作者：王瀚然 深圳市中医院

患者，男，40岁， 身高:172cm, 重81kg，因“反复声嘶1年，再发加重10天”入院。既往有“痛风”3年，伴有下肢关节疼痛，自诉口服秋水仙碱治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病史。专科检查：1.双耳廓对称，无畸形，双外耳道无耵聍栓塞，双鼓膜颜色稍浊，无充血及穿孔。2.外鼻无畸形，鼻中隔基本居中，鼻腔粘膜色淡红，双下鼻甲稍肿大，双鼻腔干洁，未见分泌物。3.咽粘膜充血，双扁桃体未见明显充血，咽后壁及舌根部可见淋巴滤泡增生。4.间接喉镜声带未窥及。入院电子鼻咽喉镜提示：左侧声带边缘见有广基肿物增生，呼吸时肿物可上下移动，遮挡声门，双侧声带突肿胀，双侧声带运动可，声门闭合差。诊断：声带肿物（左）。入院诊断：1.声门上区肿瘤，2.反流性咽喉炎，3.声嘶，4.痛风，5.高尿酸血症。心电图：左室高电压，胸片：主动脉型心，主动脉增宽硬化。颈部CT：左侧声带见一宽基底软组织影，大小约10*6mm，边缘尚清楚，密度尚均匀，余喉部平扫未见明显异常密度影。血常规，凝血4项，肝肾功能大致正常。

根据患者症状体征，喉镜检查及颈部CT检查，可确定为困难气道。根据2022年ASA困难气道管理实践指南建议，首选清醒插管，在不合作患者或小儿患者权衡利弊后可以全麻诱导后气管插管。该患者没有家属，而且拒绝环甲膜穿刺，属于不合作患者。

该病例没有用镇静镇痛药，考虑平卧有轻度呼吸困难，若使用镇静镇痛药可加重缺氧症状，事实也证明了我们的担心，当予瑞芬TCI 1ng/ml，镇痛效果不佳，追加到1.5ng/ml，患者觉呼吸困难。可视喉镜观察喉头结构Cormack 分级 Ⅱ级，插管软镜下观察声门肿物遮挡声门，随着呼吸在声门上上下运动，不能窥见声带。通过视频喉镜检查和插管软镜检查，我们预测到喉部暴露容易，观察到喉入口的视野、声门水平病变的大小、活动度和呼吸运动的关系。患者拒绝环甲膜穿刺气管粘膜表麻，且巨大声门肿物，喉部、声门及气管很难获得良好表面麻醉。气道方面：1.声门肿物大，插管软镜插管可致肿物出血，甚至脱落至气管，2表面麻醉效果不佳，致喉痉挛、支气管痉挛。3颈部CT示声门肿物虽然大，但可活动，声门后部空间大，预估可以插管。4.喘鸣暗示气道直径小于4~5 mm，该患者无喘鸣，估计气道直径不小于5cm，故选择了ID6.0的加强气管导管。综上所述，我们采用快速诱导视频喉镜插管。结合我科的具体情况，我们的备选方案为喉罩，环甲膜穿刺通气。如果均不成功，则行气管切开术。

术中手术视频见肿物突入声门下区及术后修正诊断为左声门下息肉，提醒我们麻醉医生声门肿物的部位其术前诊断不一定明确，可能要把问题考虑复杂一些，即声门肿物，特别是活动度大的声门肿物，可能为声门上，也可能是声门下，还可能突入气管，导致气管堵塞。