气管插管：

•是将一根特制的气管内导管，通过口腔或鼻腔，经声门置入气管内的方法。

•为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件，是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施。

喉罩气道：

•喉罩是一个带有可膨胀边圈（充气囊）的软椭圆形小罩与弯曲的气道导管连接而成的装置。

•它可由口腔直接插至咽喉部，充气的小罩包绕并密封会厌和声门，通过气道导管连接通气装置进行通气

•气管插管通过声门，但喉罩气道覆盖在声门之上，故又称为声门上气道装置。

气管插管的指征

•羊水胎粪污染新生儿无活力时，需经气管导管吸引胎粪

•气囊面罩正压通气数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工通气无效者

•需做胸外按压前先气管插管，有利于正压通气和胸外按压更好的配合

•脐静脉途径未建立前，需通过气管导管内给肾上腺素时

气管插管的特殊指征

•极度早产

•需给表面活性物质

•怀疑膈疝

※每次分娩如需气管插管都应有一位有插管经验的人到场

器械的选择和准备工作

•气管插管的器械和用品

- 器械应保持清洁，防止污染

- 每个产房、新生儿室和急救室应配备至少一整套器械

※预期为高危分娩前，准备好气管插管设备很重要！

气管导管的选择

•无菌，一次性使用

•管径一致（管端无缩窄、无肩）

•带长度的刻度标记和声带线有助于辨认导管位置

※新生儿复苏时不推荐使用带囊或带肩的导管

•导管内径（型号）：依新生儿体重、孕周而定

•导管长度：可预先剪短至13~15 cm，也可插管完成后剪短

•金属管芯（可选）：

- 管芯不超过导管管端或侧孔

- 弯折固定管芯，避免插管时进一步进入气管内

准备喉镜和其它用品

•准备喉镜

- 选择适当型号的镜片并装至喉镜柄上

  早产儿用0号

  足月儿用1号

- 检查喉镜光源

•准备吸引器装置

- 堵住吸引管，将压力调至80-100mmHg

- 10F（或10 F以上）吸引管，吸引口鼻内的分泌物

- 5F或6F的吸引管，用于气管导管内吸引

•正压通气装置

- 新生儿复苏囊、T组合复苏器

- 面罩

•空氧混合器：

- 氧流量10 L/min

- 氧浓度21% ~100%

•其它：

- 听诊器、胎粪吸引管、胶布或气管导管支架或托等

准备插管

•调整体位

- 调整床的高度：如有可能，使新生儿的头部与操作者的上腹部或下胸部在同一水平

- 鼻吸气位：平卧、头正中位、肩部垫一肩垫或使颈

部轻度仰伸

助手的工作

- 摆好新生儿位置，固定头部

- 常压给氧,必要时清理气道

- 给插管者递送气管导管

- 如需要，压喉部协助暴露声门

- 两次插管之间的正压通气

- 连接气管导管与复苏装置

- 听诊心率评估是否有改善，观察胸廓运动

- 固定气管导管

•持喉镜的方式

- 打开喉镜电源,

- 左手持喉镜 

- 镜柄握持在拇指与第2或第3手指间，镜片朝外

- 应有1或2个手指空闲，靠在新生儿面部提供稳定性

※气管插管时必须是：左手持喉镜

气管插管

•第一步：准备插管

- 稳定新生儿头部在“鼻吸气位”

- 整个过程中应常压给氧

•第二步：插入喉镜

- 打开口腔，可用右手食指张开口腔

- 喉镜镜片应沿着舌面右边滑入

- 将舌头推至口腔左边 

- 推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌软骨谷

•第三步：提起镜片

-提起整个镜片，上提时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动，不可用旋转动作

-暴露咽喉区，寻找声门

※不可上撬镜片顶端来抬起镜片，而把镜柄后拉 

•第四步：寻找解剖标记

- 声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像倒“V”形 

- 向下压喉部有助于看到声门

- 如声门关闭，助手可用右手食、中指指端在新生儿胸骨下1/3 处急速向下压一次会使声门张开

- 吸出分泌物也有助于改善视野   

※不能充分暴露声门是插管失败的最常见的原因

•单人插管时的小技巧

-充分发挥左手小指的作用

  推下颌，打开口腔 

  压喉部，暴露声门

•第五步：插入气管导管

- 右手持导管，沿着口腔右侧进入导管

- 当声门张开时，经声门送入导管，直到导管上的声带线达声门水平

- 操作时间不超过20~30秒

•第六步：撤出喉镜

- 将导管紧贴在唇上和/或用手指按在患儿上腭，左手撤出喉镜

- 如有金属芯，将其从气管导管中撤出

•第七步：固定导管

- 导管插入后，保持导管插入的适宜深度，如正压通气需数分钟以上，需将导管固定在面部

  可用防水胶布或导管固定装置

- 如插管前未将导管剪短，可在固定后剪短

  导管应剪成斜面，以便重新连接导管接头

气管导管管端深度

•导管在气管内的位置：导管管端应位于气管中点

•气管中点的三个骨性标记：

- 锁骨中点的连线水平

- 胸骨上切迹

- 胸片显示第二胸椎

•正确深度评估方法：

- 声带线在声带水平

- 端唇距离的估计：一般为“体重数（kg）+（5~6）”

