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问题聚焦

静脉采血是临床检查中的重要工作之一，标本溶血时红细胞内逸出的物质会对临床生化检验结果产生干扰，影响检测结果的准确性，复测会造成了人力、物力和经济损失[1-2]，也给患儿造成痛苦和伤害。静脉留置针连接采血器采血是我科室常用采血方法，具有减少反复穿刺、减轻患儿痛苦、提高护理工作效率等优点，是近年临床常用的采血方法[3]。静脉留置针联合采血器采血是否具有更大的溶血可能一直具有争议，护理同仁人对此研究层出不穷[4-6]，给出了许多建议和意见。

现状调查与原因分析

溶血是指红细胞内血红蛋白和其他物质释放到血浆中，从而导致细胞膜的分裂与破坏。

标本溶血是临床实验室最常见的误差来源，是标本拒收的主要原因[7]。

标本溶血是1种或者多种因素综合作用的结果，标本采集的每一个环节都可能影响到标本质量，包括患者自身因素、护士和设备因素等[8]，我们应综合采取多种方法降低小儿静脉留置针采血溶血率。

通过分析儿科患儿采血整体环节，我们发现存在以下问题：患儿年龄小、四肢循环差，穿刺过程中挣扎不易固定等现象常见，导致穿刺采血过程不顺利；患儿哭闹时出汗多、皮温降低，局部血管收缩，血流量减少，抽血过程不顺畅；真空采血管负压过大，注入血液时流速过快；护士过度挤压患儿穿刺处肢体；送检时间长等，与文献研究相符[4-6]；根据医院收费标准近期多使用Y型留置针，型号较小、管腔细长、压力大，也造成了标本溶血率增加。

质量改进前影响溶血原因分析如下：

1

负压采血管压力过大

黄色生化采血管管内压力为5ml，采血量为2ml，压力过大使血液流入管底速度过快过猛，采血量少导致采血后管内仍有负压存在，导致红细胞破裂而标本溶血[6]。

2

Y型静脉留置针连接采血器采血

Y型静脉留置针管腔细长，更易造成了标本溶血[5]。

3

标本采集未及时送检，存放时间过长

在采血后，标本未及时送检[8]。

4

操作不规范

整体采血过程操作不规范：未规范采血细节，未制定培训采血标准，护士穿刺技术有待提高。出现抽血时过度挤压、时间过长、反复拍打、采血后剧烈摇晃，消毒液未待干便开始采血等情况，采血过程中采血速度不一致，过快或过慢，都会使血细胞破坏从而导致溶血[8]。

5

受患儿自身因素影响

不同采血部位、不同年龄段采集血标本溶血率存在差异[4]，大隐静脉、头部颞浅静脉血管相对粗大，保暖好，体表温度较手部高，血流丰富，易于采血。患儿疾病状态下血管条件差，采血不畅应采用头皮钢针采血。

通过小组成员头脑风暴，制作鱼骨图分析小儿静脉留置针采血溶血的真因，如图3。

图 3

P

为降低小儿静脉留置针发生采血的溶血率，科室启动《降低小儿静脉留置针采血溶血率》质量改进项目，首先成立科室质量管理小组，由秦彦平护士长带头，发动全体护理人员参与，采用头脑风暴法分析原因，在广泛查阅文献的基础上制定改进计划，由质量改进项目组员负责整理和督导采血质量，具体实施情况参照表2。

表2 《降低小儿静脉留置针采血溶血率》计划实施甘特图

D

采血检验过程是一个严谨的过程，需要医务人员操作流程规范，加强对医务人员、专业技能训练，定期考核，从而促进工作人员操作水平及从业素质的提高。根据调查结果及原因分析，制定相关改进措施如下：

1

科室分享讨论

将溶血的原因及整改措施在科室会议上进行分享讨论，提高每位护士对溶血的认识。

2

组织科内护士学习并督导

2.1主管护师李娜、侯艳梅培训《如何避免溶血--采血前的注意事项》、《留置针的穿刺方法及技巧--降低溶血率》。

2.2护师焦艳敏和阔娇对采血进行指导和监督，及时发现采血中存在的问题，及时进行纠正。

3

生化采血管更换为3ml负压采血管

联系后勤采购部门申莉楠老师申购3ml真空采血管，管内压力减小，血液流速在采血时减慢，不易破坏血液中的红细胞。减少溶血发生[12]。

4

选择24#蝶形留置针进行穿刺采血

采血针规格选择不当会增加静脉采血并发症及血液标本不合格的发生率。蝶形留置针管径较粗，压力小，红细胞不易被破坏[8]。采血时，试管要倾斜，采血针针头斜插入试管，防止血液直落管底[6]。

5

血液采集后及时送检

血液标本及时送检，保证存放的时间小于2h[8]。规定10:00、12:00、14:00、16:00为白班送检时间。夜晚班随抽随送。

C

经过全体护士努力，儿科2021年6月1日-2021年7月15日采血891人次，标本溶血为3人，溶血率为0.34%，较前明显下降，详见表3。

自2021年3月份我科开展《降低小儿静脉留置针采血溶血率》持续质量改进项目以来，经过全体护士努力，静脉血标本溶血率明显降低，患儿穿刺次数减少，提升患者就医舒适度和满意度，同时也提高护士工作质量，节省医院财力损耗。

