呼吸机怎么看自主呼吸呼吸机撤机的细节和流程

新闻资讯2026-04-21 07:29:56


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呼吸机撤机(Weaning of mechanical ventilation) 是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。
临床上有20% -30%的患者出现困难撤机和延迟撤机。不恰当的撒机时机和错误的撤机流程或方法会使撤机延迟，甚至使重症患者住院时间延长、机械通气相关并发症显著增加等，是临床医师十分关注的难题。那么，呼吸机撤机要注意哪些细节问题？


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细节一：
自主呼吸试验应该用何种通气方式?


自主呼吸试验( spontaneous breathing trial, SBT)可以用T管、持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)和压力支持(pressure support ventilation,PSV )进行通气，但究竟哪种通气模式在SBT时更具优势？

通过多项研究荟萃分析发现，与T管和CPAP相比，用PSV通气模式进行SBT，撒机成功率较高，拔管成功率增加，且用PSV进行撒机与ICU病死率降低相关。但荟萃分析存在一定的局限性，此外，纳入研究的是第1次进行SBT的患者，是否适用于每次撤机的SBT还有待进一步研究。


细节二：
机械通气患者是否需要最小化镇静方案?


机械通气患者需要使用镇痛和镇静治疗以保证患者舒适、避免人机不协调等情况发生，但镇静过深会影响机械通气时间及撤机，故应在实时评估机械通气患者镇痛、 镇静程度的基础上，尽量缩短镇静药物使用时间和使用剂量，及时判断是否需要中断镇静剂的使用进行每日唤醒。

对6项研究的荟萃分析结果显示，最小化镇静方案可以显著缩短机械通气时间，但患者短期（60天）病死率和ICU住院时间没有明显统计学差异。最小化镇静方案带来的“利”大于“弊"，因此，推荐机械通气患者应使用最小化镇静方案。


细节三：
高危患者SBT后是否需要无创通气序贯治疗?


机械通气患者撤机后需要何种氧疗方式序贯治疗，以减少插管率，尤其对于特别高危的患者，临床上一直存在困惑和争议。所谓高危患者，即撤机拔管后有高风险再插管的患者，包括高碳酸血症、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭及其他严重并发症患者。

研究表明，与普通氧疗相比，无创通气( non-invasive ventilation, NIV)可显著降低高碳酸血症、COPD、充血性心力衰竭及代谢性酸中毒等高危患者的插管率。虽然NIV也有潜在不良后果，包括鼻损伤、结膜炎和鼻腔溃疡，但获益超过了这些潜在不良后果的危害。因此，机械通气超过24小时、通过SBT的高危患者，推荐拔管后使用NIV序贯治疗。


细节四：
机械通气患者是否应接受早期康复治疗?


长时间机械通气及镇痛镇静的重症患者易并发ICU获得性衰弱、下肢深静脉血栓形成、呼吸机相关肺炎等一系列并发症， 导致撤机困难、ICU住院时间延长，显著影响患者预后。

通过荟萃分析发现，接受早期康复患者机械通气时间较短，出院时行走的可能性更大。因此，建议机械通气超过24小时的患者应接受早期康复。另外，针对不同的患者，应在具体评估的基础上，制订个体化的康复流程和方案。


细节五：
机械通气患者撇机时是否应该使用标准的呼吸机撇机流程?


呼吸机的撤离需要规范和流程，撤机流程包括筛查、SBT及气道通畅评估。

通过5项研究的数据分析显示，使用撤机流程管理能显著缩短机械通气时间及ICU住院时间，建议使用呼吸机撤机流程筛查撤机患者、把握撤机时机及规范撤机过程。


细节六：
机械通气患者拔管前是否应进行气囊漏气试验?拔管前对气囊漏气试验失败的患者是否应给予全身糖皮质激素治疗？


机械通气患者拔除气管插管后，若出现任何原因的上气道梗阻都会导致撤机失败。此类患者常常由于喉头、会厌或气道水肿或气管外肿物的压迫等使再插管困难，导致严重低氧血症，甚至呼吸、心脏停搏，严重影响患者预后。

