由于解剖或插管周围的情况，患者很难插管。例如，在急诊室、院前和分娩室中，插管失败更为常见。紧急操作往往比选择性插管更严重。作为插管者，我们需要知道如何预测和管理这些可能困难的插管。我们如何保护我们的病人？
1、检查每个病人是否有潜在的气道困难
ASA根据通气能力或插管能力定义了困难气道：
困难通气：如果预防氧饱和度在正常范围内，训练有素的提供者不能使用面罩通风和100%氧气维持90%以上的氧气饱和度。
困难插管：需要经过培训的提供者进行3次以上的插管尝试或持续10分钟以上的插管尝试。
不幸的是，这些定义在事实之后描述。虽然有时候你会对插管时气道困难感到惊讶，但通常会有警告信号。在诱导前认识到插管困难或通气困难的可能性，统计上减少了死亡和脑死亡的风险，即使并发症发生在以后。
不幸的是，插管前并不总是勤于做气道检查。即使是，他们也可能不会采取适当的预防措施。多达8%的CICV事件没有记录的气道检查，如果他们确实有一次，无论怎样，标准麻醉药都是在面对气道危险因素的情况下进行的。
认识到有潜在气道困难的患者是一个机会，它允许您提前准备有设备、人员和备份计划。它可以帮助你决定清醒和镇静插管，或者选择使用或不使用肌肉放松剂。它还可以提醒您，如果可能，患者可能需要在不同的设置或与经验丰富的提供者接受护理。它可以帮助你准备好你的团队来帮助你。即使你计划用喉罩气道镇静，或者一般使用喉罩，你也必须随时准备插管。我教我的学生，在他们开始麻醉之前，他们必须问自己两个问题：这个病人很难插管吗？这个病人很难通气吗？
这个病人很难插管吗？
喉镜检查成功有3个要求。您必须能够：
充分张开嘴插入刀片并向内看；
将3个气道轴对齐，使喉至少部分进入视野（即，将头部向后倾斜并使下巴向前）；以及
有足够的空间把舌头向前移动，远离声门。
如果没有这三种情况，喉镜检查时的视野有限，通气也可能是一个挑战。
临床情况将对评估产生很大影响。计划手术、现场紧急插管、临床病房抢救、分娩和分娩套房都会受到独特的复杂因素以及时间压力的影响。
协助快速评估的助记符，特别是在紧急情况下有帮助的是LEMON分数（表1和图2）。得分越高，最多10分，就越需要谨慎。然而，不要仅仅计算lemon评分，而不考虑为什么这些特殊的特征可能会使插管或通气更困难。相反，使用你期望困难的标准来指导你的计划和行动。
我能给这个病人通气吗？
也许比识别插管困难的患者更重要的是识别通气困难的患者。据估计，面罩通气困难的发生率为5%。50000例患者的回顾显示，0.15%的诱导中出现通气困难，690例中有1例出现通气困难。其中，25%也难以插管。研究人员发现5个独立的预测不可能面罩通气的因素：
辐射相关颈部改变、男性、睡眠呼吸暂停、Mallampati III或IV级、有胡须（防止面罩密封过紧）
并不是所有的麻醉提供者在使用肌肉松弛剂前都会例行测试通气，因为根据他们的经验，肌肉松弛剂后的通气几乎总是比较容易的。因此，先测试通气，即使有困难，也不会改变他们的计划，实际上会使呼吸暂停的时间更长。没有明确的证据支持或不支持是否测试通气。确实值得考虑的事实是，如果证明不可能进行通气，那么肌肉放松可以让插管者更快地放置确定的气道。
sugammadex（Bridion，Merck）作为一种快速逆转剂的出现使许多从业者对这种方法更加满意，因为长效松弛剂的逆转现在可以相当快地发生。
目前，当诱导后出现通气困难时，没有明确的具体管理建议。当遇到通气困难时，一些医生按计划进行；如果可能，其他医生叫醒患者，并进行光纤插管。一些医生避免肌肉放松或跳过直接喉镜检查，并立即采取其他主要技术，如视频喉镜检查。无论您在遇到困难的通气时如何决定继续，您必须准备好处理困难的插管和潜在的CICV情况。
如果你从一开始，在诱导之前，相信通气会很困难，那么你需要停下来考虑你在做什么。我总是告诉学员，继续进行诱导，特别是长期肌肉放松剂，是在打赌，如果出于某种原因插管困难，你将能够为他或她通气。这是一个需要深思熟虑的决定。
在我的另一个案例中，我为一个类似于图3中的病人提供了护理。他有一个大鼻赘，但其他情况下似乎有正常的气道。我的病人的鼻子连最大的通气面罩都不适合，所以无法将口罩贴在脸上。我不能给他通气。我没有冒着潜在的CICV危机的危险，而是做了清醒、镇静的光纤插管。
2、不是每个遇险患者都需要插管
