（angledKerrison punch）或Leksell咬骨钳（Leksellrongeur）去除骨质本身。由于将椎板切除术（laminectomy）延伸至C2以下会增加幼儿患天鹅颈畸形（swan neck deformity）的风险，因此谨慎的做法是尽可能少地切除骨质。对于大多数肿瘤，通常只需要切除肿瘤最尾部上方一个层面。

6、硬脑膜的切开

硬膜切开前（Priorto the dural incision），应冲洗伤口，准备好牵开器系统（retractor systems）和显微镜（microscope）。

如果硬脑膜紧张（tense），可以通过脑室外引流（external ventricular drainage）、过度换气（hyperventilation）或甘露醇（mannitol）来降低颅内压，但在坐位时应谨慎使用甘露醇，因为它与硬膜下血肿的发生（development of subdural hematomas）有关。

所有硬膜切开技术都必须穿过枕窦和环窦（All techniques for dural incision require crossing theoccipital and annular sinuses），2岁以下的婴儿可能非常大，可以持续到25岁。Y形切口可以进行广泛的显露，如有必要，可以进行延伸。

应先用15号刀片切开一条上肢（superior limb）。切口应从横窦下方开始，斜向中线，在枕窦附近停止。接着切开另一上肢（superior limb），然后将其连接到中线上。如果枕窦中线有明显出血，应使用斜上止血夹（hemostatic clips）或缝合线结扎（suture ligatures）来控制。无论哪种方法，硬脑膜的浅层和深层都必须切开，否则窦将被打开。最后用剪刀（scissors）打开Y的垂直肢（vertical limb），这样如果见到出血就可用硬脑膜覆盖包裹处理（the dura can be tented if bleeding is seen）。垂直切口延伸至枕骨大孔便可到达小脑镰下方（below the falx cerebelli），这在儿童时期偶尔出现。

如果出血很麻烦，可以在中线旁（paramidline）打开硬脑膜。然后用湿润的胶原海绵（moist collagen sponge）或湿润的明胶海绵三明治（wet Gelfoam sandwich）覆盖硬脑膜，以防止干燥，并用4-0 神经缝合线（4-0neurolon suture）固定在筋膜上。这样可以广泛暴露小脑蚓部和半球（This allows wide exposure of the cerebellar vermis andhemispheres）。

打开枕大池上（over the cisterna magna）的蛛网膜（arachnoid），以便脑脊液引流。如果肿瘤位于小脑半球，可另作一个向外侧延伸的硬脑膜切口，以更充分地暴露受累的小脑（involved cerebellum）。

7、硬膜内操作和肿瘤切除技术

硬膜内暴露（intraduralexposure）和切除肿瘤（resection of the tumor）的技术将根据肿瘤的位置和大小（upon the location and size of the tumor）而有所不同。

小脑扁桃体的轻柔分离（Gentle separation of the cerebellar tonsils），便可通过打开的小脑谷（opened vallecula）[注：小脑谷为两侧小脑扁桃体内侧面之间的缝隙]暴露小脑延髓裂（cerebellomedullary fissure），从而可以不受阻碍地看到第四脑室的下顶。

窄的可塑自动牵开器（malleable automatic retractors）可用于保持扁桃体分离；牵开器系统应靠近患者，以免干扰后续操作。

上手术显微镜（operating microscope）辨认解剖结构。特别是，应注意小脑后下动脉尾襻（caudal loops of PICA）的位置，因为它们通常借小的穿支栓系在小脑扁桃体和小脑延髓裂的壁上。

可以清楚地看到正中孔（foramen of Magendie）和从中突出的一小簇脉络丛，以及从孔中突出的任何肿瘤。可以打开构成第四脑室顶的下部的薄层结构，露出第四脑室腔。这通常会提供足够的暴露，但如果暴露还不够，就将下蚓（inferior vermis）向头侧牵开或切除尾侧蚓部（caudal vermis），避开蚓部和半球之间的沟，以防止损伤那里的蚓下静脉（inferior vermian veins）。

