用物准备 床上使用便器护理操作流程操作者准备着装规范，洗手、戴口罩 环境准备评 估便器、治疗巾、卫生纸、手消毒液等1.评估患者病情、意识、生命体征、临床诊断、心理状态、合作程度等，病人骶尾部皮肤情况。

2.评估环境，用物及自身准备室温适宜、关闭门窗使用便器1.与患者沟通，告知床上使用便器的目的及配合方法，取得患者的配合2.调节室温，遮挡患者3.协助患者取平卧位或坐位，脱裤至大腿，将治疗巾置于便器上方，将便器放于患者臀下4.与患者沟通，询问患者有无不适5.大便完毕，做好局部清洁卫生，取出便器6.穿好衣裤，整理床单元操作后处置1.观察骶尾部的皮肤情况，有异常及时正确处理2.观察排泄物性质、颜色洗手必要时记录健康教育总体评价1.患者会阴部或肛门清洁，皮肤无擦伤。

2.病人安全、舒适。

3.关心体贴患者，发现异常情况及时报告医生正确处理。

制定（修订）：鹿丙荣、贾凌云审核：黄世芳、陈芳试用日期：2013.07 批准：院护理质量管理委员会日期：2013.10 起效日期：2014.02项目质量标准分值扣分及原因得分目的(5) 1.准确记录患者出入量，为制定诊疗措施提供依据2.避免因液体量过多或过少对患者造成不良后果5操作前(10) 1.护士：衣帽整洁，洗手，戴口罩 22.与患者/家属沟通，告知记录24小时出入量的目的及注意事项，取得患者的配合。

3 3.评估：评估患者的病情、生命体征、饮食等，评估患者文化程度、合作程度，评估环境、用物及自身准备3 4.用物：笔、纸、量杯等 2操作流程(60) 1.核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等 52.与患者/家属沟通，告知记录24小时出入量的目的及注意事项，取得患者的配合。

103.评估患者的病情、生命体征、饮食、文化程度、合作程度104.根据患者的情选择合适的测量容器 55.测量并记录进水量，包括每次饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等10 6.测量并记录出水量，包括大小便，呕吐物，出血，汗液及引流液等，发现异常情况及时报告医师处理10 7.每日07：00进行24小时总结并正确记录10操作后(10) 1.安置病人：清洁皮肤，观察皮肤情况，置平卧舒适体位 32.密切观察病人病情变化 33.整理用物，终末处理 24.洗手、记录 2注意事项(5) 1.遵循标准预防的原则2.选择合适的测量容器3.准确测量并记录出入量，发现异常情况及时报告医师5提问(5) 见附理论知识点 5总体评价(5) 1.患者及家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意 32.计量方法正确，结果记录准确3.患者出现异常情况时，护士及时报告医师处理2附：理论知识点1、测量出入量时出量和入量各包括哪些内容？答：测量并记录进水量，包括每次饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。

测量并记录出水量，包括大小便，呕吐物，出血，汗液及引流液等。

用物准备操作者准备着装规范，洗手、核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等患者准备评 估笔、纸、量杯等1.评估患者病情、生命体征、饮食等2.评估患者的文化程度及合作程度3.评估环境，用物及自身准备与患者/家属沟通，告知记录24小时出入量的目的及注意事项，取得患者的配合 计划根据患者的情况，选择合适的测量容器操作过程1.测量并记录进水量，包括每次饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等2.测量并记录出水量，包括大小便，呕吐物，出血，汗液及引流液等，发现异常情况及时报告医师处理3.每日07:00进行24小时总结并正确记录操作后健康教育总体评价1.患者取舒适体位，整理床单元，清洁用物2.洗手再次对家属及患者进行健康指导1.各种出入量记录准确2.患者隐私得到保护更换气管切开套管护理配合质量标准制定（修订）：鹿丙荣、贾凌云审核：黄世芳、陈芳试用日期：2013.07 批准：院护理质量管理委员会日期：2013.10 起效日期：2014.02 项目质量标准分值扣分及原因得分目的(5) 协助医生安全、快捷更换气管切开导管，保持气道通畅5操作前(10) 护士：衣帽整洁，洗手，戴口罩 2 患者：平卧位2评估：环境清洁、安静、光线适宜。