通过纳入14项相关观察性研究的荟萃分析显示，气囊漏气试验(cuff leak test, CLT)失败是上呼吸道阻塞（即通过喉镜检查可见的纹状体或喉部水肿）敏感的预测指标，机械通气患者撤机拔管前进行CLT是十分必要的。

CLT成功患者拔管后，喘鸣减少，再插管率显著降低。CLT失败患者，一般不建议贸然拔管，综合评估后认为可以尝试拔管的患者，至少在拔管前4小时使用全身糖皮质激素，可降低再插管和喘鸣的发生。使用全身糖皮质激素后不需要再重复CLT，同时应做好再插管或床边紧急气道开放的准备。



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综上所述，机械通气患者的规范撤机是临床难题，如何评估患者的撤机时机和拔管条件，更顺利地让患者成功撤机？下面以“慢性阻塞性肺疾病”患者为例，分享一下我们的撤机经验。


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肺部感染、慢性阻塞性肺疾病患者常常需要机械通气，当为病人建立人工气道行机械通气之后，我们就开始不断的寻找脱机的契机。

治疗原发病，多管齐下



1、抗感染 
呼吸系统感染往往是这类患者引起疾病加重的导火线，及早完善气道分泌物培养，进行有效抗感染治疗是原发病治疗的关键。
2、适当镇痛镇静 
建立人工气道进行机械通气时，部分患者存在躁动、人机对抗表现，应实施以镇痛为基础的镇静治疗。早期充分镇痛镇静能减少氧耗，结合镇静评分进行每日镇静方案的调整，更有利于患者机体修复。
3、重视营养支持 
COPD的患者在缺氧状态下，容易造成胃肠道胀气、蠕动减弱，腹胀等现象。予输注人血白蛋白提高胶体渗透压改善脏器水肿情况、留置空肠管行空肠喂养、中药理气促排泄是我们的三大法宝。

撤机前筛查



导致机械通气的病因好转或祛除后我们就会对患者进行撤机筛查：
1、导致呼吸衰竭的基础病因已好转；
2、合适的氧合状态；
对于COPD的患者：
氧合指数＞150~200；
PEEP ≤ 5~8 cmH2O；
pH＞7.30，
PaO2＞50 mmHg，
FiO2＜0.35；
3、血流动力学稳定；
4、有自主呼吸。

SBT试验


对于COPD患者，我们常常进行120分钟的SBT试验。目前，我们采取SBT 成功的客观指标如下：
1、在吸氧浓度小于40%，患者指脉氧大于90%；
2、复查血气分析提示：PaO2≥ 50-60mmHg，pH≥7.32，PaCO2增加≤ 10mmHg；
3、血流动力学指标稳定；呼吸频率小于30次/分。
对于SBT试验失败的患者我们会采用PSV模式进行呼吸锻炼，需要注意的是：
1、参数设置要减少呼吸负荷：包括呼吸机触发敏感度；
2、当发生 auto-PEEP时加用适当水平的PEEP；
3、提供相匹配的流量以及适当的呼吸周期以避免气体陷闭。
同时，我们还会积极寻找SBT失败的原因：心肺负荷增加？通气驱动降低？神经肌肉能力下降？精神心理因素及代谢因素问题？
当解决失败原因24小时后，我们会进行下一次SBT。 

撤机流程图


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来自：江人医重症

参考文献：
[1] Ouellette DR, Patel S, Girard TD, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ⅲ Adults: An OfficialAmerican College of Chest Physicians/ American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Inspiratoy Pressure Augmentation During Spontaneous Breathing Trials, Protocols Minimizing Sedation, and Noninvasive VentilationImmediately After Extubation. Chest, 2017, 151(1):166-180.
[2] 管向东, 于凯江, 陈德昌, 康焰. 重症医学[M]. 北京: 中华医学电子音像出版社, 2019:143-146.

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