外侧病变可能需要切除一个扁桃体，方法是将扁桃体上外侧缘（superolateral margin of the tonsil）与二腹小叶（biventral lobule）相连的蒂分开。为了达到侧顶（lateral roof）或侧隐窝（lateralrecess），只要不伤及齿状核，切除部分小脑半球无明显并发症。如果肿瘤没有附着在第四脑室底部，则应在肿瘤下方放置棉片（cottonoid patties），以保护位于底部的脆弱脑干结构（delicate brain-stem structures）。这些棉片应在直视下放置，不得用作从第四脑室底部解剖肿瘤的工具。

肿瘤切除后，第四脑室闪闪发光的白色基底应清晰可见。然后取下牵开器，让小脑半球落回原位。如果肿瘤通过外侧孔（foramina of Luschka）延伸到小脑桥脑池（cerebellopontine cistern），同侧扁桃体和小脑半球可以向内侧牵拉以增加暴露。有时还需辅助乳突后入路（secondary retromastoid approach）以彻底切除肿瘤。

（四）关颅过程

间断缝合几针使硬脑膜边缘靠拢对齐后，用4-0尼龙线或聚丙烯线连续缝合闭合硬膜。

Valsalva动作（Valsalvamaneuver）[注：深吸气后屏气，再用力做呼气动作，这就是Valsalva动作（试验）。这个动作是由17世纪的意大利内科医生、解剖学家Antonio Maria Valsalva首先提出而命名的。]将识别潜在的危险静脉出血（potentially dangerous venous bleeding）。

如果可能的话，可从周围向中央逐渐克服张力，使硬膜闭合做到密不漏水（watertight）。

如果硬脑膜漏水，则由于球阀效应（ball-valve effect）或肌肉渗血引起蛛网膜粘连（arachnoid adhesions）所致的脑积水（hydrocephalus），会增加假性脑膜膨出（pseudomeningocele）的风险。

有时，硬脑膜会在某一操作后变干和缩小，尤其是如果采取措施闭塞枕窦（obliterate the occipital sinus）。在这种情况下，遗留下的缺损（remaining defect）可以用颅骨骨膜（pericranial）或筋膜（fascial）移植修补。

冻干牛心包（Freeze-driedbovine pericardium）或人类同种异体硬脑膜（human allograft dura）也可以使用，但使用自体材料不太可能产生术后无菌性脑膜炎（postoperative aseptic meningitis）。

如果在中线枕窦上使用夹子（clips），可以在缝合硬脑膜时去除。并用凝血酶浸润的明胶海绵（thrombin-soaked Gelfoam）覆盖于缝合处（suture line）。如果进行的是骨瓣开颅手术（craniotomy，直译成颅骨切开术），骨瓣可用钢丝（wires），钢板（plates）和螺钉（screws）或缝线（sutures）固定。或者，用钛网（titanium screen）覆盖缺损，轻轻按压钛网，使其嵌入硬脑膜和骨缺损内边缘（inner margins of the bony defect）之间。

用可吸收缝线（absorbable sutures）间断缝合筋膜，以合拢肌肉和筋膜（approximate the muscle and fascia）。如果筋膜干燥且难以合拢闭合，可以松开骨骼固定装置（skeletal fixation apparatus），使颈部伸展以便于闭合。

筋膜上瓣（superiorfascial flap）必须留有足够的组织，以防止上颈线处出现纽扣孔样缺损。然后按层次缝合封闭头皮，最后使用带倒结的可吸收缝线（absorbable sutures with inverted knots）进行皮下组织再合拢（subcutaneous reapproximation）。

如果是坐位（sittingposition），那么所有的层面都应该从伤口的尾端开始，这样尾侧就不会碍事。然后用缝线或皮钉缝合伤口。伤口覆盖无菌敷料，患者回到仰卧位再拔管。

四、并发症（complications）

1、脑积水（Hydrocephalus）

脑积水常见于第四脑室肿瘤。

过去，许多患有肿瘤和脑积水的患者进行了暂时性术前分流（temporizingpreoperative shunting），以治疗脑积水，防止假性脑膜膨出（pseudomeningocele）、脑脊液漏（CSF leak）和瘘管性脑膜炎（meningitis fromfistula）。然而，最近有人观察到，分流（shunting）与许多并发症有关，硬膜下血肿（subdural hematoma）、感染（infection）和向上疝（upward herniation）导致脑干受压的发病率增加可能超过其益处。