评估患者病情，生命体征，呼吸，SPO2，原有气切导管的型号3用品准备：气管套管，无菌手套，消毒物品，5ml注射器，负压吸引器，根据需要准备呼吸机3操作流程(60) 1.携用物至床旁，向患者解释操作目的，配合方法5 2.协助医生润滑套管前端（涂液体石蜡或者碘伏）5 3.协助医生常规消毒颈前气管套管周围皮肤，铺无菌洞巾5 4.协助医生用2%利多卡因2－3ml沿气管切开管腔内表面麻醉5 5.充分吸痰及口腔内分泌物，原气切套管气囊彻底放气106.医生更换好导管后，协助冲气囊封闭气道107.根据患者情况连接吸氧108.妥善固定导管，松紧适宜10操作后(10) 1.观察病情变化，及时处理 32.安置患者，舒适体位33.洗手，记录4注意事项(5) 1.清醒患者，要详细向患者解释操作目的，流程，避免恐惧，紧张情绪1 2.整个操作过程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧饱和度，并及时报告给操作者23.如置管困难，失败，立即行气管插管术14.严格执行无菌操作1提问(5) 见附理论知识点 5总体评价(5) 1.配合操作紧密，流畅，熟练 12.遵循无菌原则23.患者安全、能够及时观察患者病情21、怎样为气管切开手术病人摆放体位？答：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手做于患者头侧，以固定头部，保持正中位。

2、气管切开的适应症？答：喉梗阻、下呼吸道分泌物潴留、预防性气管切开、取气管异物、面颈部外伤保持呼吸道通畅等。

更换气管切开套管护理配合流程护士：衣帽整洁，洗手戴口罩，告知操作的目的，过程及配合方法协助医生润滑套管前端（涂液体石蜡或者碘伏），协助医生常规消毒颈前气管套管周围皮肤，铺无菌洞巾，协助医生用2%利多卡因2~3ml沿气管切开管腔内表面麻醉充分吸痰及口腔分泌物，原气切套管气囊彻底放气，医生更换好导管后，协助冲气囊封闭气道，根据患者情况连接吸氧，妥善固定导管，松紧适宜观察病情变化，及时处理安置患者，用物终末处理，洗手，记录放置口咽通气道护理质量标准制定（修订）：祁美兰、韩英审核：黄世芳、陈芳试用日期：2013.07批准：院护理质量管理委员会日期：2013.10 起效日期：2014.02项目质量标准分值扣分及原因得分目的（5）1.用于意识不清的患者由于颔部肌肉松弛引起气道梗阻时的气道开放12.用于通过其他方式开放气道无效时气道开放 13.患者通过简易呼吸器吸氧时，口咽通气道能抬起咽后组织，从而有利于肺通气和防止胃胀气1 4.易于清除口咽部分泌物 2操作前（10）1.评估：患者的病情、年龄、呼吸道分泌物及呼吸情况、通气导管的型号：吸引装置备用状态 32.患者准备：摇平床头，平卧位 23.护士准备：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩 24.物品准备：吸引设备，口咽通气道，压舌板，开口器，固定带3操作流程（60）1.患者仰卧位 52.吸除口咽部血液、分泌物及其他异物103.使用压舌板将舌向下向前推开，必要时使用开口器，口咽通气管弓背向上插入104.另一种方法是口咽通气道倒转（弓背向下）插入口中，当通气管的顶端触及硬腭的后方时将口咽管转180°，放置合适的位置105.口咽通气管的顶端位于舌根和喉的后方，管子的双翼置于双唇间舒适的位置106.用固定带固定在面颊部 57.在使用期间反复评估气道是否通畅并听诊双肺呼吸音是否清晰对称10操作后（10）1.协助患者取舒适体位 42.终末处理 23.洗手，记录 2注意事项（5）1.对于昏迷和半昏迷的患者插入口咽通气道可能因为刺激而导致呕吐和侯痉挛12.不正确的插入可能将舌推向咽部而导致进一步的气道梗阻 13.口咽通气管太小会将舌推向口咽部而导致梗阻，假如口咽通气管太大，将阻塞气管2 4.放置前要清楚口咽部异物及分泌物 1提问（5）见附理论知识点 5 总体评价（5）1.患者和家属了解应用目的并能够理解配合 32.呼吸道通畅，患者舒适安全 2附：理论知识点1.口咽通气道使用的适应症？答：（1）麻醉诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙垫的意识不清的患者。