A

通过这次改进项目，我们规范儿科静脉留置针连接采血器采血时的穿刺采血技巧、方法及注意事项。小组成员应维持日常督导，持续关注标本溶血率，提高科室工作质量。

进一步改进空间：

1.在未来的工作中，护士仍需不断提高穿刺水平和采血技巧，如果患儿留置静脉通路过程中采血不顺利，护士应和家属进行良好沟通，获得家属的理解，另寻时机另开静脉通路进行采血。

2.静脉血标本溶血率显著降低，标本采血量不足、标本凝血等问题占比增加，我们仍需持续改进，不断提高静脉血标本合格率。

采血规范：

1

选择血管：

选择粗、直、弹性好，体表温度较高，血液丰富的血管。

2

消毒：

以穿刺点为圆心，以圆形方式自内向外进行消毒，皮肤消毒面积大于8x8cm，等待皮肤消毒部位待干30s，避免扎止血带时间过长、捆扎过紧，1分钟内为宜，避免反复拍打穿刺部位，针尖在血管中反复穿刺[1]。

3

留置针选择：

选择管径较粗蝶形留置针穿刺[4]。

4

采血中：

应从非输液侧肢体采集血标本，同时采集多种血标本时，应先采集血培养标本，采血顺序依次是抗凝管（将血液和抗凝剂混匀8下），再接生化管，最后接免疫。

4.1接生化管时，查看真空采血管管内压力，管内负压是5毫升时，抽完血及时释放管内压力。

4.2使用注射器采血，要确保针头牢固的安装在注射器上以防出现泡沫。使用注射器时避免过度用力抽拉针栓。不可穿过血肿部位采血。

4.3采血针采血时试管要倾斜，针头斜插入试管，防止血液直落管底[8]。采血后将抗凝管放在两个手掌中来回轻轻摇动，或轻轻颠倒试管，勿用力摇晃。

5

送检时间：

采血后及时送检，保证血液在科室存放时间小于2小时[2]。

注意事项：

1

无菌原则

严格执行查对制度和无菌操作原则。

2

血管选择

天气寒冷，患儿因发热等引起外周血管收缩时给予热敷穿刺部位，尽量选择较大的、较直、长的血管进行采血。患儿不合作导致关节部位血流不通畅的血管尽量不选择[17]。

3

血流不畅因素

静脉留置针连接采血器采血，血液流出不畅时，不能用力挤压患儿肢端或手臂。轻压针尖上端4-6cm处，用手协助患儿轻轻握拳，促进静脉回流。注意不要压迫到动脉导管，导致血液流出受阻[15]。血流不畅的主要因素护士进针角度不对、真空采血管负压不足、患儿体位改变等；血液直冲管底的因素是护士没有斜插采血针或者斜插角度不够等；反复穿刺的因素是护士经验不足、选择血管不到位[17]。

4

留置针选择

用24#留置针进行采血，避免使用Y型留置针采血，Y型留置针针压力大，容易溶血[14]。采血时，不可先将真空采血管与采血针头相连，以免试管内负压消失影响采血。

5

标本送检

送检过程中防止过度震荡、标本容器破损，标本被污染、和混淆，防止标本对环境的污染、水分丢失蒸发等。不能在冷冻室存放样本。与检验科医生做好交接工作。

6

督导

科室质控人员对采血护士进行检查和指导，发现采血中存在的问题，及时进行纠正。

参考文献：

[1]马燕.标本溶血对生化检验结果的主要影响和解决措施探讨[J].国际检验医学杂志,2017,38(16):2304-2306.

[2]左芳, 刘更夫.标本溶血对临床检验项目的影响[J].国际检验医学杂志,2018,39(11):1367-1370.

[3]申冬琴,王蓉,高文芳等.静脉留置针联合采血器用于儿童采血的可行性研究[J].解放军护理杂志,2019,36(4):84-88.

[4]崔英,姚燕群,陈婷.患儿留置针联合真空管采血标本溶血现状及影响因素分析[J].护士进修杂志,2019,34(18):1670-1672.

[5]曹秋君,吴燕.预防静脉血液标本溶血的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2018,53(8):1000-1004.

[6]陈岚,金静芬.留置静脉针联合采血器采血血标本溶血相关因素的研究[J].中华护理杂志,2014,49(6):739-742.

[7]许艳芳.标本溶血对生化检验结果的干扰和影响及对策[J].中国卫生标准管理,2017,8(14):104-106.

[8]曹秋君,吴燕.静脉血液标本管理的研究进展[J],中华护理杂志,2017,52(6)：746-749.

[9]谢锦銮,陈少清,曾晓清.外周静脉血标本溶血的原因分析及研究[J].中国卫生标准管理,2017,8(23):143-145.

[10]河南宏力医院护理规范(2019年):126-127.

[11]WS/T 661-2020.静脉血液标本采集指南[S].北京：中华人民共和国国家卫生健康委员会, 2020.

来源：中卫护研院

作者：侯艳梅

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