现在，先进的放射学成像技术的出现使第四脑室肿瘤的诊断比以前早得多，当时患者经常因呕吐和脑积水而脱水和营养不良而垂死，需要紧急治疗。今天，只有大约10%到20%的小脑和后颅窝肿瘤患者需要永久性分流（permanent shunting），其中大多数患者的肿瘤生长缓慢，例如星形细胞瘤（astrocytoma），因为更急性的肿瘤会在短时间内扩张脑室，不回形成出口粘连。

分流依赖（shunt dependence）的危险因素（Riskfactors）包括年龄较小（youngerage）、术前脑室较大（largerpreoperative ventricle size）和肿瘤范围更广（moreextensive tumors）。

在许多情况下，术前大剂量类固醇会使脑积水得到满意的改善。

除此之外，分流的合适替代方法是围手术期脑室外引流（perioperative external ventriculardrainage），尤其是当患者出现嗜睡或迟钝（lethargicor obtunded）时。这允许精确的压力监测和控制引流率，以防止向上疝，如果术后继续，则清除手术中的碎屑、蛋白、血和空气。

虽然脑室外引流确实减少了使用永久性分流的必要性，但感染率可能高达10%，因此应谨慎使用。

如果恶性肿瘤需要分流术，则通过分流管（尤其是腹膜）发生神经外转移的风险可能会增加，尽管一些研究表明，在没有分流术的患者中，这种转移也可能经常发生。

2、颅内积气（Pneumocephalus）

第四脑室手术后，脑室和硬膜下隙的气颅（Pneumocephalus）很常见，尤其见于坐位手术时，尽管俯卧手术后也会发生气颅。当患者术前出现脑积水时，这种情况更为常见，而且往往是由于术中通过脑室外引流过度引流脑脊液所致。

由于一氧化二氮（nitrous oxide）可以扩散到充满空气的空间，一氧化二氮有可能导致张力性气颅（tensionpneumocephalus），尽管这是有争议的。

如果术中发现张力性气颅，应将患者置于Trendelenburg位（Trendelenburgposition）[注：特伦德伦伯卧位也是仰卧位一种，头部向下倾斜，即头低脚高位]，并对术野（operative bed）进行冲洗，以冲洗液置换空气。（the operative bed irrigated to replaceair with the irrigating fluid.）

有症状的术后张力性气颅可以用一个小的额部钻孔（small frontal burr hole）来缓解因空气滞留（trappedair）而产生的压力。由于气栓（airlock），脑室内空气可能导致脑室腹腔分流故障（ventriculoperitonealshunt malfunction）。

3、术后假性脑膜囊肿（Postoperativepseudomeningoceles）

术后假性脑膜囊肿（Postoperative pseudomeningoceles）影响10%至15%的后颅窝肿瘤患儿。

正常情况下，这些是一小部分液体，对连续的腰椎穿刺（seriallumbar punctures）反应良好。有时，它们会使封口处于紧绷状态，最终导致渗漏，从而有患脑膜炎的风险。

假性脑膜膨出（Pseudomeningocele）可能是脑积水的表现（manifestation of hydrocephalus），在某些情况下可能需要脑脊液分流来控制。

4、无菌性脑膜炎（Aseptic meningitis）

无菌性脑膜炎（Aseptic meningitis），又称颅后窝热（posterior fossa fever），是颅后窝手术后罕见的并发症。特别是术中因表皮样或皮样囊肿（epidermoidsor dermoids）破裂而出现胆固醇性囊肿液泄漏（intraoperativelyleaking cholesterol cyst fluid）者，尽管它也发生在星形细胞瘤或髓母细胞瘤切除术后。它可能是术前的症状，但更常见的是术后并发症。

患者通常在术后约1周出现发热（fever）、头痛（headache）、易怒（irritability）和脑脊液细胞增多（CSF pleocytosis）。在某些情况下，很难区分无菌性脑膜炎（aseptic meningitis）和真正的细菌性脑膜炎（bacterial meningitis），在治疗无菌性脑膜炎之前，应始终仔细排除细菌性脑膜炎。通过类固醇或抗炎治疗以及连续腰椎穿刺清除脑脊液，病情得以缓解。