病例“急性肺水肿”：作为麻醉医师指导或当天，我被紧急呼叫到康复室。一名60岁的男子，身高5英尺7英寸，体重350磅（体重指数，50公斤/平方米），呼吸困难，坐在床上直立。血压220/100mm汞柱，脉搏100次/分钟，呼吸频率35次/分钟。10L非重复呼吸器面膜的氧饱和度为88%。他极度焦虑，几乎要惊慌失措。他还抱怨腹部切口的手术疼痛。他的肺CT双侧高密度影。综合病史，他似乎患有急性肺水肿，可能是液体过负荷。他有一张圆脸，下巴多，长颈短，是马兰帕提四级。喉镜曾被用来选择性插管进行手术，但在图表中指出，他很难通气。
我叫把急救车和喉镜带到床边，但我真的不想在康复室里诱导和重新给这个病人插管。他是一个潜在的困难插管，更为相关的是，一个已知的困难通气病人。他血流动力学状态不稳定，可能无法忍受仰卧位。此时，我不确定是否涉及心肌缺血；心电图仍在等待。在观察和等待我的气道设备时，我给舌下硝酸甘油，20mg静脉速尿和4毫克吗啡用于疼痛和焦虑，并让患者连接到康复室BiPAP（双水平正气道压力）机。
几分钟内，随着氧饱和度上升至90%，呼吸速率降至25，收缩压降至170mmhg，患者的临床状况有所改善。他的生命体征和通气能力持续改善，直到他被转到ICU时，他不再需要BiPAP。
讨论：当面对严重呼吸窘迫的患者时，退后一步不插管是非常困难的。不插管或插管的风险是相同的：潜在的气道损失、缺氧和血流动力学应激。什么情况下需要立即插管？问题包括：
在这种情况下，病人是维护和保护他的气道和服从命令。他保持了少量的充氧和通气。如果病情恶化，他有需要插管的危险，但医疗管理可能会迅速改善情况。在这种情况下，等待和治疗是一个适当的选择。尽管如此，我还是在床边准备了紧急设备，以便进行困难的插管。
除了病人的情况，决定是否和何时插管是一个判断决策，应该基于设备和人力资源，以管理插管和任何并发症。决定还必须考虑可用插管器的气道管理技能和经验。有时医疗管理是更安全的选择。
案例“沟通失败”：我们在肯尼亚执行一个义工整形外科医疗任务，在接下来的5天里安排了4个手术室的100个孩子，大部分是唇裂和腭裂。我们计划了12到14个小时的手术日，所以对效率的需求很大。
作为麻醉小组的组长，我被叫去帮助插管。麻醉师刚刚对一名5岁的唇裂患者进行了面罩诱导麻醉，但没有看气道或图表。当他去插管时，他发现孩子有一个以前颞下颌关节（TMJ）感染导致的冰冻下巴。没有办法进行直接喉镜检查，因为嘴实际上无法打开。此外，孩子的下巴非常短，所以这显然是一个困难的气道。
我们是怎么陷入这种境地的？外科医生打算给这个孩子做颞下颌关节手术，作为一个附加的手术，但没有告诉团队，假设我们已经知道了（毕竟，这是在他的病历上）。我对所有的孩子都做了检查，但由于人数太多，很多体检都由我们的医生助理帮忙。她注意到这个孩子在她的病历里不能张嘴，但她没有告诉我，假设我看到了病历。做这个病例的麻醉师感到时间紧迫，没有阅读外科医生或助理医师的病历。
幸运的是，这孩子很容易通气。我之前在菲律宾执行任务时麻醉了一个非常类似的病例（图4）。我对清醒和睡眠中的病人（包括儿童）进行盲鼻插管非常有经验，感觉很舒服。
我通过适当尺寸的气管内插管（ETT）连接器将鼻气道连接到麻醉回路上，以维持深度吸入麻醉。如果有一个红色的橡胶导管加上一个吹气钩适配器，我也可以用它。随着孩子在氟烷下自主呼吸，我们很快通过另一个鼻孔做了盲鼻插管。
讨论：我们在盲鼻插管期间用于通气和维持麻醉的策略对于维持呼吸暂停或自发通气麻醉患者的深吸入麻醉是一个有用的方法。如果你保持口腔密封，你甚至可以让助手在你进行盲鼻插管时通过鼻气道进行人工通气（图5和图6）。在小儿全麻诱导手术后盲鼻插管或光纤插管时，这项技术尤其有用。
请注意，如果鼻气道尖端插入太远，它可能会阻止进入声门，干扰ETT的通过。如果ETT一直绕过喉部，试着稍微向后拉鼻气道。
插管成功。然而，我的团队，包括我自己，未能进行沟通，导致我们在没有计划或准备的情况下使用这种麻醉剂，这种失败很容易造成呼吸道灾难。
如果我没有这方面的经验，或者通气很有挑战性呢？放弃麻醉剂，叫醒病人，改天再回来是完全可以接受的。非紧急困难气道不是在危险气道中尝试新技术的最佳时机。
团队合作和沟通是问题解决和危机管理成功与否的关键因素。
首先，评估一下形势和你自己。即使是经验丰富的插管者在紧急情况下也会感到兴奋，但我们控制自己的兴奋，让肾上腺素为我们工作，而不是对我们不利。控制自己的警觉。领导人，包括控制呼吸道的人，必须保持冷静。如果你表现得惊慌失措，你的团队其他人会跟着你。
我教我的学生插管是一个团队的努力，这意味着这是一个协调的努力，由一小群人有一个共同的目标。为了成功，每个人都需要知道问题和计划，尤其是当你期待困难的时候。如果你的助手不知道这个计划，那么他们可能无法完成你需要他们做的事情，甚至可能意外地破坏你的努力。
