对于大多数急诊、ICU和呼吸科中的危重患者来说，呼吸机是必不可少的。然而，长时间使用呼吸机可能导致严重的并发症。一次拔管失败会使患者患上呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机会增加8倍，并且死亡风险增加6~12倍[1]。因此，撤离机械通气是呼吸机治疗成功与否的关键，正确把握撤机时机非常重要。

　　那么，关于呼吸机的撤离流程是怎样的呢？让我们一起来了解一下吧！

　　STEP 01

　　撤机前

　　一、什么时候可以准备撤机了？

　　主要包括 4 项内容：

　　（1）导致呼吸衰竭的基础病因已好转；

　　（2）合适的氧合状态：氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；

　　（3）血流动力学稳定：即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10 ug / Kg / min）；

　　（4）有自主呼吸：在临床实践中，选择撤机参数和确定撤机时机存在较大的随意性。目前还没有一致的指南或规范来统一这一决策。一般来说，临床上常用的撤机参数主要包括以下三个方面。只要符合其中的八项，就可以作为撤机条件的判断标准 [2]。

　　然而，在实际临床中，我们也认识到仅仅符合筛查标准的患者并不一定能够成功摘除呼吸机。因此，在分析某些指标时，我们不能过于教条和机械地套用标准，而需要进一步评估患者的自主呼吸能力。

　　根据2016年美国ATA/ACCP指南[3]的建议，在急性住院患者中，若机械通气时间超过24小时，建议进行初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）。在此试验中，推荐将吸气压增加至5~8 cmH2O，而不是采用T管或CPAP。对于那些通过自主呼吸试验但存在较高拔管风险的患者，预防性无创通气的使用被认为有助于减少ICU住院时间，并且在短期和长期死亡率方面表现优于未接受预防性无创通气的患者。

　　其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。

　　对于这组患者，建议在满足拔管条件且存在拔管后喘鸣高风险的情况下进行气囊漏气试验（cuff leak test，CLT）。对于那些CLT未通过但准备进行拔管的患者，在拔管前至少提前4小时给予全身激素药物，无需再次进行重复性的CLT试验。

　　浅快呼吸指数（RSBI）最早由国外学者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象。

　　公式计算：浅快呼吸指数 = 呼吸频率（次/分钟)/潮气量（升）

　　浅快呼吸指数（RSBI） 增高是典型的呼吸肌疲劳患者的表现，其呼吸功减小，进而呼吸频率增加。数值大于 105～120 代表患者不能耐受初始自主呼吸试验（SBT）。由于浅快呼吸指数（RSBI） 容易测定，无需患者配合，连续测定可动态评价呼吸功能变化，故临床实际应用价值较大。

　　P0.1 是指在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值。由于 P0.1 不受呼吸系统阻力、顺应性、气体黏滞度和肺牵张反射的影响，准确性较高。

　　P0.1 反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力强弱，P0.1＜3.8 cmH2O 可作为成功撤机的标准，不同研究数据有所出入，当 P0.1＞6 cmH2O 容易发生撤机失败。

　　初始自主呼吸试验（SBT） 成功的客观指标：

　　1.动脉血气指标；FiO2＜0.40%，SPO2 ≥ 0.85~0.90%；2.PaO2 ≥ 50~60 mmHg；3.pH ≥ 7.32；PaCO2 增加 ≤ 10 mmHg；4.血流动力学指标稳定（HR＜120~140 次/分且 HR 改变＜20%，收缩压5.

　　初始自主呼吸试验（SBT） 失败的主观临床评估指标：精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；汗出；呼吸做功增加。

　　初始自主呼吸试验（SBT） 失败后，可以考虑使用A/C（辅助控制）或PSV（压力支持通气）模式。在设置参数时，需要减少呼吸负荷。这包括调整呼吸机的触发敏感度，以及在发生自动呼气末正压(auto-PEEP)时适当增加PEEP水平。同时，提供适当的流量和呼吸周期，以避免气体陷闭的问题。还应积极寻找SBT失败的原因，可能是心肺负荷增加、通气驱动降低、神经肌肉能力下降、精神心理因素或代谢因素问题。建议至少在24小时后才进行下一次SBT。

　　二、常见撤机模式

　　STEP 02

　　评价撤机是否

　　撤离呼吸机后 48 h 内出现下列2 项或以上指标[4]认定为撤机失败并需要再次机械通气:

　　① PaCO2 >50 mm Hg ;

　　② PaO2

　　③ RR >35 次/min ;

　　④  心率>135 次/min ;

　　⑤  极度疲劳;

　　⑥ 胸锁乳突肌过度运动;

　　⑦ 心力衰竭、心律失常和休克;

　　⑧ 昏迷加重。否则认定为撤机成功。

　　小

　　程序化撤机在国内外已达成共识，我们在每一位患者开始上机的时候就要开始制定撤机计划，每天评估是否达到撤机条件，当达到合适撤机条件的时候应行 SBT 试验。

　　若试验失败当积极寻找原因并予以纠正，最终达到平稳、安全的撤机目的。程序化的撤机并不是死板教条，需要医师将经验与客观数据相结合，相对于传统撤机而言，提高了撤机的成功率。

　　程序化撤机流程

　　参考文献

　　[1]Epstein SK , Ciubotaru RL , Wong JB .Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation.Chest 1997;112(1):186-192.

　　[2] 屠欣. 撤机参数在机械通气患者呼吸机撤离中的应用价值 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2004(12):40-43.

　　[3]Girard T D,Alhazzani W,Kress J P,et,al.An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults.Rehabilitation Protocols,Ventilator Liberation Protocols,and Cuff Leak Tests[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2017,195 (1):120-133.

　　[4] 刘又宁, 主编. 机械通气与临床. 第 2 版. 北京: 科学出版社,1998.188-203.

　　[5] 王辰, 商鸣宇, 黄克武, 等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2000(04):212-216.

　　[6] 黄华兴, 陈飞鹏. 以肺部感染控制窗为切换点的序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭临床研究的 Meta 分析 [J]. 实用医学杂志,2013,29(04):646-649.