5、暂时性或永久性颅神经麻痹（Transient orpermanent cranial nerve palsies）

暂时性或永久性颅神经麻痹有时发生在第四脑室手术后。这些损伤（deficits）通常在恢复室里立即显现出来。

最常见的损伤是经面丘（facial colliculus）分开（disruption）第四脑室底而引起的第VI和VII颅神经麻痹，在面丘内，面神经襻的脑桥内行程（intrapontinecourse of the facial nerve loops）是绕在外展神经核（abducensnucleus）周围的。如果对该区域进行解剖或开口（dissectedor excavated），损伤通常是永久性的，即便是使用低电流双极温和电凝（gentlediathermy with low-current bipolar），也可能导致能完全或接近完全康复的部分麻痹（partial paralysis）。

在大多数情况下，对于暂时性面部无力（temporary facial weakness）的患者，应通过人造泪液（artificial tears）、临时睑板修补术（temporarytarsorrhaphy）或上眼睑金质重物植入（gold-weightimplantation in the upper eyelid）来防止角膜干燥（cornealdesiccation）。

面-舌下神经吻合（facial-hypoglossalanastemosis）可以部分恢复上睑功能。外展神经麻痹（Abducenspalsy）最好用眼罩（eye patch）治疗，以防止复视（diplopia）[如果患者未满5岁，则为弱视（amblyopia）]；如果病情持续数月以上，眼部肌肉手术可能是合适的。

舌下神经三角（hypoglossal trigone）损伤可导致第XII颅神经麻痹（Cranial nerve palsy）。虽然不如面瘫常见，但这是一种非常严重的并发症，因为它通常是双侧的，因为中缝正中处的细胞核紧密相连。患者表现为构音障碍（dysarthria）、吞咽失用症（swallowing apraxia）和持续流涎（continuous drooling）。当合并颅神经VII或IX/X损伤时，即使采用气管造口术（tracheostomy）和饲管（feeding tubes）进行积极治疗，也可能无法预防因误吸引起的严重并发症。

眼球偏斜（Skewedocular deviation）是一种罕见的情况，有时在第四脑室手术[在手术期间操纵导水管开口（aqueductal opening）]后可以看到。这通常发生在中脑导水管区受损的情况下。这被认为是因为眼球运动的垂直交叉涉及穿过中脑被盖中脑导水管周围灰质的通路。这种情况通常在手术后几周内消失，在导水管周围操作时可以通过温柔的方式避免。

6、颅后窝综合征（posterior fossasyndrome）

“颅后窝综合征”，也被称为颅后窝缄默症（posteriorfossa mutism）或假性球麻痹（pseudobulbar palsy），其特征是缄默症的延迟发作（delayedonset of mutism）、情绪不稳定（emotionallability），以及颅后窝中线手术后几天内发生的核上病变（supranuclearlesions）。

该综合征见于多达15%的脑干附近病变的脑室内入路，但也见于到达松果体区的小脑上幕下入路（supracerebellarinfratentorial approach to the pineal region）和到达脑干侧面或前方的乳突后小脑外侧入路（retromastoid lateralcerebellar approach to the side or front of the brain stem）。

患者表现为全球困惑（global confusion）、迷失方向（disorientation）、好斗（combativeness）、偏执（paranoia）或视觉幻觉（visual hallucinations）。他们通常很警觉，会遵循简单的命令，但有时会拒绝讲话（refuse to speak）或断续言语（scanning speech）。

口面失用症（Orofacial apraxia）、流涎（drooling）、吞咽困难（dysphagia）、吞咽功能障碍（pharyngealdysfunction）和情感淡漠（flataffect）是常见的，但没有实际的虚弱，因此称为假性球麻痹（pseudobulbarpalsy）。由于发病延迟，有人认为手术操作引起的水肿可能起到一定作用，例如，牵开器压力通过沿小脑中上脚的纤维通路从小脑内侧传递到脑桥上部和中脑。目前尚无一致的神经病理学发现，大多数患者在数周到数月内都有所改善。

7、癫痫发作（seizures）

后颅窝手术后出现全身性和局灶性癫痫发作（Generalized and focal seizures）。在生长较快的肿瘤和存在脑室引流或分流的情况下，发病率较高。

迟发性癫痫（Late-onset seizures）可能与陈旧性出血（remote hemorrhage）、脑膜炎（meningitis）或脑积水（hydrocephalus）有关。

