某医院急诊科，上午九点来了一位大面积急性心肌梗死的病人，医生检查后医嘱心电监护、氧气大流量吸入、溶栓治疗及其他药物静脉输入。护士小张马上遵医嘱建立静脉通路，为病人吸上氧气，并进行了心电监护。

一个小时过去了，病人症状并未好转。

护士长听说来了重病人，也赶忙赶过去查看一下。

走到病房发现病人的氧气湿化瓶内没有气泡溢出。经检查发现吸氧管接错了接头，赶紧调换接口，湿化瓶内才出现了咕嘟咕嘟冒泡的氧气。而此时，家属在一旁将这一幕全看在眼里。

两个小时后，病人病情加重，经抢救无效死亡。

幸亏病人入院时，医生已跟家属交代，病人梗死面积很大，随时可能死亡，而且死者的家属是本院职工，否则，一场无法避免的医疗纠纷又要因此闹个不休。

事后，科内组织了讨论，就事件发生的原因进行分析，认为有以下几条：

1、病人病情较重，值班护士紧张，匆忙中接错了接头。

2、护士在进行吸氧操作中没有遵守氧气吸入的操作流程，没有检查有没有氧气溢出，便为病人插上了鼻塞。

3、医院的吸氧装置新换了湿化瓶。 新的吸氧装置使用，院方没有进行统一培训，护士没有熟练掌握 。

原来是可以重复使用的那种。为了避免病人因吸氧而造成感染，减轻护士的工作量，新购进了一次性使用吸氧湿化装置。这种一次性的装置和原来的流量表并不相符，为解决这个问题，厂家在流量表上加了一个转换接头，这样就可以和一次性装置合锚了。改装的流量表原来接吸氧管的头并没有堵住，为护士接错接头留下了隐患。

图一：原来用的吸氧装置

图二：新的吸氧装置，紫色为转换接头

发生了这样的事件，让这位护士很自责与内疚。的确，很常用、很简单的一个操作，在重病人身上出了错。虽然病人的死亡并不是因为单单没有吸上氧气，但是对于心肌梗死的病人，吸氧是重要的治疗手段之一。

发生的事情是无法挽回了，采取措施避免再次发生才是最重要的事情。为此，医院护理质控小组制定了一系列的措施：

1、将此事件作为护理不良事件案例为全院护理人员讲解，提醒其他科室人员注意，避免再次发生。

2、对全院护士进行了氧气吸入、心肺复苏、除颤术等抢救技能的培训，并进行考核，要求全院护士熟练掌握，以保证抢救工作的顺利进行。

3、管理人员深入科室，跟踪护士，监督各项操作按流程进行。

4、联系厂家，进一步改装流量表，想办法堵住原来的接头，杜绝隐患因素。

5、以后，医院新引进的器械、仪器、卫材等，一定要先进行培训，让大家熟练掌握后再在临床应用。

6、护士的工作态度也很重要。在工作中，要培养护士认真、沉着、冷静、慎独的工作精神，面对突发事件和紧急事件要沉稳应对，避免慌乱中出错。

每天紧张的工作难免会犯错，但这样简单的操作竟然错了，换了谁都会有遗憾终生的感觉。作为一名护理人员，面对的是个体的生命安危，任何时候都要做到严格查对、规范操作、沉着应对、理智沟通、精益求精！

来源：华医网

责编：秋月/责校：丽侠