1、 病案 女性患者，38岁。反复乏力半年。近1个月 症状明显加重，至肢体瘫痪。3天前开始出 现呼吸困难。经入院检查，拟诊“多发性 硬化症”。 血气分析：pH：7.32，PaCO2：52mmHg， PaO2：78mmHg，HCO3-：22mmol/L。 是否需要上机？ 机械通气的适应症 通气异常 氧合异常 需要使用镇静剂和/或肌松剂 需要降低全身或心肌氧耗 需要适当过度通气降低颅内压 需要肺复张 呼吸肌肉功能不全或衰竭 通气驱动降低 气道阻力增加和/或阻塞 顽固性低氧血症 需要呼气末气道正压 呼吸功明显增加 如何使用呼吸机？ 无创通气的适应症 较好的意识状态、咳痰能力、自主 呼吸能力、血流动力学稳

2、定和良好 的配合NPPV的能力。 有创？无创？ 机械通气模式 容量辅助/控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力控制通气（PCV） 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（CPAP） 气道压力释放通气（APRV） 气道双相正压通气（BIPAP） 间歇指令通气是控制呼吸与自主呼吸的结合，预先设 定较低的指令通气频率，在指令呼吸的间隔时间内， 患者可自由进行自主呼吸 同步间歇指令通气(SIMV)可以看成是自主呼吸与辅 助呼吸的结合，波形上指令通气前可见自主呼吸产生 的同步触发波 气道双相正压通气（BIPAP） a)如果患者完全没有自主呼吸，那就如同第一道波形，就是传统的压力控制通 气

3、PCV（图中CMV的含义是Controlled Mechanical Ventilation，控制通气） b)如果患者的自主呼吸只出现在低压相，那就如同第二道波形所示， 实际上是P-IMV（当然现在实际应用的BIPAP模式都存在同步功能， 所以也就是P-SIMV，也可以叠加PSV） c)如果患者的自主呼吸能够同时出现在高压相和低压相，如同第三道波形所 示，此时才是我们真正意义上所说的“双水平气道正压通气”BIPAP，如果此 时高压时间设置的明显长于低压时间，那就用另外一种特有的名字称呼它- 气道压力释放通气APRV（在欧洲有时候BIPAP和APRV是可以通用的） d)如果患者有稳定的自主呼吸能

4、力，而我们又将BIPAP的高压水平和低压水平 设置一致，如同第四道波形所示，就成了常见的CPAP模式，这种情况往往见 于用BIPAP模式脱机的最后阶段 从示意图可以看到，从上到下，患者的做功在逐渐增加，而机器的做功则相应 减少，模拟出了病人从完全控制通气到完全自主呼吸的整个过程 通气模式选择的原则 主要问题是肺泡通气不良（高碳酸血 症性呼吸衰竭），多选择完全通气支 持模式 仅为单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通 气功能良好，采用部分通气支持加 PEEP 既有高碳酸血症又有低氧血症的呼吸 衰竭最好选用完全通气支持加PEEP 通气模式选择的原则 患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速 时，最好选用容量控制通气

5、 当人-机协调性不良为主要矛盾时可 考虑选用压力控制通气 呼吸机主要参数的调节 潮气量（Vt）设定810ml/Kg 呼吸频率（f）设定1220次/分 流量（flow）调节4060L/min 吸气时间/吸呼比0.81.2秒/1:1.51:2 触发灵敏度 压力13cmH2O，流量12L/min 吸入氧浓度（FiO2）先高后低 呼气末正压 （PEEP）46cmH2O 各种疾病的 上机模式选择和参数调节 ARDS 可选用容量控制通气+PEEP、SIMV+PEEP 根据操作者经验，可试用压力控制反比通气、 APRV、俯卧位通气等 在维持SaO290%的情况下，选择最低的FiO2 选择PEEP在515cm

6、H2O之间，一般在812cmH2O 时疗效最佳 保持平台压低于35cmH2O，此时VT通常需 56ml/kg，调节f在2025次/min 允许PaCO2缓慢升高，最好保持动脉血pH 7.25 必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合 气道阻塞性疾病 使用容量控制通气，维持I:E1:4 采用高吸气流速，保证充足的呼气时间，避免 产生auto-PEEP 为使auto-PEEP降至最低，可采取降低分钟通 气量、容许性高碳酸血症策略 适当加用低于auto-PEEP的外源性PEEP可降低 呼吸功 尽量维持平台压35cmH2O 机械通气初期使用镇静剂或肌松剂能预防气压 伤的发生 术后患者 对术前存在肺部疾患

7、者，可参照不同疾 病时机械通气特点进行治疗 对肺大部分切除的患者，应注意将VT降 至46ml/kg，呼吸频率调至1825次 /min，防止对剩余肺组织的过度牵拉 神经肌肉疾患 根据患者呼吸肌力量的大小，可选 择完全或部分通气支持，最好加用 低水平（35cmH2O)的PEEP 头颅外伤 应采用控制性高通气，使PaCO2降至 2530mmHg，以便收缩脑血管，减 少大脑血流量，降低颅内压 缺血型心脏病或充血性心衰 应注意正压通气对静脉回流的影响，选择 通气模式和通气参数应以尽量减少呼吸功 和减少氧耗为主要目的 单侧肺疾病 可采用单侧肺通气、变换体位、低吸 气流速等方法进行机械通气治疗 几点注意事项 体位 气管插管 呼吸机管道 血