言语测听概述及技术应用

郗昕  教授

郗昕，博士、硕导，解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部研究所、国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心研究员。

1996年参加中澳听力学（师资）培训项目并获澳洲听力师Diploma证书，长期从事成人及儿童的听力康复。曾留学世界知名助听器研究机构——澳大利亚国家听觉实验室（NAL），对助听器、人工耳蜗及其康复成效评估有较深造诣。2000年后致力于中文言语测听材料的研发与推广，与澳、美、德等国专家合作建立了与国际接轨的中文言语测听体系，主持修订言语测听、助听器验配管理等多项国家标准。主编听力学专著2部、副主编6部。任《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等6本期刊编委，承担多项气导、骨导助听器及人工耳蜗成人植入成效评估，发表中英文论文百余篇。近年来关注老年听障人士康复及青少年听力健康公益事业。

任职：

中国听力医学发展基金会专家指导委员会  秘书长

中国老年保健协会老龄化社会支持专委会  副主委

国家食药监局医疗器械技术审评专家咨询委员会  委员

北京听力协会  理事

正常人与听损患者对言语的感受

听损患者首先面临的问题是可听度下降。在临床中，许多传导性聋的患者，内耳功能正常，只是听到的音量变小了，但清晰度正常。感音性聋患者，不仅会出现听力减退，还会因毛细胞缺失，伴随着言语识别率变差，听到的声音如同在一个残破的钢琴上弹曲，产生失真。尤其需要强调的是现实生活中的交流并非只在安静环境中聆听，还需要在噪声环境下聆听，那听到的声音会更加模糊。

言语测听的目的

❖同一受试者的纵向比较——成效评估

言语测听可评价患者言语交流中的实际收益，监控听觉康复进程，确定助听器、人工耳蜗等听觉康复手段是否适用。对于耳蜗植入中心和聋儿康复中心，言语测听可监测助听器、人工耳蜗等听觉康复手段在聋儿中的收益，关心的是在最优化条件日常言语强度下的言语识别率。在这个过程中，语前聋儿童认知语言能力随年龄而逐渐提升，因此需要不同言语认知水平、多种形式（闭合式\开放式）的言语测听材料。这涉及庞杂艰巨的理论知识，不在今天的讨论范围内。

❖受试者与正常人的横向比较——诊断

言语识别阈可与纯音测听互为补充和验证，有助于鉴别听力损失的性质与程度，指导康复方案的选定。对于医院耳科医生和听力师，言语测听可鉴别成人患者传导性、感音性(耳蜗)、神经性(蜗后）、中枢性听障。言语测听也可用于预测助听器效果，辅助干预方案的临床决策。耳科医生和听力师关心的是患者的最大言语识别率、言语识别阈。

❖各编码策略(或降噪算法)之间的比较——评价指标

我们可以用言语识别率测试来比较两台助听器的算法，对于人工耳蜗和助听器研发机构，言语测听可改进编码策略(比如声窗的范围)和降噪算法，我们关心言语识别率P与声强I或信噪比SNR的函数关系。

言语声级与放送关系

❖聋儿耳蜗植入、康复中心

聋儿耳蜗植入和康复中心常采用中等语音强度(60-70 dB SPL)，较少在噪声下测试，随儿童言语认知能力的发育，逐渐由闭合式向开放式过渡。测试多采用口声发音，发音人需避免不自觉地提高音量、放缓语速。

❖研发机构、耳科听力室

研发机构和耳科听力室依不同研究目的、对象，确定言语听力级(dB HL)或信噪比(SNR)，多采用录制CD语料或软件测试，主要测试识别率和识别阈。

日常门诊中的言语测听

日常门诊中的言语测听主要包含最大言语识别率及言语识别阈，受时间限制，最大言语识别率测试多采用单音节字，言语识别阈多采用双音节词。若时间充裕，多个强度上测试单音节/语句识别率，绘制Performance-Intensity曲线(P-I function)。

Performance代表成绩，Intensity代表强度。下图黄色的曲线是双重音的双音节词，绿色的曲线是单音节字。为什么黄色曲线比绿色曲线更偏左更陡直（即双音节词比单音节词更容易听懂）呢？这是因为与单音节词相比，双音节词有更多冗余信息帮助你去理解。我们将正常人双重音双音节词强度为20±2 dB SPL，识别率达到50%时，规定为0 dB的言语听力级（只适用于TDH系列耳机，对于其它耳机、其它不同方位的扬声器，则有不同的言语听力零级）。