团队中谁是领导者，这清楚吗？清晰的领导能力使问题解决更快、更有效。代表。你自己做任何事情都会干扰到深思熟虑的问题解决。
你有足够的人做你需要做的事情吗？或者房间里有太多人造成喧闹的混乱？不要犹豫地请求或多或少的帮助，并要求沉默，这样你的助手可以听到你的命令。你也希望能够听取他们的建议，因为在危机中作为一个团队思考是无价的。
说出你的想法（你的帮助者不是头脑的读者）。多年来，我注意到麻醉提供者可能会在危机中与其他麻醉提供者交谈，但通常在保持外科医生、护士和擦洗技术人员的信息方面的技能较低。不要只跟麻醉同事（或你自己）交谈。告诉整个团队的计划A和计划B。你想要实现的是一个共享的精神模型，整个团队都在以相同的事实运作，每个人都在不断地更新患者的情况，所有的操作都是在同一计划上。共享的心智模型也允许您的团队提出建议。
共享的心理模型是团队战略或团队策略和工具的重要组成部分，以提高绩效和患者安全。这种沟通方法使建立协调良好、高效的团队成为可能。对TeamStepS原则的完整回顾太复杂，无法在此包括在内，但关键技能集是改进沟通、领导、情况监测和相互支持。关键事件培训日益强调每天练习这些技能，因此在紧急情况下，这些技能是第二性质的（表2）。
案例“沟通的最佳方式”：我被叫到重症监护室置换一个脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合征患者的ETT。病人的ETT气囊被裂开了，管子周围有一处严重的泄漏。这名75岁的男子有严重的脊柱后凸继发于强直性脊柱炎，并已开始难以插管，因为他的头是向前倾斜，几乎触及他的胸部。他依赖呼吸机，需要20cmh2o的PEEP（呼气末正压）和100%FiO2（吸入氧的分数）来维持90%的氧饱和度。即使是短时间的呼吸暂停也会导致严重的缺氧。
虽然气囊漏了，但我们还是可以通气，所以我有时间组织。我的护士麻醉师把困难的气管推车和气管镜送到了重症监护室。我召集了我的CRNA，呼吸治疗师和两个ICU护士。我告诉他们，我担心如果我在换气过程中失去了气道，我可能无法使用气囊阀面罩给病人充氧。因此，我会用气管镜来观察喉部。一旦我看到声门，我会让我的CRNA通过一个与氧气相连的ETT交换器进入ETT。下一步，我会把直视下的管子换成气管镜。我想要换热器作为万一有困难时的保险。我让人把急救车带到房间外面，因为我知道如果需要的话，最下面的抽屉里有一个环状甲状腺手术托盘。呼吸治疗师抽空站在一旁。第二个ICU护士叫出了生命体征和血氧饱和度。我在困难的气道车上准备了纤维支气管镜作为备用。
一旦我们开始，ETT交换只花了不到一分钟的时间来执行，因为每个人都知道计划和他们的角色。最终我们不需要所有这些预防措施，这有关系吗？没有人总是为失败做好准备。
当我在训练时，对于预期困难的气道进行清醒插管是常规。盲鼻插管和光纤插管是常见的方法。像GlideScope和McGrath视频喉镜这样的仪器的主要使用已经彻底改变了边缘气道的插管，使得清醒插管的需求变得不那么普遍。
然而，每当你看到困难的气道，你至少应该考虑清醒插管，如果只是排除它作为一个潜在的更安全的方法。提供者可能出于各种原因避免清醒插管，包括：
清醒插管，即使是最小的镇静剂，可以舒适，只要病人有适当的准备。通过练习，你可以很快地用纤维支气管镜插管。
对于一个完全的呕吐反射和满口唾液的病人，光纤插管通常是不可能的。你应该在考虑到需要光纤支气管镜的时候就开始准备好你的病人，即使它是一个潜在的救援设备。
考虑到纤维插管，立即服用抗肌醇，如糖吡咯，加上鼻血管收缩剂。两者都需要时间工作，而且需要额外的时间来消除已经存在的唾液。即使没有进行光纤插管，服用这些药物也没有造成任何危害。
与患者保持良好的关系是必不可少的。告诉病人为什么你需要清醒地插管，现实地告诉他们你需要什么，以及你需要他们做什么。你需要他们的合作。这是罕见的病人在听到安全后反对失去气道的风险。
麻醉气道是成功的关键。如果有最佳的局部麻醉，光纤插管可能在不需要任何镇静的情况下进行。
小心地镇静。不幸的是，通过给病人过度的营养和消除抑制，很容易破坏清醒的插管。现在不合作的病人迫使给予越来越多的镇静，有失去气道的危险。依赖良好的气道局部麻醉比镇静好。补充新的药物，如地塞米替米，可以提供镇静，而不降低通风或使跟随命令的能力蒙上阴影。
当然，如果你用光纤插管来抢救插管失败，你可能没有时间准备。作为一种抢救技术，在血液、分泌物或水肿之前尽早使用它，使可视化成为不可能的。你等待的时间越长，光纤插管越可能失败。
