一、定义

　　气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术。

　　能够保持呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物或异物，有效增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率。

　　

　　二、护理

　　（一）气管插管前护理

　　1向患者及家属详细讲解置管目的，方法，安全性及注意事项，消除恐惧心理，取得患者和家属的配合；2备齐气管插管用物及药物。

　　（二）气管插管中护理

　　1协助医生摆好患者体位；2协助医生给予适当药物治疗；3准备吸痰物品，给予充分的吸痰；4插管成功后听诊双肺呼吸音是否对称。

　　（三）气管插管后护理

　　标识

　　管道上粘贴蓝色警示标识，标识上注明：名称、插入深度、置入日期，标识清晰，字迹不清时随时给予更换。

　　2

　　深度

　　位于导管尖端距隆突2-4cm，男性患者一般插入深度22-24cm，女性患者一般插入深度20-22cm，应保持合适的插管深度，随时查看外露长度(距门齿距离)，插管过浅易使导管脱出，插管过深导致一侧肺不张。

　　3

　　固定

　　胶布固定、牙垫固定、固定器固定，根据病人情况选择合适的固定方式，固定要牢固，防止移位或脱管，翻身或活动时，病人躁动时预防脱管，每日2次更换固定装置，必要时随时更换。

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　　吸痰的护理（图2）

　　

　　图2

　　1)     严格无菌操作，吸痰时应戴无菌手套，使用无菌吸痰管；

　　2)     吸痰前后必须充分给氧180秒；

　　3)     吸痰管粗细要合适，以不超过导管或套管内径的1/2为宜；

　　4) 负压吸引大小要合适，成人应在150~200mmHg（0.04-0.06Mpa）；

　　5)     吸痰时应左右旋转、边吸边退、向上提拉每次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3次；

　　6)     吸痰过程中密切观察患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化；

　　7)     判断患者痰液情况，性质、量、痰液粘稠度及气味，发现异常时通知医生，并给与相应的处理，痰液较多者必要时行电子支气管镜；

　　8)     吸痰前后听诊患者双肺情况的改变。

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　　吸痰指征的判断

　　1)     当病人出现烦躁不安、咳嗽或者呼吸窘迫症时，肺部听诊有痰鸣音；

　　2)     呼吸机气道正压升高有警报时，流速波形有锯齿状改变；

　　3)     氧分压或血氧饱和度突然降低时；

　　4)     听诊大气道有明显的痰鸣音。

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　　负压管理

　　保持负压值成人为0.04—0.06Mpa，小儿小于0.02Mpa，负压过小不能有效地吸出痰液，过大会损伤皮肤粘膜。

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　　气囊管理（图3）

　　

　　图3

　　1)     气囊压力监测（25-30cmH2O）,37 cmH2O阻断气管血流；

　　2)     放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4-6小时监测气囊压力；

　　3)     声门下吸引1次/4小时，必要时增加吸引次数；

　　4)     对于待机时间过长者，拔管之前必要时行气囊漏气实验。

　　气囊压力

　　1)     最小闭合容量技术（每次以0.5ml往外抽至可闻及少量漏气声后在注入0.5ml气体）,

　　2)     最小漏气技术（充至不漏气以0.1ml往外抽至听到漏气声后再注入0.1ml）,

　　3)     气囊压力表（与患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响）。

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　　湿化温度  图4

　　

　　图4

　　以物理加热方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时，32-35℃，一般不超过37℃，绝对湿度为33mg/l的吸入气即可。

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　　湿化标准

　　1)     湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂,患者安静，呼吸道通畅;

　　2)     湿化不足：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重，可加大湿化;

　　3)     湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引,患者烦躁不安，紫绀加重，可减小湿化。

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　　口腔护理

　　1)     最少12h/次。

　　2)     避免和延迟VAP的发生。

　　3)     口腔冲洗、口腔擦拭、刷牙。

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　　VAP预防（图5）

　　

　　图5

　　1)     床头抬高＞30度（30-45度）;

　　2)     持续小剂量镇静（每日唤醒）；

　　3)     每日评估是否具备拔管条件；

　　4)     早期康复锻炼；

　　5)     口腔护理（口泰，洗必泰）；

　　6)     声门下吸引（气囊上滞留物的清除）;

　　7)     及时清除气囊上及口鼻咽分泌物;

　　8)     正确手卫生、无菌操作;

　　9)     及时清除冷凝水不超过集水杯1/2;

　　10)  呼吸机7天更换管路;

　　11)  尽量避免插管（ARDS/严重低氧血症慎用无创）。

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　　呼吸机管路的护理

　　1)     报警上下线调试合适；

　　2)     呼吸机管路处于有效通气状态；

　　3)     避免管路牵拉、打折、扭曲；

　　4)     在有效期内。

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　　气管插管脱管的处理

　　立即给予面罩吸氧或简易呼吸器应用，告知医师，准确判断患者情况是否给予再次气管插管或无创呼吸机辅助通气或面罩吸氧。

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　　拔管

　　1)     拔管前，由临床医师判断患者是否符合拔管指征，符合充分吸痰后协助医师拔除气管插管。

　　1. 1. 气管插管拔管指佂:

　　1.1.1 神志清醒

　　1.1.2 血流动力学稳定

　　1.1.3 PS≤8

　　1.1.4 PEEP≤5

　　1.1.5 肌力正常

　　1.1.6 咳嗽反射恢复，咳嗽有力

　　1.1.7 动脉血气正常或相对正常

　　1.1.8 气囊漏气试验阴性（喉头是否有水肿）

　　1.1.9 氧合指数PO2/FIO2＞150（反映患者真实的氧合状况）

　　1.1.10    呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真实的呼吸状况）

　　2)     拔管后，根据病人情况给予药物高压泵雾化吸入，并判断患者是否有喉头水肿或气道痉挛、舌后坠、SPO2下降等情况，根据不同的情况医生应给予相应的处理措施。

　　三、健康教育告知患者气管插管的重要性与目的。

　　注意管路的保护，烦躁患者适当约束并给与镇静，预防非计划性拔管。

　　参考文献

　　1.  王志红，周兰姝，危重症护理学【M】.北京，人民军医出版社，2014.209.

　　2.  专用气囊压力表在人工气道气囊压力测定与维护中的应用，护理研究,2014.

　　3.  殷进. ICU机械通气患者人工气道及气囊的管理. 现代医药卫生，2009，25(21):(326-3277).

　　4.  中华医学会.临床诊疗指南-重症医学分册【M】.北京.人民卫生出版社.，2009；129-161.