（2）需要协助进行口咽部吸引的患者。

（3）需要口咽通气道引导进行插管的患者。

2. 口咽通气道使用的禁忌症？答：（1）清醒或者浅麻醉患者（短时间应用的除外）。

（2）前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的患者。

放置口咽通气道护理工作流程护士：衣帽整洁，洗手戴口罩，告知操作的目的，过程及配合方法评估：患者的病情、年龄、呼吸道分泌物及呼吸情况、通气导管的型号；吸引装置备用状态患者仰卧位，吸除口咽部血液、分泌物及其他异物，使用压舌板将舌向下向前推开，必要时使用开口器，口咽通气管弓背向上插入另一种方法是口咽通气道倒转（弓背向下）插入口中，当通气管的顶端触及硬腭的后方时将口咽管转180°，放置合适的位置，用固定带固定在面颊部在使用期间反复评估气道是否通畅并听诊双肺呼吸音是否清晰对称协助患者取舒适体位，终末处理，洗手、记录协助患者有效咳嗽护理质量标准制定（修订）：祁美兰、韩英审核：黄世芳、陈芳试用日期：2013.07 批准：院护理质量管理委员会日期：2013.10 起效日期：2014.02项目质量标准分值扣分及原因得分目的（5）正确、及时协助病人有效咳嗽 5操作前（10）1.评估患者：病情、意识状态及合作程度、咳嗽能力、痰量。

双肺呼吸音和痰鸣音，肢体活动能力，伤口，引流管等。

32.告知患者：操作方法、目的、指导患者配合 23.护士准备：洗手、戴口罩 24.备齐用物，放置合理：听诊器、枕头、痰杯、必要时备吸引用物、简易呼吸器3操作流程（60）1.向患者解释有效咳嗽的方法和重要性，取得患者合作 52.患者取坐位或半卧位，肩放松上身前倾 53.如有胸腹部及手术切口、胸痛，双手按压切口 64.指导患者深呼吸3~4次，最后一次吸气后，憋住，用力咳出（缩进胸腹部，用力进行爆发性咳嗽，使痰液排出）105.根据病情需要，给予患者翻身拍背，促进排痰，叩击方法：五指并拢呈空杯状，利用腕力快速有力叩击背部；叩背原则：从下至上，从外至内，背部从第十肋间隙开始向上叩击至肩部106。

痰液粘者，可遵医嘱做雾化吸入 6 7.观察病情，生命体征 6 8协助患者予舒适体位，安置好患者 6 9.再次评估痰液颜色、性状、量、患者主诉，肺部听诊与叩背前比较6操作后（10）1.整理用物 32.处理用物 43.洗手、必要时记录 3注意事项（5）1.注意患者安全，保护好各种管道2.叩击时注意保护好伤口，避开伤口和心前区，女性乳房部位，力度适宜3.操作过程中，注意密切观察生命体征和呼吸状况，有异常及时通知医生4.叩背时要有单衣保护，避免直接叩击皮肤发红，避开纽扣和拉链处5提问（5）见附理论知识点 5总体评价核对、解释正确、病人能够配合 2 患者能够及时有效的氧气吸入 3（5）1.肺部听诊顺序？答：听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。