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1 病例摘要

01.病史介绍  

基本情况：患者女性，32岁，57kg，160cm，因"呼吸费力半年”入院。

现病史：患者半年前无明显诱因下出现呼吸费力，平静状态下不明显，运动后症状出现，伴有轻度声音嘶哑，未予重视。1天前出现呼吸憋喘，无法平卧，伴有喉喘鸣，声嘶症状加重。来我院急诊，予以甲泼尼龙及氨茶碱、头孢尼西钠等药物治疗，有缓解，仍有喉鸣音收入院。 

既往史：曾有急性呼吸憋喘史，予以激素治疗后症状可缓解，近期无感冒发烧咳嗽等，否认高血压、等。

02.术前检查 

气管三维CT及喉部增强CT

提示：声门裂、气管起始处偏左侧管腔内结节影，相应平面气管狭窄，占位？

喉镜检查  

提示：声门下肿物，表面光滑。

其他影像资料  

其他:心电图、胸部X线、血常规及生化检查大致正常；
入院诊断： 1.声门下良性肿物；2.喉气管狭窄  

手术方式：拟在全身麻醉下行支撑喉镜下喉肿物切除术；

2 麻醉过程及术后复苏   

患者14:00入室，BP 122/73mmHg，P 75次/分，R 16次/分，SpO2 96%，常规开放静脉通道。做气道表面麻醉，预吸氧3min后给予：咪达唑仑1mg，丙泊酚80mg，患者入睡，通气顺利。置入喉镜CL分级2级，声门部分暴露。

依次给予芬太尼0.2mg，罗库溴铵35mg，依托咪酯16mg，长托宁0.5mg，地塞米松10mg，瑞芬太尼100ug，可视喉镜下充分暴露声门，插入ID 6.0号加强型气管导管。

充分润滑气管导管，插管动作轻柔，没有阻力及摩擦感，顺利插入。如有阻力拟更换细一型号气管导管。女性声门距离门齿距离为14-16cm，声门下肿物为12*13mm，固定导管在距离门齿22cm处，越过肿物，听诊双肺呼吸音清且对称。

机控通气：潮气量500mL，频率12次/分，气道压力15cmH2O，14:10麻醉完备（麻醉维持用药瑞芬太尼0.15ug/kg/min，环泊酚0.8mg/kg/h泵注），置入支撑喉镜手术。

状况一：14:20呼吸机漏气报警，封箱折叠。螺纹管脱落？气管导管脱出？麻醉机故障？手术因素？

仔细检查发现套囊不能充气，询问主刀医生，手术使用的电刀进入声门下切肿物时候把套囊戳破。

状况二

14:45主刀主任突然告知：止血纱布条找不到，掉进气管。

紧急处理

硬质喉镜缠好胶布，防止漏气。

14:50拔出气管导管，使用硬质喉镜找取纱布条。间断通气寻找纱布；

15:00找到取出纱布条；

15:05重新插入6.0号气管导管送入恢复室；

15:20顺利拔出气管导管，患者循环脉氧稳定，无憋喘不适，无术中知晓；

15:45安返病房；

术后病理：喉部梭形细胞软组织肿瘤，肿瘤大小2*1.2*0.4cm。

3 问题讨论与补充思考

01.根据患者术前状况是否可以按期手术？麻醉及插管选择？    

再次麻醉评估：

考虑患者主诉较严重，入室后再次询问病史，患者诉目前呼吸不费力，无憋喘，夜间可平卧休息，无憋醒。张口度，颈部活动度均正常，马氏分级II级，决定按期手术。

测量喉部增强CT：狭窄地方在声门下，喉镜检查：肿物平滑，在声门下。测量气管最狭窄管径3.4mm，根据影像学及喉镜检查考虑为良性肿物。

麻醉方案考虑三种：

01.先行气管切开，裂开环状软骨切除肿物  

优点：最安全，术中风险大大降低。

缺点：创伤大，后期恢复慢，气管狭窄可能性较大。

02.先给予适量镇静药，进行二次评估插管条件      

条件允许情况下给予镇痛肌松药物，正常插管。插管条件不好则放弃，改为清醒气管插管。

优点：患者舒适，创伤小，比较安全，操作简单易行。

缺点：有一定风险。

03.清醒气管插管  

优点：安全，没有风险。

缺点：患者会有不舒适，操作相对复杂，耗时较长。

如果考虑肿物为恶性或菜花样，插管易出血，或者肿物堵塞气道，文献报告大部分由喉裂开手术切除肿瘤，即方案一。手术及麻醉方案没有统一规定，选择跟医院医生的手术熟练程度及经验设备相关。

影像及喉镜检查报告：肿物平滑，包膜完整，良性可能性大，不容易出血。患者张口度，颈部活动度均正常，马氏分级II级，选择方案二，方案二不行再实施方案三。

气管型号选择：

有报道，颈部巨大肿物相关气道狭窄，可以选择比气管最狭窄处直径超出1.5-2.5mm最合适。

考虑患者可以平卧活动，肿物平滑，包膜完整，良性可能性大，不易出血，与耳鼻喉医生商量后选择5.0，5.5及6.0型号气管导管。

02.术中发现气管导管套囊被戳破后能否继续手术？是否更换气管导管？  

主刀医生认为手术进入关键时期，肿物已快要切除，创面少量出血，拔出气管导管可能导致出血增加。反复插管还有可能导致声门水肿等，如果能继续通气，最好继续手术。

调整氧流量3L/mim，呼吸机可以正常工作，调整头低位，继续进行手术。

03.确认纱布掉进气管后能否继续手术？如继续麻醉医生可能面对哪些风险？  
如果停止手术，问题   ：  

1.势必引起医疗纠纷；

2.患者伤害很大，纱布属于异物，进入气道，清醒患者引起气道梗阻，出现缺氧，呼吸困难，甚至意识丧失心跳骤停等。此患者可能会出现阻塞部分支气管导致肺不张，通气费力，拔管困难，术后肺部感染炎症等并发症。

因此必须继续进行手术，寻找纱布条。

主刀医生继续肾上腺素棉片压迫及电凝止血。纱布是剪切后的也不带显影线，C-b机照射也不行，只能用硬质喉镜找取。

继续手术置入硬质喉镜面临的风险：    

1.伤口再次出血，出血进入肺部。2.反复刺激声门，引起声门水肿，插管困难，术后呼吸困难。3.患者已经全身麻醉，没有自主呼吸，硬质喉镜找寻纱布时没法通气，只能间断通气寻找。

为防止声门水肿，术中给予了甲强龙40mg。

04、补充：气道异物取出专家共识2021  

气道异物取出术的麻醉原则是维持气道通畅，保证氧合充分，减少并发症的发生。一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法，术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌松剂控制呼吸。

成人：诱导后面罩通气辅助呼吸，或插入较细的加强气管导管（ID 5.0mm）连接麻醉机行控制通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。

小儿：保留自主呼吸的麻醉方法有多种。预计异物容易取出时，可以采用吸入七氟烷的方案。预计异物取出困难、手术时间长时，一般采用全凭静脉麻醉方案，可采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。

4 个人总结      

声门下肿物患者有可能出现困难气道，插管困难，应该做好麻醉评估，做好麻醉预案；

一旦发生突发事件，保障患者生命安全及手术顺利进行；

遇事不能慌乱，沉着应对，及时汇报上级；

病人的满意是我们最大的成就。

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END

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江