考虑在全身麻醉诱导后易气道患者应用纤维支气管镜进行练习。不要等到你需要在紧急情况下使用一个。
一些最困难的插管可能发生在正常气道，但在具有挑战性的情况下。紧急插管往往伴随着高压力和重大分心。缺少常规装备会让你脱离舒适区，你可能没有所需的一切。病人可能处境尴尬。时间很关键，快速插管的压力很大。把任何呼吸顺畅的病人放在心脏骤停时的地板上，周围都是你不认识的医生，他们提供帮助，但不知道你需要什么，插管会很困难。
在开始之前优化患者的位置可能是关键。下颚的角度应与胸部顶部水平，并能使头部向后倾斜。在选择性或选择性的情况下，我们大多数人依靠毛毯堆来建立一个斜坡，以优化嗅探位置，这对于病态肥胖患者尤其重要（图7）。然而，如果你已经开始诱导，然后发现患者的位置不是最佳的，你该怎么办？
使用OR表进行渐变
事实上，您可以很容易地使用标准或手术台来倾斜患者，只要患者的头靠在休息台上，并且患者的背部位于手术台的后部（图8）。将背部抬高约20至30度，然后将头部向后倾斜，检查以确保耳道和胸骨切口对齐。
如果患者旋转在OR桌上（即患者的头部位于桌子脚处），则可以将桌子放在反向Trendelenburg中，并在肩部和头部下方用卷起的毛巾向后倾斜头部，从而达到同样的效果。这种手法的缺点是，双腿向下低血压的风险更大。
使用OR表创建渐变的有用方面是：
如果病人插管后，不必移除你用来建造斜坡的亚麻布，如果它干扰了手术定位。从麻醉的病态肥胖患者的下面移除一个大的亚麻坡道可能很困难，而且会拉伤提供者的背部；
可将患者放回病例结束时倾斜的位置，以便拔管，从而更好地准备通气，如果患者未能拔管尝试，则可重新输卵管；以及
即使在OR之外，您也应该尝试优化患者的位置。复苏期间，住院病床上的病人往往躺得太远，很容易从床头伸出来，而且经常会沉到床垫里。床头板挡住了通道。如果胸部按压正在进行中，那么头部通常是从背板上垂下来，上下弹跳，使得喉镜检查时喉部的视野非常前倾。
不要犹豫地把病人移向你，把折叠好的亚麻布放在头下，以获得嗅鼻的位置，然后从床上取下床头板。这些几秒钟的活动可以避免困难的插管和更容易的通风（图9）。
如果你必须在地上给病人插管，让自己处于最佳的机械优势（图10和图11）。跪下，病人的头放在膝盖之间。在直接喉镜检查时向后倾斜，以提供双目视觉，使自己能够利用肩膀的力量，而不仅仅是手臂的力量来抬起头。
或者，坐在患者的右侧，膝盖弯曲，向左扭转，同时稍微向后倾斜以查看声门（图11）
不要犹豫，让助手移动病人，帮助抬起或稳定头部，将面颊组织拉到一边，或者给环状软骨加压。在紧急情况下，有时会忘记基本的东西。
一旦你有了解决困难的计划和后备计划，你就需要资源来执行它。
如上所述，我认为插管是一个团队的努力。当遇到困难的气道时，我经常会要求我的麻醉同事，MD或CRNA，作为一双额外的专家，随时准备插管，有时甚至拔管。如果你认为失去呼吸道是一个重大的风险，让你的外科医生在场，并在房间里用气管造口托盘擦洗。
此外，你必须抛开自我，根据你的技能、经验和环境，实事求是地评估你是否是为特定患者插管的最佳人选。寻求帮助是力量的表现，而不是软弱。
有时别无选择，但很多时候你可以选择延迟插管，请求帮助，甚至移动位置。要求另一位有经验的气管插管者来处理困难的气道，甚至在需要特殊技能的情况下进行插管，这是很有意义的。例如，患有囊性水瘤的婴儿（图12）应该由擅长小儿困难气道的插管者或在其协助下插管，而不是由很少为儿童提供护理的麻醉提供者单独插管。
典型的例子是，明智地将患有呼吸道阻塞的儿童从会厌炎转移到手术室，或在受控的情况下进行插管，而不是在急诊室进行。
对于体重指数为55公斤/平方米、有睡眠呼吸暂停病史的超级病态肥胖患者，是否应该在救援资源和多余人手短缺的外科中心插管？
呼吸衰竭病房需要插管的病人，我们应该在插管前转移到ICU吗？
我们应该在当地社区医院为患有先天性面部畸形的儿童安排手术，还是转移到儿童医院？
你不需要随身携带各种困难的通气设备。但是，如果你认为你可能需要一些东西，那么你和你的团队需要知道它在哪里，如何得到它，以及需要多长时间才能把它带来并设置好。
同样重要的是，确保您拥有使用该设备所需的所有备件。有一次，我开始进行光纤插管，但中途发现没有接头将设备连接到吸管上。如果你没有连接高压氧源的适配器，或者在CICV危象中没有刺穿环甲膜所需的适配器，那么喷射式呼吸机对你没有帮助。在准备的过程中，把清单在你的脑子里反复检查一遍。
