呼吸机是怎么给压力的吸气保持期间气道峰压向平台压变化的方向和大小可确定机械通气患者的自主呼吸努力程度和弹性呼吸功

新闻资讯2026-04-21 07:32:30
   急性肺损伤是围手术期常见肺部并发症，术后ARDS尽管相对少见，但其可使围手术期病死率增加近5 0倍。针对ARDS的广泛研究结果提倡在现代临床麻醉实践中使用小潮气量、中度PEEP和肺复张策略，来降低高危患者ARDS发生率。近年来，术中机械通气时的高驱动压与围手术期肺部并发症显著相关，潮气量和PEEP仅当它们影响驱动压时才与患者预后相关。因此，  驱动压指导的个体化通气策略可能是更合理的肺保护性通气策略。
   驱动压是驱动整个呼吸系统扩张的直接动力。吸气时，驱动压对抗呼吸系统的弹性阻力，驱动肺组织及胸壁扩张，气体进入肺内，完成吸气过程。对无自主呼吸的机械通气患者，吸气保持时驱动压=平台压-PEEP。根据呼吸力学公式可得出驱动压=潮气量（Vt）/呼吸系统顺应性，由此提示最低驱动压下的通气应根据患者有效通气的肺容积进行，相比于根据有效肺容积大小通气，过度扩张或肺内通气不足都是有害的，过度扩张会导致容积伤。
   在扩张塌陷的肺脏时用到的驱动压力称为跨肺压（transpulmonary pressure，Ptp），可以由平台压与吸气末食道压的差值减去呼气末正压与呼吸末食道压的差值得出，即Ptp=（Pplat-Pes-i）-（PEEP-Pes-e）。但是使用Ptp作为评估肺压力的相关指标在临床应用上具有局限性，通过食管测压后计算得出Ptp需要额外的设备且具有一定测量难度。同时食管压力受多种因素影响，例如测量时患者的体位、纵隔重量、测量的位置、食管平滑肌顺应性和反应性以及患者配合度。因此，通过食管测压得出的Ptp不一定能准确捕捉肺扩张的区域变化。
既往研究验证了在压力控制通气中，在吸气保持时气道平台压与峰值压差异对评估驱动压的意义。本文主要研究了在有自主呼吸儿童ARDS患者中，压力支持通气模式中气道平台压与峰值压差异在评估驱动压中的作用。本文认为，在吸气保持期间如果平台压高于峰压（PMI为正值），那么这些患儿在吸气期间胸膜内压会自发降低至少6cmH2O。此外，PMI值越大，患儿为增加潮气量所做的弹力呼吸功就越多。因此，如果患者有呼吸努力，那么机械通气期间降低呼吸机施加的吸气压可能不会降低驱动压。此发现与之前在成年人中研究结果相吻合，如果患者自主呼吸时的潮气量与机械控制通气时的潮气量相同，那么两者在吸气保持期间计算的驱动压则类似。
    虽然本研究并未设定潮气量，但随着PMI的增加，呼吸机提供的动态驱动压在降低，而平台压和驱动压（ΔP）并无明显改变，这表明当存在自主呼吸时，降低呼吸机的压力支持水平可能不会改变驱动压对肺的作用。在吸气保持期间可评估PMI并计算驱动压，这在考虑到呼吸机相关性肺损伤或患者自身诱导的肺损伤的风险时，具有重要的临床意义。
   本研究尚存在一些不足。首先，该研究纳入的患者在吸气保持期间需保持被动通气以产生稳定的平台压，这可能排除了一些呼吸努力更强的患者。第二，虽然该研究表明PMI增高意味着患者做的呼吸功增加，但如果气道阻力增加引起的呼吸功增加，PMI可能不会增高，因为PMI主要反映弹力呼吸功。第三，因为吸气保持开始时并非被动通气，该研究排除了反向触发的患者，但这些患者往往能产生平台压且PMI为正值，这可能需要进一步的研究。第四，呼吸机的设置可能也会对结果有影响。

（沈怡佳 编译 万小健 评述）

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