在门诊中，PI曲线具有一定的鉴别诊断价值。

正常人的PI曲线单音节词测试，声音小听不见，声音增加后，PI曲线会快速增长。

传导性听力损失外中耳会消耗掉部分能量，内耳功能正常，形成平移(B型)曲线。传导性听损患者只需要通过助听器将声音放大，即可获得正常人的PI曲线。

平缓(C型)曲线的患者小声听不到，随着声音的增加，识别率会慢慢接近80%-90%，这部分为多数为老年人。此类患者通过佩戴助听器，可以达到较好的聆听效果。因此，患者的最大语言识别率可以成为评判佩戴助听器效果的依据。

回跌型听力曲线的患者在声音大到一定程度后识别率不升反降，这类患者往往与蜗后病变相关。

最大语言识别率有助于医生针对患者制定听力干预方案。根据2013年《人工耳蜗工作指南》，如语前聋患者助听后言语识别率（闭合式双音节词）得分≤70%，语后聋的成人开放式短句＜70%，可以考虑植入人工耳蜗。

CI编码、助听器算法研发的评价指标

CI编码、助听器算法研发常以言语可懂度作为主要指标，其基于AI(清晰度指数)、SI(言语可懂度指数)等改进设计。通过对比未佩戴助听设备和佩戴助听设备前后的言语识别率，验证CI编码、助听器算法的效果，其包含大声80 dB SPL、中等65 dB SPL、轻声50 dB SPL言语声级，正常62 dB SPL、提高68 dB SPL、大声74 dB SPL、喊叫(ANSI)80 dB SPL。

言语听力计

门诊常见的言语测听设备采用听力计，将言语测听材料引入听力计。当然，也可用专用的言语测听系统或我们开发的儿童版言语测听工具。

外接语言信号可通过CD播放机/磁带卡座、麦克风或其他音源（电脑、MP3）输入到听力计，不同的播放设备播放出来的电平高低不同，可通过调整听力计面板上的相应按钮，使听力计上的VU表指针在0位置，完成言语测试信号校准。

有时我们对言语信号的准确性要求不高，可以采用口头诵读的方式。口头诵读可靠性差，不适宜多中心的科研对照，但较易于被儿童接受，用自然的音调和重音，测试时不让看到发音者的口唇，采用音量指示器VU，控制发音的音量。

播放机输出端LINE out输出口属于特定播放制式，不受播放机本身音量调节控制，其始终按照一个特定的制式播放。采用LINE out端口作为输出完成校准后，播放器的音量控制无论怎样调整，其输出端的制式不变，不需要再重新做听力计校准，如采用电脑软件进行言语测听材料播放，就需要在调整电脑音量后进行VU表校准。现在有一些高端听力计将言语测听测了嵌入到听力计中，使用起来会更加方便。

言语测听材料

❖言语测听材料

言语测听材料是多张彼此等价的言语测听表，备有提供给受试者熟悉的多张练习用表。CD碟播放顺序固定，更容易被受试者记住，所以更推荐电脑软件，因为电脑软件播放词语顺序随机。表内诸测试项之间的无声间隔多为4秒，不同录制版的言语测听材料，其输出的信号强度也不尽相同，经不同播放器，输出的信号强度也不同。

❖言语测听材料CD或软件中的言语与校准音

言语测听材料中表与表之间的强度差异不超过±1.5 dB，每个测试项强度与总体强度之差不超过±3 dB，校准音的强度等于全部测试项的总体强度。

言语信号的校准采用1 kHz啭音（耳机）或言语噪声（声场），通道“持续”。调节听力计输入音量微调，使VU表指针为0。当改换不同言语材料时，要重新校准。口语诵读时，测试者要控制发音，使VU指针的峰值指向0。

总结

言语测听要视评估的目的、临床的目的、研发的目的，选用不同的材料和方法。

中文言语测听材料不是太多，而是太少，没有包治百病的药，也不会有一套包打天下的言语材料。言语测听材料不是随便就能编制好的。

标准化的言语测听材料，都应经效度和信度检验。效度就是考察测量工具的效力，测试材料能否测出你想测量的言语识别能力。信度就是测试结果的可信程度(反复测试时稳定性和多张词表的一致性)。

言语测试前需进行听力计校准，可通过调整听力计面板上的相应按钮，使听力计上的VU表指针在0位置，完成言语测试信号校准。

广华平  华声助听器医学验配连锁机构创始人兼首席听力学家

华声助听器医学验配连锁机构  创始人兼首席听力学家

武汉大学医学硕士 资深听力学专家

北京听力协会听力健康服务专业委员会 常委

听力协会听力服务行业委员会 常委

北京听力协会学术委员会 委员

中国听力医学发展基金会学术委员会 委员

中国优生优育科学协会听觉医学分会 委员

从事听力学临床和研究三十余年，对于听力学诊断、儿童助听器验配、疑难听力干预处理有丰富的临床经验和独到见解。多次参加美国AAA、欧洲EUHA国际听力学交流活动，参访美国、英国、德国、加拿大、澳洲等多个国家和地区的听力中心，与世界各地听力学家交流工作经验和心得。

