【视频号直播预告】湘雅三医院杨艳：基于情境案例模拟下的护理操作技能指导

病例简述

患者因“发作性胸闷、心悸6天”于2021.1.18 15:55入院。

现病史：6天前，患者无明显诱因出现胸闷、心悸，呈阵发性，持续时间不等，自服“美托洛尔缓释片23.75 mg qd”，症状无明显好转。

为进一步治疗来我院就诊，行心电图检查：窦性心律，房性早搏，伴ST段缺血性改变。

专科评估：压力性损伤评估22分，跌倒评估因步态不稳，肢体无力自动列入高风险，右侧肢体4级，听诊心律不齐。

1月18日

16:20 责任A护士使用带空气留置针穿刺法留取静脉血急查——血常规、肾功及心肌四项。留取静脉血后，用5 ml注射器抽取4 ml生理盐水封管。

Y型管旁侧（非肝素帽侧）有少许血液残留，因不影响输液，未用生理盐水给予旁侧通路冲管。

17:10 责任A护士给予肝素帽侧输液，Y型管旁侧（非肝素帽侧）有少许血液残留，因不影响输液侧，未再关注。

21:00 液体输注完毕，封管后Y型管旁侧（非肝素帽侧）有少许血液残留。

1月19日

09:00 责任B护士输液前发现留置针延长管夹子后端双侧Y型管路均有血液，用含生理盐水的5 ml注射器回抽，发现长0.5 cm的深红色血栓在留置针中漂浮，但无法回抽到5 ml注射器内。

回抽三次，留置针通畅但血栓藏进肝素帽内，速抽出3 ml血液弃去（但未抽出血栓），回抽Y型管旁侧（非肝素帽侧）血液1 ml弃去，更换肝素帽，留置针内无残留血液，按标准封管。

1月23日

患者一直使用此留置针直到出院，共用6天，未再出现堵管、血栓情况。

（责任护士B发现双侧Y型管路均有血液，且有活动性血栓）

分享理由：

患者为带空气静脉留置针穿刺，为减少穿刺次数，护士直接从肝素帽侧留取静脉血，在留取静脉血后，留置针内布满血液，一次冲管未能冲洗干净，“逃逸”的血栓隐藏在非肝素帽侧，对患者安全造成了威胁。

在多数情况下，若未冲净留置针会造成血液凝固而导致堵管，而该案例的活动性血栓出现在留置针内，并隐藏在侧管中，一旦随液体冲入患者血管内，后果不堪设想。

反思总结：

1. Y型管旁侧（非肝素帽侧）为何出现残留血？

本患者在入院时，护士采用了带空气留置针穿刺法，为减轻穿刺次数，在肝素帽侧插入采血针留取血液标本，采取血液标本时血液容易回流到Y型管旁侧（非肝素帽侧），留取血液标本后，护士进行封管。

方法：抽取5 ml生理盐水进行冲管，边推注边退针。当注射器中生理盐水还剩下1 ml时停止推注，夹住夹子，然后再推送，直至推不动，保证封管液充满留置导管，完全封管，再拔出推注针头。

但是，此操作无法冲洗干净Y型管旁侧（非肝素帽侧），因此Y型管旁侧（非肝素帽侧）出现残留血液。

2. 血栓隐藏在Y型管旁侧，如何逮捕“逃逸”的血栓？

该案例中，用5 ml注射器无法吸出活动血栓，且血栓藏到了肝素帽内，无法抽出。

于是考虑以下方法：

（1）拔出留置针。此办法简单、易操作、安全性高，但增加了穿刺次数和医疗费用。

（2）更换肝素帽。既节约费用，又减少穿刺次数。

综上，选择第2种方法。

（血栓“逃”到肝素帽内）

（用20 ml注射器抽取肝素帽内血栓）

3. 带空气留置针穿刺法，如何避免残留血液？

（1）非肝素帽侧冲管。主要是Y型管旁侧不容易冲洗，可以拧开Y型管旁侧白色帽进行冲洗。

（2）肝素帽侧冲管。将5 ml注射器针尖侧口对准Y型管分叉处旁侧端，进行脉冲式封管。这样既可冲洗留置针主通道，也能将旁侧冲洗干净。

（3）肝素帽内也要脉冲式冲管、正压封管，避免血栓形成。

（4）留置针内有回血，增加封管次数。

4. 知识延伸：静脉留置针采血

有研究指出，在开放留置针上采用负压真空采血联合免封管技术，可以保证新药I期临床试验静脉采血连续完成，不增加留置针堵管发生率 [1]。

既往有研究者在采血后不用0.9%氯化钠溶液或肝素稀释液封管，但为了避免堵管，在下一次采血前仍需弃血，再更换注射器抽取血样 [2] 。

负压真空采血联合免封管技术将该技术改进，直接在每次采血前更换肝素帽，连接负压试管进行采血。

主要是利用血液凝固原理，在每次采血前取下肝素帽时，将肝素帽尾端连接的留置针中凝固的血栓一并取出，立即更换新肝素帽，此时留置针中的血液尚未凝固，通过连接负压试管就可以完成采血。

参考文献：

[1] 张嘉，崔育花，夏燕燕，等.负压真空采血联合免封管技术在Ⅰ期临床药物试验静脉采血中的应用[J].中华现代护理杂志，2021，27(1)：43-46.

来源：中华现代护理杂志 作者：徐莎 聊城市第二人民医院

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