8、共济失调（ataxia）

同侧肢体共济失调（Ipsilaterallimb ataxia）、构音障碍（dysmetria）、运动障碍（dysdiadokinesis）和张力减低（hypotonia）通常由小脑半球，尤其是齿状核（dentatenucleus）的损伤引起，齿状核位于靠近扁桃体（tonsil）上极的第四脑室顶部的上外缘。齿状核的大多数损伤发生在半球肿瘤的解剖分离过程中。解剖上蚓部时的牵拉（Retractionduring dissection of the superior vermis）可损伤小脑上脚，产生类似症状。除非齿状核完全毁损，否则大多数患者在几个月内恢复良好，只残余轻微的意向性震颤（intentiontremor），不影响运动发育。

由于小脑上脚和小脑下脚构成第四脑室上顶的侧壁，因此在脑室内手术过程中，小脑上脚和小脑下脚容易受损。小脑上脚（superiorcerebellar peduncle）包含连接齿状核到红核和丘脑的通路，因此小脑上脚的损伤产生与齿状核损伤伴同侧共济失调和意向性震颤类似的临床综合征。小脑下脚（inferiorcerebellar peduncle）的损伤会产生一种综合征，类似于绒球小结叶（flocculonodularlobe）毁损，伴有平衡紊乱（equilibriumdisturbances）、躯干性共济失调（truncalataxia）、蹒跚步态（staggeringgait），以及直立时头部和躯干的摆动，无四肢自主运动的共济失调。在脑室内手术中，小脑中脚损伤（导致共济失调和构音障碍）很少见，但在接小脑脑桥池（cerebellopontinecistern）时可能会发生。

当切除延伸到小脑半球的蚓旁部分时，会导致术后构音障碍（Postoperativedysarthria）。与正常或右半球损伤相比，左半球损伤更容易发生这种情况。

9、急性尿潴留（Acute urinaryretention）

急性尿潴留是在髓纹（striaemedullaris）附近解剖第四脑室底的一种罕见并发症，可能是由于脑桥被盖（pontinetegmentum）中的脑桥排尿中心（pontinemicturition center）受损所致。脑桥排尿中心是一种将皮质（cortex）与骶、盆感觉通路（sacral and pelvicsensory pathways）结合在一起的结构，可感知膀胱充盈状态（bladderfilling status）。

这种情况的患者表现出无法开始排尿，尽管膀胱充满，膀胱内压很高。由于脑桥排尿中心位于脑桥深处，靠近网状激活系统，这种症状通常与感觉神经系统紊乱有关，但也可能发生在清醒患者中。它通常是可逆的，但对逼尿肌增强剂或α-肾上腺素能阻滞剂无反应。患者最好通过间歇性导管（intermittentcatheterization）进行管理。

10、大血管损伤（Injury to majorvessels）

大血管损伤在第四脑室手术中很少见。最有可能受伤的动脉是小脑后下动脉（PICA，posterior inferior cerebellar artery）。大多数PICA损伤患者表现为术后绒球小结功能障碍（postoperative flocculonodulardysfunction），伴有恶心（nausea）、呕吐（vomiting）、眼球震颤（nystagmus）、眩晕（vertigo）、不伴有肢体辩距障碍的站立或行走障碍（inability to standor walk without appendicular dysmetria）。

由于该区存在弥漫性吻合（diffuse anastomosis），即使牺牲一些静脉，静脉损伤也极为罕见。扁桃体（tonsils）、蚓部（vermis）和下顶（inferior roof）附近的静脉可以安全地牺牲。向内牵拉小脑半球暴露外侧隐窝和桥小脑池，可见桥静脉延伸至乙状窦，但很少需要牺牲这些。大多数颅后窝静脉梗死（venousinfarctions）是在牺牲岩静脉（petrosalveins）或小脑中脑裂静脉（veins ofthe cerebellomesencephalic fissure）（包括小脑中央前静脉precentral cerebellar vein）后发生的。

参考资料：

1、Rhoton’s CranialAnatomy and Surgical Approaches-LWW (2007)

2、Skull Base Surgeryof the Posterior Fossa

3、施密德和斯威特的神经外科手术第6版【Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques :indications, methods, and results. -- 6th ed】 P412

4、神经外科实用手册：大师们的论述（第3卷）【PracticalHandbook of Neurosurgery：From Leading Neurosurgeons (3 Volume Set)】

5、后颅窝显微外科解剖与手术【Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa】

6、神经外科手术彩色图解，江苏科学技术出版社。