导语

　　了解！

　　护理团体标准解读之一

　　中华护理学会2023-01-31 发布，将于 2023-05-01 实施的护理团体标准T/CNAS 23─2023-成人机械通气患者俯卧位护理，以下进行整理，以便于护理同仁们学习。

　　T/CNAS 23－2023成人机械通气患者俯卧位护理的适用范围有哪些？

　　成人机械通气患者俯卧位的基本要求、评估、实施要点、俯卧位期间护理及并发症预防。适用于各级各类医疗机构成人重症监护室的注册护士。

　　T/CNAS 23－2023成人机械通气患者俯卧位护理都牵涉到哪些术语和定义？

　　1、俯卧位 prone position

　　一种俯卧于床上的体位姿势。2、机械通气 mechanical ventilation自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）恢复有效通气并改善氧合的方法。

　　3、缩略语

　　CRRT：连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）ECMO：体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)

　　RASS：Richmond 镇静-躁动评分（Richmond Agitation-sedation Scale）

　　SAS：镇静-躁动评分（Sedation-agitation Scale）CPOT：重症监护疼痛观察量表（Critical-care Pain Observation Tool）BPS：行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale）

　　T/CNAS 23－2023实施俯卧位都有哪些基本要求？

　　1、 应遵医嘱对机械通气患者实施俯卧位技术。2、每次实施俯卧位操作时，均应有医生在场。

　　3、应备好急救设备和急救药品。

　　4、护理有呼吸道传染性疾病的患者时，隔离要求和操作者的自我防护应符合 WS/T 311的规定。

　　实施俯卧位之前需要做哪些护理评估？

　　1、应评估患者的生命体征、血氧饱和度等。2、应评估机械通气模式、潮气量、气道压力、报警限设置等参数。3、应使用风险评估量表评估压力性损伤的风险，高风险部位应使用减压工具或器械进行保护。4、 应评估患者的管路种类及固定情况，宜夹闭尿管、胃管等非紧急管路。5、 应使用RASS或SAS表评估患者的镇静状态，维持RASS评分-3～-4分或SAS评分2分。6、 应使用CPOT或BPS评估患者的镇痛状态，维持CPOT评分0分或BPS评分3分。7、应保持气道通畅，双重固定气管插管，维持气囊压力25～30 cmH2O。

　　8、应充分清理口鼻腔、气道分泌物，呼吸机纯氧通气2 min。

　　机械通气患者实施俯卧位需要遵循哪些实施要点？

　　1、 应由至少5名操作者执行，人员分工及职责参见下图，操作流程参见流程图。若患者正在接受CRRT、ECMO等治疗，宜增加操作者1～2名。

　　机械通气患者俯卧位翻身时人员分工及职责

　　①1 号位（头部）：由高年资护士担任负责固定人工气道导管、发号施令及指挥。

　　②2 号位（右上）：负责预留足够长度的输液管，确保翻身过程中的用药安全。

　　③3 号位（左上）：负责预留足够长度的监护仪导线、呼吸机管路的安全、生命体征的观察。

　　④4 号位（右下）、5 号位（左下）：负责固定同侧引流管，避免受压。沿患者身体纵轴线方向放置引流管，将引流瓶及引流袋置于身体外侧，将尿袋置于患者两腿中间。

　　流程图

　　2、 宜选择最重要管路的对侧作为翻身方向。

　　3、 应去除患者前胸位置的电极片，宜保留有创血压和血氧饱和度监测。翻身

　　过程中，应实时监测血氧饱和度、心率及血压。

　　4、 翻身过程中，应由1号位操作者发号施令，指挥整个翻身过程。

　　5、 将患者置于平卧位，左右双侧同时夹心式卷曲翻身单并固定患者。6、将患者向翻身方向对侧平移至床沿；由平卧位调整为90°侧卧位；由90°侧卧位调整为俯卧位。7、 在背部对应位置贴电极片进行持续心电监护。8、 应确定人工气道固定通畅，并保持有效通气。

　　9、应开放所夹闭的管道，保持全身管道的通畅及固定。

　　10、俯卧位机械通气期间体位摆放要求：

　　①患者头偏向一侧，面部同侧上肢应平于或稍低于肩的高度、肘部自然弯曲、掌心朝向床面、保持肩关节外展且前举不超过90°，后枕部同侧上肢平行置于身体侧方。

　　②双小腿下垫软枕，膝关节使用减压工具保护，足趾避免受压。

　　如何进行俯卧位期间护理？

　　1、应保持头偏向一侧，充分暴露人工气道，密切观察人工气道通畅情况。2、 应持续监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每1 h观察并记录患者意识、瞳孔、呼吸机参数。3、 应使用RASS或SAS评分量表监测患者的镇静深度，维持RASS评分为-3～-4分或SAS评分为2分。4、应使用CPOT或BPS评分量表监测患者的镇痛深度，维持COPT评分为0分或BPS评分为3分。5、 宜调整患者体位为头高脚低斜坡卧位，床头抬高10°～30°。6、应避免眼球受压，眼睑应保持闭合。

　　如何进行机械通气患者俯卧位护理并发症预防？

　　四大并发症及预防

　　1、非计划性拔管

　　1） 翻身前，应检查管路固定情况。2）管路应预留足够的长度，必要时使用延长管。

　　3） 翻身过程中，操作者动作应保持同步，避免不必要的管路牵扯。

　　4） 翻身结束后，应立即检查所有管路是否固定且通畅。5） 俯卧位机械通气期间，宜每2 h检查管路固定情况。

　　2、 反流与误吸

　　1）宜使用幽门后喂养。

　　2）使用肠内营养的患者，翻转至俯卧位前，应暂停肠内营养，并监测胃残余量。3）俯卧位机械通气期间，应避免腹部受压，每次调整体位后均需检查腹部受压情况。

　　3、 压力性损伤

　　1）应每2 h观察压力性损伤高风险部位皮肤的受压情况，检查受压部位保护措施是否有效。2）应每2 h进行左右侧卧位翻身，角度为15°～30，躯干朝向应与头部朝向保持一致。3） 应悬空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器等易受压部位。

　　4、 血流动力学紊乱

　　1） 应持续心电、血氧饱和度和动脉血压监测。

　　2）应及时调整血管活性药物剂量。3）应避免在血流动力学不稳定时进行俯卧位翻身。

　　4）俯卧位通气期间，患者出现恶性心律失常、严重血流动力学不稳定、心搏骤停及气管导管异位等情况时，应立即终止俯卧位通气。