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经皮肾镜碎石术器械：硬性和软性肾镜综述

一、肾镜概述

肾镜是一种光学仪器，用于通过经皮途径检查肾盂肾盏系统，并执行治疗程序（主要是经皮肾镜碎石术，PCNL）。

二、历史发展

最早的肾镜检查由鲁佩尔（Rupel）和布朗（Brown）完成。他们巧妙地将硬性膀胱镜通过肾造瘘管放置以取出结石。不过，在放射学控制下经皮取石的功劳应归于费恩斯特伦（Fernström）和约翰松（Johansson）。1976 年，他们还发表了一种使用聚乙烯扩张器扩张通道，并使用多尔米亚取石篮经皮取出结石的方法。用于取肾结石的传统膀胱镜后来被通道更大的硬性肾镜所取代。

肾镜有多种分类方式，可分为硬性和软性。1965 年，卡尔・史托斯（Karl Storz）推出了硬性肾镜，这是第一种用于观察肾盂肾盏系统的仪器，有棒状透镜系统和光纤两种类型。

（一）硬性肾镜设计与光学原理

硬性肾镜通过霍普金斯棒状透镜系统，沿着通道将图像传输到目镜。图像放大倍数取决于观察透镜的直径，直径越大，图像越清晰。更大直径的仪器意味着更大的器械通道，因此使用盐水或水进行冲洗的效果更好。

（二）如何选择肾镜

尺寸

大尺寸肾镜：大尺寸肾镜由于镜片尺寸更大或光纤束直径更大，视觉效果更好，透光性也更好，更大的通道意味着更好的持续水流。而且大尺寸的肾镜更坚固。使用大尺寸肾镜的前提是使用通常超过 20 法式（French）的大尺寸安普洛兹鞘（Amplatz sheath），这有利于冲洗，能在手术过程中轻松清除血块和结石碎片，在超声碎石时更好的冲洗还能冷却手术部位。但其缺点是建立通道时间更长，使用影像增强器时辐射暴露更多，安普洛兹通道尺寸较大也与出血风险增加相关。不同制造商和报告作者对肾镜尺寸的命名各不相同，传统肾镜尺寸在 24 - 32Fr，14 - 22Fr 的肾镜被称为迷你 PCNL 肾镜，11 - 13Fr 的称为超迷你肾镜，微经皮肾镜系统（MICRO Perc system）尺寸为 4.8Fr。

按目镜位置分类：

偏置目镜：威克姆（Wickham）型，望远镜与鞘成 130° 角；安普洛兹（Amplatz）型，望远镜与鞘成 90° 角。硬性器械和手动工具可通过直通道轻松通过，直入鞘允许硬性碎石器和器械通过，冲洗通道确保液体流动，液体通过肾镜与其鞘之间的空间返回，因此插入大直径器械会导致流量减少。当肾镜扭转时，会出现图像碎片化和视野扭曲的缺点，现代新系统采用混合设计来避免这个问题。

基于望远镜类型（12° - 30°）：不同角度的望远镜适用于不同的观察需求。

根据长度：标准长度和长长度，长长度肾镜用于肥胖患者，可到达肾内远处的肾盏进行导航，或用于处理膀胱结石 / 粉碎，这也意味着需要使用更长的安普洛兹鞘。

鞘的类型：集成鞘的肾镜有单独的流体通道，可在不使用鞘的情况下使用。不同制造商的各种肾镜工作通道不同，范围在 10 - 12Fr，可通过器械通道的最大器械尺寸为 4 - 5mm。

传统的刚性肾镜以直角显示目镜

（a）显示了传统的20肾上腺素镜。（b）Miniscope 12 Fr.刚性肾镜设计显示了内窥镜的减少尺寸

软性肾镜

（三）硬性肾镜的灭菌方法

目前可用的肾镜所有对热和蒸汽敏感的部件都需要有效的灭菌程序，以确保经皮肾手术等关键手术对患者的安全性，这可以降低败血症的发生几率，进而避免使用更高剂量抗生素治疗与手术相关感染的负担。使用过的肾镜用高压水喷射系统冲洗，并用酶溶液清洗，以清除通道内的血液和体液有机物。这些肾镜干燥后，采用以下灭菌方法之一进行灭菌。目前可用的肾镜可进行高压灭菌，我们更倾向于使用伽马灭菌（Sterrad® 强生公司）进行灭菌。

三、软性肾镜

软性肾镜（见图 6.3）采用光纤技术，在非线性平面传输光线。每个肾镜使用三个柔性光纤束，其中两个束传输光线，还有一个单独的玻璃成像束。每个束由数千根纤维组成，最终图像是各个纤维图像的合成。软性肾镜具有偏转能力，可在一个或两个位置向两个方向弯曲，这是通过来自尖端的滑轮和电缆实现的，这些滑轮和电缆又连接到手柄中的工作杆。操作员旋转手持件可在不同平面产生运动。虽然光纤具有出色的可弯曲性，但也容易断裂，断裂会导致出现黑点或斑点，最终由于透光性差而导致视觉不佳。通常，一根纤维的损坏不会影响图像，但由于肾镜磨损导致的许多纤维断裂会导致最终图像失真。软性肾镜的工作通道允许同时通过冲洗液以及碎石工具，如激光光纤、导丝或取石篮。肾镜直径通常为 16Fr，可通过的最大器械尺寸为 5F 。

四、软性肾镜的应用

硬性肾镜无法进入肾盏等小空间，也不能在肾盂肾盏系统内弯曲，而软性肾镜因其可弯曲的特性在此发挥作用。它们能够在系统内转弯寻找结石或碎片，对于残留碎片的二次经皮肾镜碎石术很有用。使用 360 或 200μm 光纤的钬激光可将结石碎片粉末化，从而提高无石率 。关于残留碎片大小的研究，不同研究对于有意义的残留碎片大小尚未达成一致。传统 X 射线通常能检测到约 5 - 6mm 的碎片，超声至少能检测到 3mm，而腹部 X 光平片（CT KUB）根据 CT 切片不同约能检测到 2mm。然而，检测残留碎片的金标准是在初次或二次检查时使用软性肾镜，它很少遗漏，并且能很好地区分残留碎片和兰德尔斑。

五、软性肾镜的灭菌

这些设备属于微创手术（MIS）治疗类别，无菌器械进入体腔并进行治疗或诊断程序，由美国食品药品监督管理局（FDA）监管，必须遵循清洁和后续灭菌过程，而不仅仅是消毒。有效的清洁过程需要消除所有污染，包括去除生物膜，需按照制造商的标准方法进行泄漏检查，并用压缩空气进行有效干燥。高级消毒程序包括化学或气体灭菌，以确保杀死所有微生物，但这些方法不能消除孢子。许多研究表明，与化学灭菌方法相比，使用环氧乙烷（ETO）和伽马灭菌的终端灭菌更具优势。我们推荐并使用强生公司开发的 Sterrad®。

六、最新发展

最近发表的研究强调了一次性使用肾镜（如 Ambuscope (Ambu R a scope)™ ）在操作便利性、视觉质量、无石状态以及安全性方面的优势。该研究表明，在用户友好性、操作简便性以及成本效益方面具有显著优势 —— 每次使用成本为 135 英镑，而传统肾镜每次使用成本为 166 英镑。其他单位进行的类似成本效益分析显示，在 90 天的试验期内节省了大量成本，这表明了未来的发展趋势。