你应该知道许多替代插管和通气技术，因为你永远不知道你会需要哪些。在常规插管过程中使用设备进行练习，以达到熟练的效果。有选择地使用探条。在easy airways上用LMA Fastrach（Teleflex）插管。使用光纤支气管镜。你知道如何安全地使用喷射通风机吗？如果你从来没有做过紧急环甲切开术，CICV危象不是学习的时候。阅读说明书；在网上看视频；在人体模型上练习，或者尽可能参加尸体实验室。当你在现实生活中必须使用这个设备时，练习可以给你肌肉记忆。
任何插管都可能意外地变得困难。有一个困难的呼吸道推车与您的紧急呼吸道设备可在您的地区是一个明智的预防措施。但是，要确保你的员工知道推车存放的地方和样子。清楚地贴上标签。如果它在上锁的储藏室里，确保你的员工可以在没有你的情况下取回它。
确保你的员工对设备足够熟悉，他们可以把东西交给你，并在需要时进行设置。我发现，通过多年的护理病房团队的教育，没有培训，一般护士不知道探条或喉罩气道长什么样。如果你是CICV场景中唯一的插管者，你将无法在管理气道的同时自己找到或组装任何复杂的设备。你依赖你的团队来帮助你。在你需要他们的帮助之前教育他们。
在当今复杂的医学世界，没有人能记住一切。最重要的是，压力，分心，有时混乱与一个关键事件往往导致高技能的提供者忘记关键的，潜在的救命步骤和药物剂量。访问关键事件清单可以挽救生命。航空业使用清单已有几十年了。在紧急情况下使用这种资源是明智的决定，而不是软弱的表现。
有许多在线资源可用。我的医院目前使用的资源是布里格姆妇女医院的危机事件清单。
视频喉镜作为边缘气道插管的主要设备和困难插管的抢救技术都取得了巨大成功。据报道，可视喉镜镜的首次通过成功率为80%至90%，最终成功率为98%。
然而，80%至90%的成功率意味着首次通过失败率为10%至20%，最终失效率为2%。即使是视频喉镜也会失败。如果你正在管理一个之前讨论过的难以通气的病人，第一次通过成功是至关重要的。使用可视喉镜检查与首次通过失败相关的患者特征，包括：
可视喉镜检查失败也可能与技术有关。容易获得清晰的喉部视图会使你忘记你仍然需要在喉部和内耳之间保持一致。我经常看到新手滑翔镜用户由于一些容易纠正的技术错误而难以插管。
在插入镜片和ETT时，有一种强烈的诱惑，就是只看你的GlideScope监视器，尤其是在紧急情况下。它可能看起来很明显，但记住在插入ETT的过程中观察患者，直到其尖端超出扁桃体柱的视野。只有当气管插管的尖端把拐角伸入咽部后，你才应该看监视器。有病例报告说牙齿、嘴唇、舌头和其他咽结构受伤。有可能损伤结构，使ETT穿过扁桃体柱进入气管（图13）。
优化ETT必须移动的角度会有所帮助。与MAC镜片不同，这通常意味着将头部和颈部置于更中立的位置，而不是极端的嗅探位置。
由于相机镜头的焦距很短，喉部的位置比显示器上显示的要近得多，就像汽车后视镜里的物体一样。把镜片的尖端像MAC片一样深深地插入喉腔，限制了你将ETT的尖端插入喉腔的空间。
取而代之的是，将镜片的尖端放在更靠后的位置，这样你就可以看到整个喉部，留出空间来操纵喉管并改变镜片的角度。
另一个常见的错误是太靠后插入ETT，使得管子的曲线落在喉管的后面。当你看显示器时，ETT的尖端倾向于从屏幕底部接近声门。从这个位置，管子沿着的弧线倾向于通向食道。ETT的尖端然后向上弯曲以撞击杓状软骨的背面。你可以看到声门，但你不能让管子进入。
取而代之的是，将ETT向后拉，直到你能在显示器的中上象限看到它的尖端。从该位置向前旋转耳尖将其置于正确的平面内，通常允许耳尖进入声门（图14）。
可视喉镜给提供者提供了如此好的喉部视图，他们可以忘记他们有时仍然需要提起。向上抬起头部和下巴会改变ETT所遵循的插入弧。即使你为了预防颈椎病而避免颈部活动，你仍然可以抬起下巴，这样会改变插入角度。
因为我们通常在看不到喉部的时候要求环状加压，所以我们可能会忘记环状加压也可以帮助我们在看到时改变插管角度。用环状加压使喉头向下进入ETT曲线的弧线。
案例“一个不舒服的计划”：我被另一个麻醉师叫去协助手术。我的同事麻醉了一个体重指数为50公斤/平方米的病态肥胖男子。他放置了一个4号LMA经典型（Teleflex）气道，因为他认为对于这种短时间、无创性的手术来说插管可能很困难。虽然他希望避免插管，但他在手术室里有一个滑翔镜，以防他需要换成内视镜。
虽然可以通过喉罩通气，但很困难。病人有自主呼吸，但有阻塞，潮气量小。他打电话给我是因为他决定通过将光纤镜穿过标准喉罩的管腔来插管（图15）。然后，他将使用光纤镜作为支架，通过LMA将6号Mallinckrodt微喉管（MLT）送入气管。MLT比标准的6号ETT长，因此可以穿过经典LMA的管腔进入气管。他需要另一双熟练的手，以防遇到困难。