- NTL法：鼻中隔至耳屏的距离(cm)+1

※根据胎龄确定插入深度

    其优点是新生儿出生前就可预知，此表可贴于抢救台旁边或与插管器材放在一起

•X线胸片确认导管管端显示在：

  锁骨或稍下水平

  第二胸椎水平

气管插管导管位置的判断

•如导管已在正确位置，通气后应观察到：

- 心率和氧饱和度改善

- 有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音

  听诊用小听诊器，并放在胸壁侧上方（腋下）

- 正压通气时胃不扩张

- 呼吸时，雾气凝结在导管内壁

- 每次呼吸时胸廓对称扩张

※导管错位比未插管后果更为严重

•如存在以下状况，导管很可能未插入气管：

- 尽管进行正压通气新生儿仍紫绀及心动过缓

- 未听到良好的双肺呼吸音

- 可见腹部膨胀

- 听到胃内有嘈杂声

- 导管内无雾气

- 每一次正压通气时无双侧对称性胸廓运动 

•未插入气管内的处理

- 右手固定导管，左手重新插入喉镜，察看导管是否穿过声带

- 撤出导管，面罩正压通气，并考虑重新插管

气管插管成功的判断

•正压通气后心率增快

•正压通气时观察到胸壁运动对称和听到两侧肺呼吸音

•看见导管在声带间通过，说明导管在气道内

※通气后心率迅速增加是有效正压通气的指征

插管相关情况的处理

•避免插管时的低氧血症

- 在气管插管前预先给正压通气(插管吸引胎粪除外)

- 气管插管时常压给氧（100%氧）

- 插管努力限制在20~30s内完成 

•如新生儿使用气管插管后情况恶化，可能的原因

- 导管移位或阻塞，可能有气胸或正压通气装置故障

DOPE记忆法

通过气管导管吸引胎粪 

•连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器

•堵住胎粪吸引管的手控口启动吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管

•导管内吸引时间不超过3~5s，要求在20 s内完成插管及胎粪吸引

喉罩气道

•喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置

•带有可膨胀边圈的软椭圆型喉罩与弯曲的气道导管连接

•1号喉罩为最小的型号，可用于体重>1500g的新生儿

喉罩气道的应用指征

•当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时

•也可用于腭裂、小下颌、大舌等畸形患儿

- 喉罩气道可作为气管插管替代装置，用于体重>2000 g或孕周>34周的新生儿

- 目前对体重<2000 g或孕周<34周者的应用也已有报道

喉罩气道的使用限制

•不能从气道内吸引分泌物及吸引胎粪

•与胸外按压配合时使用喉罩气道的效果不确定，如气管插管不成功，而又需要胸外按压时，可尝试用本装置正压通气配合胸外按压

•气管内给药依据尚不充分

•需用通气压力较高时，空气可由喉罩周围的空隙中漏出，导致对肺的通气不充分

•有报告1号喉罩气道可成功用于<1500g的早产儿 

喉罩气道的准备

•带上手套按规范操作

•使用清洁的技术，从无菌袋取出1号喉罩

•立即对装置进行检查，保证喉罩、中线孔栅及气道导管、15mm 接管口以及充气控制球完整无损

•连接注射器到控制球阀口，测试用4ml空气扩张充气囊，用注射器抽出充气囊内的空气，取下注射器

•可在喉罩后面(背部)使用水溶性的润滑油

喉罩气道的安放

•准备插入喉罩

- 站在新生儿头侧，摆正体位呈“鼻吸气”位

- 像拿钢笔一样持喉罩气道，食指放在充气囊与气管

导管的连接处，喉罩开口的孔栅向前面向舌

•插入喉罩气道

- 张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部背靠新生儿的硬腭

- 用食指引导喉罩沿着新生儿硬腭至喉部，直到感觉有阻力

•安放喉罩气道在恰当位置

- 用另一只手保持气道导管的位置，由口腔撤出手指

- 用5ml注射器将2-4ml空气注入喉罩边圈，使充气囊膨张

•通过喉罩气道正压通气

- 连接正压装置到15mm接管口上，开始正压通气

- 评价心率增快，胸廓运动及听诊呼吸音，确定放置位置正确

- 像固定气管导管一样固定喉罩

- 新生儿通过此装置自主呼吸

- 如需要，在转运时喉罩气道能连结到呼吸机或持续气道正压（CPAP）装置

判断喉罩位置

•喉罩的最佳位置是罩体下端进入食管上口，上端紧贴会厌腹面底部，罩内通气口正对声门

•将罩体周围的充气囊充气后，即可在喉头部形成封闭圈，保证通气效果

•喉罩气道放至正确位置：

- 新生儿心率迅速的增快

- 胸廓起伏

- 听诊器可听及两侧等同的呼吸音

- SpO₂增加

撤出喉罩气道

•新生儿建立有效自主呼吸，生命体征平稳后需及时拔出喉罩

•或气管导管能成功插入时，喉罩气道可撤出

•撤去喉罩前，先吸净口咽部分泌物

喉罩气道并发症

•软组织损伤

•喉痉挛

•胃膨胀：由于气漏至喉罩周围发生

•尚未见新生儿口咽神经损害或舌水肿发生