1、呼吸机在临床中的应用呼吸机在临床中的应用 冯慧 w机械通气（mechanical ventilation，MV） 是应用呼吸机呼吸机为呼吸功能不全的病人提 供呼吸支持，达到改善通气、纠正缺氧、 防止二氧化碳潴留的目的。 概 述 机械通气的基本原理 w1、原理：呼吸机提供正压气流，使 气道口与肺泡之间产生压力差，从而 建立人工通气。 呼吸机的结构 主机：供气、呼气 附加结构：空氧混合器、 湿化器、雾化器、安全阀 连接管道 监测结构 二二. .适应证与禁忌证适应证与禁忌证 1.机械通气适应症 w各种原因引起的呼吸衰竭 wARDS wCOPD w急性通气性呼吸衰竭：中毒、脑外伤 等引起的呼吸中枢抑制

2、；格林巴利、 重症肌无力、多发性肌炎等引起的神 经肌肉疾病引起的呼衰 w重症哮喘 w外科术后呼吸管理 wCPR后 w麻醉 w预防呼衰 w 肺大泡、肺囊肿、气胸、纵隔气肿、气管肺大泡、肺囊肿、气胸、纵隔气肿、气管 食管瘘、咯血食管瘘、咯血 呼吸机支持或治疗往往用于危重病人急呼吸机支持或治疗往往用于危重病人急 救，处理得当均可应用，无绝对禁忌救，处理得当均可应用，无绝对禁忌 2.禁忌症禁忌症 呼吸机的类型 1. 定容型 定压型 定时型 高频通气型 三三. .几种主要通气模式几种主要通气模式 w 1 2. 3.控制通气 w控制通气控制通气（control mechanical ventilation

3、 ,CMV) 是因患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，由呼吸机控 制呼吸的频率、潮气量和吸气时间。这种通气模式 在自主呼吸较强的患者有可能引起人机对抗，在无 自主呼吸的患者，应用不当可能引起过度换气或通 气不足。 4.辅助通气 w辅助通气辅助通气（assistant mechanical ventilation ,AMV ）即患 者有较弱但较稳定的自主呼吸，在吸气时产生的气道负 压能触发呼吸机产生同步送气。潮气量可预先设定，但 由于患者自己能控制呼吸频率，一般不会引起通气不足、 过度换气及内环境紊乱。 5.同步间歇强制性通气和间歇强制性 通气 w间歇强制性通气间歇强制性通气（intermittent

4、 mandatory ventilation IMV）是在患者自主呼吸的基础上，按 一定的时间间隔给予间断的控制性机械通气支持， 适用于有较强而稳定的自主呼吸，但尚不能达到正 常通气量的患者；SIMV . 6.呼气未正压 w呼气未正压呼气未正压( Positive End Expiratory Pressure, PEEP ) ： 指呼吸机在呼气末，给予一定的正压，使气道内的压力不降为零 水平，而保持在一定的正压水平 wPEEP的主要作用: 呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。 呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)减少肺内分流 改 善氧合。 7.持续气道正压 w持续气道正压持续气

5、道正压（ Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）是指病人在自主呼吸状态下，由呼吸 机向气道内输送恒定的正压气流，使患者气道内呼、吸 气相均保持正压。一般可以把CPAP理解为自主呼吸状态 下的PEEP 几种新型通气模式几种新型通气模式 四四. .几种新型通气模式几种新型通气模式 。 2.2.双相或双水平正压通气（双相或双水平正压通气（Bi-level Bi-level positive airway pressurepositive airway pressure，BiPAPBiPAP） wBiPAPBiPAP为一新型通气方式。为一新型通气方式。19

6、891989年由美国伟康公年由美国伟康公 司推出。其优点为：司推出。其优点为： 无创性，不需气管插管或切开，用鼻无创性，不需气管插管或切开，用鼻( (面面) )罩罩 即可即可 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 降低氧耗，呼气正压起降低氧耗，呼气正压起PEEPPEEP作用作用 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用 同步性能好同步性能好 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、 COPDCOPD恢复期、神经肌肉疾病。对

7、用恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢于急慢 性呼衰等方面评价不一性呼衰等方面评价不一 有有4 4种工作模式：种工作模式： 持续性正压通气持续性正压通气(CPAP)(CPAP) 自主呼吸通气自主呼吸通气(S)(S) 自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式(S(ST)T) 定时模式定时模式(T)(T) 四四.机械通气参数设置机械通气参数设置 w有利于扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高有利于扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高 肺顺应性肺顺应性 w有助于气体在肺内的均匀分布，改善有助于气体在肺内的均匀分布，改善V/Q w有利于减少无效腔，增加肺泡通气量有利于减少无效腔，增加肺泡通气量 w有利于氧向血液中弥散

8、，改善气体交换有利于氧向血液中弥散，改善气体交换 w有助于减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳有助于减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳 w成年人维持每分钟通气量成年人维持每分钟通气量610L。一般机械。一般机械 通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞 性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式， 限制性者多采浅而快的呼吸方式。限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心除心 肺骤停者可短期肺骤停者可短期(46h)给给100吸氧浓度外，吸氧浓度外， FiO2以低于以低于0.5为安全。以后，各项参数根据为安全。以后，各项参数根据 p

9、H、PaCO2和和PaO2调节。调节。 2.参数调节原则参数调节原则 w潮气量（潮气量（VTVT）：）： l0l015mL15mLkgkg w压力（压力（P P） : 30cmH: 30cmH2 2O O w呼吸（呼吸（R R ）：）： 12121616次次/min/min w吸吸/ /呼比呼比(I(IE): 1:1.5E): 1:1.52 2 w呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP） :5:510cmH10cmH2 20 0 w吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiO2 2 ）：以不超过）：以不超过5050为宜，在能维持为宜，在能维持 病人血氧分压病人血氧分压60mmHg60mmHg以上的情况下