他认为这是一个更安全的航向，而不是直接进入滑翔镜。他推断他在这项技术上有很多经验。他可以充分地给病人通气，尽管不是最好的。血氧饱和度为100%。这也让这位病人，他希望很难插管，保持呼吸自发。
我们在LMA上放置了一个内窥镜适配器，以便在他通过LMA下的光纤镜时继续通风。他用光纤镜插管气管，但不能通过LMA。这时，他决定换上LMA Fastrach。我建议使用滑翔镜，但他不愿意离开一种允许通风的技术。
于是他取出LMA经典，放上LMA Fastrach，尝试通风。这次我们根本不能通风。他很快就把LMA禁锢器取下。面罩通风困难，饱和开始下降到80年代。我的同事抓住了 LMA经典并放置，认为较大的流明将有助于通过ETT。我们又一次可以通气，但比最初困难。饱和度仅上升到95%。他伸手去光纤镜，再次尝试这种组合技术。
这时，我说我对那计划不舒服。我说我担心如果我们继续使用这种技术，我们会失去气道。我又建议了气管镜。如果失败，我们可以叫醒病人，然后用清醒插管。
经过深思熟虑，我的同事同意了。由于患者舌扁桃体较大，使用GlideScope插管有点困难，但我们第一次成功。毫无疑问，舌扁桃体的存在使得通气困难，通过喉罩使用光纤镜是困难的。病人做得很好。
讨论：这个案例说明了几个重要的问题，首先，当你选择使用喉罩气道治疗气道困难的患者时，需要有一个在房间里使用困难气道设备进行插管的计划。
如果发生意外的呼吸道问题，你将需要帮助和设备迅速。当你开始遇到重大问题时，请你的团队带上视频喉镜或困难气道推车。早点呼救。不要等到饱和度骤降。跑到你的位置需要时间。如果结果证明你不需要帮助，感谢响应者并让他们上路。几分钟可以挽救脑细胞和生命，安全总比后悔好。
我同事的计划本来就没有错。事实上，我怀疑我们部门的每个成员在面对同一个病人时很容易想出不同的计划。在一份报告中，9名国际公认的气道管理专家被要求审查一个具有挑战性的气道病例，并就如何进行提出建议。出现了八种不同的计划，其中一些专家排除了同行提出的一些管理措施过于危险的可能性。
很难知道什么时候该换一种不同的技术，或者什么时候该停下来。在失去气道的过程中，如果不能认识到潜在的不归路点，那将是非常困难的。通过向你自己和你的员工听众证明，你擅长表演这种技巧，这种诱惑是很强烈的，可以保护你的自我。“这应该行得通，我以前做过；我现在就去做。”我看到同事们在同一个空隙里一遍又一遍地重复脊柱尝试，没有改变任何东西，但期望每一次新的穿针都能成功。正如人们所说，“精神错乱的定义是一次又一次地做同样的事情，期望得到不同的结果。”
在决定放弃一项技术，甚至放弃整个插管尝试时，另一个令人困惑的因素是，一个人根本没有意识到在紧急情况中时间的流逝。看似1到2分钟的时间实际上可能是10到15分钟。强迫自己跟上时钟。
这个案例也说明了质疑另一个提供者的决定所面临的挑战。在TeamSTEPPS（表2）中，当你觉得有潜在的安全漏洞时，有一个叫做“两个挑战规则”的规则。双质询规则规定，如果你对一个问题的第一次口头观察没有得到承认或没有采取行动，那么你应该再次质询。如果安全问题仍然存在，建议您变得更加自信。不要咒骂，但要用“CUS”这个词，即：
很难挑战任何当权者。航空业在开始全行业的团队合作和沟通再培训之前就认识到了这一点。由于副驾驶和其他飞行人员没有权利指出他们认识到的错误，因此有飞机坠毁、飞入山中和燃油耗尽的事故报告。航空公司意识到他们的文化展示了：
对领导的过分尊重；
如果在飞机失事中面临个人死亡的副驾驶不能质问飞行员，例如，护士质问医生有多容易？
在封闭式索赔分析中，80%的关键事件涉及人为错误。人为错误是不可避免的。然而，如果我们提高团队合作、领导和沟通的技能，我们就可以帮助减少这些错误发生的可能性，并且减少它们发生时的破坏性。
我们需要在关键事件中的领导者对反馈和建议持开放态度。我们需要营造一个临床环境，让我们的所有员工都感到有足够的能力在看到什么东西时大声说话。
就像在治疗危重病或受伤患者低血压、出血或癫痫时容易失去呼吸状态一样，在处理气道紧急情况时，同样容易失去对患者其他患者的跟踪。这也是为什么团队合作和良好沟通如此重要的另一个原因。
除患者可能有其他医疗条件外，氧气饱和度降低、高硫脲、高血压、低血压、心动过速和缺血都是插管压力期间的潜在事件。在处理气道时，不要犹豫指定一名助手来帮助您监控和治疗患者。你的助手必须随时更新生命体征的变化。如果插管期间呼吸暂停时间延长，他们可以提醒您。它们还可以帮助您跟踪同时发生的其他治疗。
