案例介绍

2023.10.5 患者于 1 天前无明显诱因出现肢体无力加重，四肢均不能活动，伴意识不清、呼之不应，无恶心，无呕吐，无大便失禁。于当地未做特殊处理，急来我院就诊，行颅脑平扫示：未见出血，以「脑梗死」收住神经内科。

自发病以来，鼻饲饮食，小便持续导尿通畅，尿色黄，大便未排。患者近 1 个月反复发热、气喘，体温最高达 40℃，曾于我院住院治疗。

在我院应用「哌拉西林他唑巴坦」、「阿米卡星」抗感染治疗，效果不佳，之后改用「环丙沙星」及「头孢他啶」治疗，患者症状曾好转，于 8 天前出院，出院后患者仍反复发热，体温最高至 40°C，应用退热药物，效果不佳。

2023.10.19 入院后完善相关辅助检查，遵医嘱给予无创呼吸机进行辅助呼吸，氧流量 5L/分通畅，持续心电监测。

2023.10.20 患者入院时血氧饱和度为 92%，诊断呼吸衰竭，遵医嘱给予间断呼吸机辅助呼吸。

2022.10.21 晨 06:00，责任护士发现患者腹部膨隆，告知值班医师。遵医嘱给予胃肠减压排气以减轻患者胃肠胀气引起的不适。停用无创呼吸机进行辅助呼吸, 改鼻导管持续吸氧。

观察 2 小时后, 患者血氧饱和度维持在 93%-96% 之间, 随即遵医嘱停止呼吸机间断辅助呼吸。

2023.10.22 再次查看患者，患者腹胀明显较前减轻。

2023.10.23 再次查看患者腹部情况时，患者胃肠胀气消失。

图源：作者提供

一、知识链接

机械通气是呼吸衰竭治疗中最有效的支持治疗手段之一，但是气管插管或气管切开对患者造成的痛苦比较大，且呼吸机相关性肺炎等并发症发生率高，同时住院时间长及经济费用高等诸多因素限制了其在临床的应用范围。

无创正压通气 (NIPPV) 指通过面罩将呼吸机与患者相连 (不经人工气道) 进行正压通气的治疗措施，可有效改善呼吸衰竭患者的通气和换气功能，操作简单，患者痛苦相对较小。

临床工作中，使用无创呼吸机进行辅助呼吸，患者常常会发生一些并发症。比如胃肠胀气、鼻面部压力性损伤、排痰困难、呼吸困难加重等，增加了患者痛苦，也影响患者的治疗效果，其中胃肠胀气最容易发生，又常常被忽视。

本案例中，患者处于嗜睡状态，本身就存在很大的隐患，在使用无创呼吸机进行辅助呼吸时，护士更应该关注患者病情及有可能引发的并发症。

二、如何减少使用无创呼吸机发生的胃肠胀气？

1. 与患者及家属充分沟通，消除其心理恐惧感

在患者第一次使用无创呼吸机时，应向患者及家属解释应用无创呼吸机的作用和必要性，与之充分沟通并取得其同样的情况下在给予佩戴。

操作方法：协助患者取坐位或半坐位，根据脸型选择合适的面罩，先将氧气氧气与面罩连接，氧流量调至 5-6L/min，再将面罩放在脸上，2-3 分钟后，再将呼吸机与面罩连接。

2. 应用无创呼吸机时，怎么指导患者及家属

指导患者在应用无创呼吸机时，适当抿嘴，用鼻吸气，用口呼气，避免说话，减少吞咽动作，提高人机协调型，以降低腹胀的发生率；如果发生明显腹胀，可适当使用胃肠动力药或胃肠减压等处理。

另有报道，握拳，双上肢上举，双腿屈曲，直腿抬高等锻炼，不仅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌力增加，同时还可以使胃肠功能得到改善，减轻腹胀。

3. 加强巡视，加强观察与监测

对于清醒患者，及时捕捉患者交流的愿望和信息提示，留心观察患者的需求。对于，神智不清的患者，据报道认为，应用复合方巾湿润后覆盖口部，能有效防止患者张口呼吸而导致的腹胀；用纱布和一次性手套改良的鼻面罩也可减少腹胀的发生。

在开始进行治疗的 2-4 小时应密切观察患者生命体征、呼吸频率及人机协调性，以保证患者渡过适应期，从而提高治疗效果。

4. 合理调节呼吸机参数

调节参数时，吸气压从低渐高，使患者有一个适应过程，吸气压末值＜2.45kpa 为宜，SpO2 能维持＞90% 的情况下尽量避免高氧流量。

正常人静态时食管括约肌压力为 2.45-2.92kpa，当面罩内压力＞2.45kpa 时就可打开食管括约肌，发生胃肠胀气。

呼吸机治疗压力视患者情况而定，初次使用或开始上机时压力可以稍微偏小一些，经过 5-20 分钟逐渐让患者适应，吸气压力应小于 25 cmH2O。病情许可的情况下也可以间断使用无创呼吸机。

5. 开放气道，降低气道阻力

采用仰面抬颌开放气道的方法，这样会使患者的口腔与气道呈一水平线，暴露气道和声门，降低气道阻力，有效的减低腹胀发生。如果治疗时取半卧位、坐位，头颈肩要在同一水平线，头略后仰，保持呼吸道通畅。

6. 加强护理人员的培训

无创呼吸机治疗是一种需要较高应用技术的人工气道通气治疗，护理人员必须经过严格技术培训，才能根据患者不同情况调整呼吸机的参数，达到良好的治疗效果。

参考文献:

[1] 郝建光, 张新日. 有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者失败原因临床分析. 中国药物与临床, 2015, 15(7): 980-982.

[2] 李建民, 关晶. 无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用. 湖南师范大学学报 (医学版), 2011, 8(2): 30-32.

[3] 陈梅，王兴胜，郭娟. 无创正压通气治疗 COPD 合并呼吸衰竭并发症与护理对策. 海南医学,2017,28(21):3607-3608.