10、，尽量采用较低以上的情况下，尽量采用较低 吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧。吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧。 w触发灵敏度触发灵敏度 压力触发：压力触发： -0.5-0.5-2cmH-2cmH2 2O O（PEEPPEEP以上）以上） 流量触发：流量触发：1 13L/min3L/min 分钟通气量（分钟通气量（VEVE） 6 610L/min10L/min 吸气流速吸气流速 60L/min60L/min 吸气流速波型吸气流速波型 减速波减速波 通气模式通气模式 视具体情况选定视具体情况选定 呼吸机工作压呼吸机工作压 60 cmH60 cmH2 2O O 湿化器温度湿化器温度 3232

11、3535o oC C 气道压上界报警线气道压上界报警线 病人气道峰压加病人气道峰压加20%20% VEVE上下界报警线上下界报警线 VEVE上下界上下界20%20% 五五. .机械通气具体操作机械通气具体操作 通气前准备 参数选择与设置 膜肺试机 病人试戴 动态监测血气分析调整 步步 骤骤 六六. .气气 道道 管管 理理 六六. .气道管理气道管理 清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约约200ml/200ml/日左右，平均每小时约日左右，平均每小时约2 24ml4ml，可，可 在每次吸痰前后给予在每次吸痰前后给予 翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防

12、静脉翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉 血栓形成及关节僵硬，特别是血栓形成及关节僵硬，特别是COPDCOPD短期不能短期不能 撤机患者撤机患者 撒机后或使用撒机后或使用BiPAPBiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，通气的患者，鼓励咳嗽， 排痰排痰 分析处理呼吸机报警；根据动态血气分析结果分析处理呼吸机报警；根据动态血气分析结果 调整参数调整参数 日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期 消毒、清洁处理等消毒、清洁处理等 气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见 进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与进行卫生教育、

13、心理治疗，取得患者的理解与 合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配， 避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善 心肺功能心肺功能 八八. .机械通气临床常见问题与处理机械通气临床常见问题与处理 （1 1）常见报警）常见报警 w通气量不足通气量不足 w通气过量通气过量 w呼吸机工作压降低呼吸机工作压降低 w气道压降低气道压降低 w气道压过高气道压过高 w氧浓度报警氧浓度报警 w窒息报警窒息报警 w呼吸机不工作呼吸机不工作 w电源和气源故障电源和气源故障 6.气道常见报警处理气道常见报警处理 管道漏气抑阻塞，是

14、低压报警，还是高管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。端顶着管壁等。 有无痰堵塞或支气管痉挛。有无痰堵塞或支气管痉挛。 咳嗽，痛疼或体位不适等。咳嗽，痛疼或体位不适等。 出现代谢性酸碱中毒。出现代谢性酸碱中毒。 纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。通气量或潮气量不足。 7.7.人机对抗人机对抗 （1 1）发生原因：）发生原因： 病人不适应病人不适应 病人咳嗽病人咳嗽 缺氧未能纠正缺氧未能纠正 疼痛等致胸壁顺应性变化疼痛等致胸壁顺应性变化 呼吸机因素呼吸机因素

15、（2 2）. .人机对抗的排除：人机对抗的排除： 1 1）患者方面）患者方面使用前未采取过渡措施 缺氧未得纠正 急性左心衰 中枢性呼吸 频率（律）改变 精神或心理因素 代谢 性酸中毒 发热、抽搐、肌肉痉挛 2 2）机器方面）机器方面如机械通气机同步性能、触发 灵敏度水平设置、管道漏气所致的通气不足 等。当两方面因素无法分清时，应首先排除 患者方面的因素 3 3）处理）处理机械通气与自主呼吸不协调的原因机械通气与自主呼吸不协调的原因 去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可 采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危 害。害。

16、 (1) (1) 安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，静注。，静注。 (2) (2) 吗啡：吗啡：(Morphine)5(Morphine)510mg10mg，静注。，静注。 (3) (3) 肌松剂肌松剂NorcuronNorcuron 0.l mg 0.l mgkgkg，静注，静注 （2 2）. .人机对抗的排除人机对抗的排除 4 4）紧急纠正人机不协调：应用手压简易呼吸）紧急纠正人机不协调：应用手压简易呼吸 囊过渡，提高每分钟通气量，囊过渡，提高每分钟通气量， 使二氧化碳多使二氧化碳多 量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再抑止

17、，再 接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使 用。用。 （2 2）. .人机对抗的排除人机对抗的排除 七七. .并发症及处理并发症及处理 1 1与气管插管、气管切开有关的并发症与气管插管、气管切开有关的并发症 2 2低血压低血压 3 3气压伤气压伤 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺 6 6上消化道出血上消化道出血 7 7营养及代谢异常营养及代谢异常 8 8深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成 八八. .呼吸机的撤除呼吸机的撤除 八八. .呼吸机的撤除呼吸机的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械通急性呼吸衰竭病因解除、感染

18、控制、机械通 气时间不长者撤机不难。但气时间不长者撤机不难。但COPDCOPD肺心病呼吸肺心病呼吸 衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应 掌握好掌握好A AC C、PSVPSV、MMV(MMV(指令分钟通气指令分钟通气) )、 SIMVSIMV等的运用时机，使患者呼吸肌有休息，等的运用时机，使患者呼吸肌有休息， 有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼有锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼 吸。吸。 撤机时呼吸生理参数：撤机时呼吸生理参数： 1.1.呼吸机制方面呼吸机制方面 （1 1）自主呼吸时）自主呼吸时VTVT：4 45ml/kg5ml/kg。 （2 2）R25/minR20cmH20cmH2 2O O 撤机