在清醒插管期间，您的助手可以在您的指导下提供明智的有意识的镇静，并执行急需的支持和安慰，通常更有价值的焦虑缓解。
麻醉中最重要的安全措施之一是在麻醉诱导前和插管准备前对病人进行预氧。在日常工作压力下，我们可能会被诱惑不给病人提供充分的前氧。我们有时会计算人工通气和氧气，我们在诱导后立即为患者提供氧气，以弥补正式的预氧不足。然而，如果患者很难通气，如果不能提前氧，会使患者面临风险。在一个健康的成人呼吸室的空气中，氧气饱和度在呼吸暂停开始的一分钟内急剧下降到90%以下。缺氧呼吸暂停的发病速度取决于代谢率和患者功能剩余容量中的实际可用氧量。我见过败血症、发烧和肥胖的病人，几乎在停止呼吸时就开始去饱和。
如果你计划一个快速的序列诱导，预氧是特别重要的。充足的预氧可以使呼吸暂停时缺氧的时间增加一倍以上，从而使插管的时间更长。
一个不发热的成年人在休息时每分钟大约消耗3ml/kg的氧气。儿童每分钟可使用6ml/kg。发烧、癫痫发作、活动增加或压力都会显著增加耗氧量。当我们吸入含氧量为21%的室内空气时，我们通常会呼出含氧量约为15%的气体。在这两者之间，平均80公斤的成年人从肺中排出大约240ml的氧气。如果新陈代谢率上升，那么氧气将以更快的速度从肺部排出。
对一些简单生理学的快速回顾有助于说明为什么我们试图将插管尝试限制在患者通气前不到一分钟。一般人在呼吸暂停一分钟后开始缺氧。
你可以估计一个肺正常的病人的PaO2大约等于吸入氧气浓度的5倍。呼吸室内空气等于预期的PaO2 105，对应于100%的氧饱和度。
对于一个体重为80公斤、肺总容量为3000毫升、充满室内空气的成年人来说，大约有640毫升的氧气可供利用。1分钟后，假设我们除去了240毫升的氧气，现在剩下640毫升减去240毫升的氧气，或者说400毫升，剩下3000毫升，或者说13%。
肺泡氧浓度为13%对应于PaO2约为65，对应于氧饱和度约为90%。在一分钟内，氧饱和度下降到离解曲线的陡峭部分，并开始迅速下降。如果患者发热或兴奋，或有病前症状，如肥胖、慢性阻塞性肺疾病或败血症，血氧饱和度实际上会下降得更快。因为脉搏血氧仪的警告可能会滞后于饱和度的实际下降，所以最好不要延迟到警报响起。
在开放性气道呼吸暂停期间，充足的预氧可使缺氧时间增加一倍以上，从而使插管时间更长。然而，如果插管确实困难的话，将严重缺氧的时间从1分钟增加到2或3分钟，这一点非常重要。
在呼吸暂停期间，只有在肺部储存的氧气耗尽后，氧饱和度才会开始下降。呼吸暂停时，肺氧合依赖于增加肺中氧的可用性。最简单的方法是诱导后保持气道开放，同时用面罩给氧。从肺部吸收氧气会产生胸内负压。通过对脸部的紧密密封，这个压差将氧气通过开放的气道吸入肺部以替代氧气。气道必须打开。气道阻塞阻止大量氧气流入。
当患者呼吸暂停时，通过鼻尖向咽部添加氧气流可以大大增加去饱和的时间。
一项研究分析了30名体重指数在30到35公斤/平方米之间的肥胖患者。研究人员在长时间的呼吸暂停期间提供每分钟5升的鼻腔氧流量。他们模拟困难的喉镜检查，轻轻插入喉镜，观察喉部，然后延迟气管插管，直到琥珀胆碱给药后6分钟或动脉血氧饱和度（SpO2）降至95%。在呼吸暂停期间吸氧的患者的血氧饱和度维持在95%或以上的时间明显长于对照组（5.29 vs 3.49分钟），平均血氧饱和度最低点明显高于对照组（94.3 vs 87.7%）。两组之间在开始100%氧气通气后，血氧饱和度恢复到100%的时间没有显著差异。
当你进行困难的插管时，将严重缺氧的时间延长到5.5分钟是非常重要的。我们能做得更好吗？
经鼻湿化快速吹气换气（THRIVE）是一种通过鼻插管提供高流量、正压、湿化氧气的更具攻击性的技术。在一项观察性横断面研究中，英国的研究人员对25名已知或预期气道困难的患者使用了THRIVE技术，这些患者正在接受耳鼻喉科手术的全身麻醉。
研究人员将头部抬高至40度（从而增加基线功能剩余容量并改善预氧状态）。他们用商业设备（OptiFlow，Fisher&Paykel）每分钟70升预氧10分钟，通过改良的鼻插管输送高流量湿化氧气。诱导后，他们将头部降低至20度，并继续鼻腔插管，以提供窒息性氧合，直到完成插管。平均插管时间为17分钟，无一例患者出现呼吸暂停，但饱和度低于90%。
不是每个人都会有一个能够提供70升流量的湿化鼻腔氧气的装置。但是，即使是短期的，15升不湿的鼻尖血流也被证明是可以耐受的，并且在延缓严重缺氧的发生方面是有效的。
呼吸暂停时，不仅氧气下降，二氧化碳也上升。虽然窒息性氧合增加了缺氧的时间，但并不改变二氧化碳的增加速率。与每分钟250毫升的氧气从肺泡进入血液相比，呼吸暂停时每分钟只有8到20毫升的二氧化碳进入肺泡，其余的在血液中得到缓冲。这通常会导致第一分钟内二氧化碳浓度上升8至16毫米汞柱，之后每分钟二氧化碳浓度上升3至4毫米汞柱。增加的PCO2将逐渐降低pH值。
你可以在诱导前要求患者过度通气一分钟左右，或在诱导昏迷后使用气囊面罩手动过度通气，从而延长患者出现严重高碳酸血症的时间。
然而，在呼吸暂停期间使用更高流量（>15升/分钟）的鼻塞式氧气实际上可能有助于通过冲洗死腔来减缓二氧化碳的增加，并通过支架置入开放气道来更好地冲洗气体。
我们应该考虑在有缺氧快速发展风险的患者中，如已知或潜在困难的气道患者，以及那些危重病、肥胖或怀孕的患者，使用鼻尖氧气流进行窒息性氧合。
对于气道困难的患者，拔管时必须小心，因为如果患者拔管失败，可能会出现问题。如果您考虑将深拔管作为避免咳嗽和咳嗽的一种方法，则尤其如此。喉痉挛，如果发生，可能会加重任何先前存在的阻塞。困难气道协会（图16）和美国麻醉师协会困难气道管理特别工作组已经公布了困难气道管理的临床实践指南，包括拔管算法。
创伤或感染引起的气道水肿，现在感觉已经完全消失，可以拔管；
任何阻碍再插管的固定器械，如光环牵引或用钢丝固定的钳口。
优化患者拔管。血流动力学应稳定；充分预氧；吸入气道中的分泌物；并确保肌肉松弛得到逆转。如果可能的话，抬高床背以优化通风并打开气道。
如果你担心气道水肿，可以考虑用喉镜或光纤镜直接检查气道。或者，您可以执行漏气试验。吸痰后，放气ETT袖带，并在患者呼气时倾听导管周围是否有泄漏。如果没有渗漏，可能会有太多水肿，以确保拔管后气道开放。在这种情况下，您可能希望推迟拔管。
每次拔管时，都要在床边准备好重新插管所需的设备。找个助手帮忙。记住，由于静脉输液、插管创伤或手术损伤引起的水肿，再插管往往比初次插管更困难。
拔管后监测患者脉搏、血压和血氧饱和度。如果患者在清除ETT刺激后恢复睡眠，则会发生通气不足、低氧血症和气道阻塞。
如果您担心可能需要重新插管，并且担心重新插管可能很困难，可以考虑使用诸如ETT交换导管之类的装置作为支架。交换管可以插入ETT，直到它位于气管中部和隆凸之间。从顶部移除ETT，将交换器留在原位，作为必要时重新插管的可能指南。由于管式换热器是中空的，如果病人出现呼吸窘迫，可以向管内吹入氧气或向下喷射通风。用胶带将换热器粘在嘴角并记下深度。
通常情况下，患者会容忍交换器的存在。在插入换热器和拔管之前，您可以通过向ETT内注射50至100毫克利多卡因来辅助治疗。你也可以将利多卡因注入交换导管。
在换热器上重新插管通常效果相当好，但要随时准备进行喉镜检查以防万一。决定何时拆除换热器必须基于对患者的仔细观察，但通常情况下，如果没有问题发生，您可以在大约一小时内将其拆除。
在特定外科手术（如脑部手术）的唤醒过程中，我们偶尔希望将患者深部拔管，以避免咳嗽或顶住ETT，从而避免颅内压升高。通常情况下，患者可以自主呼吸，然后用面罩辅助呼吸，直到完全清醒。如果这样的病人也有困难的气道，深拔管有更大的风险。降低这种风险的一种方法是在醒来前用LM气道替换ETT。一旦确认了通气，病人就可以在喉罩气道就位的情况下醒来。
困难的气道对严重的病人伤害甚至死亡有很大的风险。作为气道专家，我们应该尽最大努力为患者提供最大限度的预防和最小化风险。
检查每位患者是否存在潜在的插管或通气困难，但记住插管或通气困难随时可能发生。你必须随时准备好。
记住，不是每个病人现在都需要插管。有时医疗管理是更好的选择。
团队合作和沟通对于预防问题和管理紧急情况都至关重要。通过这些行为，我们可以发展到以患者安全为中心的文化。
体位可以使插管容易，也可以使插管困难。开始前优化患者定位。
资源包括设备和人员，必须根据特定患者的需要进行调整。然而，资源的好坏取决于你对它们的了解和使用它们的能力。在需要之前，先练习多种技巧和设备。你永远不知道你需要什么。确保你的员工知道如何找到和组装你的设备，并在紧急情况下帮助你。
可视喉镜已经彻底改变了插管的安全性，但不要总是依赖它来挽救这一天。有个B计划。
没有比这更糟糕的情况了！当某些东西不起作用时改变技术。早点呼救。如果病人情况允许，不要害怕停下来。
不要把注意力集中在呼吸道上，而忽视患者的其他需要。耐受插管尝试的能力取决于优化整体临床状态。
最终，ETT必须出来。拔管安全与插管安全同等重要。从一开始就计划好。