测试设备和语音材料

❖设备:选用能开展言语测听的听力计

目前，大部分听力计都能开展言语测听，但不是所有听力计都能开展言语测听，检查你所用听力计输出选项是否有“speech言语”，如果没有就不能开展。

（可开展言语测听）

（可外接CD开展言语测听）

（可开展言语测听）

（无法开展言语测听）

市面上有很多纯音听力计，设备中自带言语测听语音材料，不需要额外测试材料，可直接在设备中选择相应词表即可使用。

临床中大部分听力计不带语音材料，需要购买言语测听语音材料，通过播放器（计算机、CD机）传输到听力计，再从耳机给被试者聆听。

❖言语测听语音材料

最大言语识别率测试采用单音节、双音节词。目前，常选用郗昕教授、张华教授研发的语音词表。

❖设备连接和校准

对于自带语音测试材料的听力计，不需要外接播放器， 语音词表安装后，已做过校准，直接使用，不需要额外校准。不带语音测试材料的听力计，外接语音播放（计算机、CD机）设备，从播放器将语音信号传输到听力计的输入插口。不同听力计，输入插口标注不同，听力计输入插口有CD/TAPE、 line in输入口。

对于使用外接播放器的听力计，在正式言语测听前，需要将播放器输出信号和听力计VU进行匹配。方法如下

①将播放器与听力计通过信号线连接好；

②将设备调整到言语测听模式；

③播放器播放言语测听材料中配套的校准信号（一般为1000 Hz啭音）；

④查看听力计上的VU指针，调整播放器的音量或听力计灵敏度，使得VU指针在0位。

最大言语识别率测试步骤

①言语测听前，测试患者听阈，计算每耳气导平均听力PTA；

②指导患者如何参与测试：

耳机里有说话声，你听到了请复述；听不清也请你尽量复述，猜测也可以。如果说话声太响，吵耳，请告诉我。

③将听力机调整到言语测听模式，使用压耳式耳机或插入耳机，从听力较好耳开始测试；

④选择测试语音词表，开始测试，初次测试强度为PTA+30 dB；

⑤记录患者正确复述数，播报完整语音词表，计算正确率；

⑥如果正确率达到或超过90%，测试结束；

⑦如果不足90%，增加5 dB，选择新词表继续测试。直到识别率达到或超过90%；

⑧如果增加测试强度，患者反馈语音太响，吵耳，则结束测试。选择前面测试的最高分为测试结果；

⑨结果记录：在XX dB下最大识别率XX%；

⑩采用同样方法测试另一侧耳。

言语测听中的掩蔽

❖言语测听掩蔽

在单耳言语测听时，为避免非测试耳偷听到言语信号，可能须对非测试耳加气导掩蔽。如果言语信号声级（以言语听力级表示）比对侧耳在500 Hz、1000 Hz 、2000 Hz中听阈级最低的两个频率的平均骨导听阈级大40 dB或以上，则在气导测试中应加掩蔽。

【气导测试的最小掩蔽级 L_m（以有效掩蔽级表示）的计算方法】

实际掩蔽强度使用L_m上10-20 dB 。

❖言语测听掩蔽举例

患者右耳PTA=37 dB HL，左耳PTA=74 dB HL，左侧做言语测听计划强度L_t=95 dB HL测试，L_t大于右耳500、1000、2000 Hz骨导听力40 dB以上，符合掩蔽的条件，需要对右耳气导进行掩蔽。根据最小掩蔽级L_m=L_t-40+(LA_min-LB_min），右耳听阈最低的两个频率为500、1000 Hz， LA_min=（500 Hz气导+1000 Hz气导）/2=35 dB，LB_min=(500 Hz骨导+1000 Hz骨导）/2=30 dB，L_m=95-40+（35-30）=60 dB，实际使用掩蔽强度：60+10=70 dB。

测试中的注意事项

①测试前的VU校准不可缺；

②用计算机播放语料时，要取消播放软件中的音效功能；

③测试强度选择很重要。PTA+30 dB不是绝对的，对部分平坦型听力患者，强度可能过高，而对于低频很好，高频陡降的患者， 此强度可能不足。强度选择的原则是最大识别率≥90%或不舒适阈UCL下5 dB测试；

④每个言语测听词表是一个完整的整体，测试要完播整词表，不可随意拆分；

⑤正确结果的判断要使用严格统一判断标准，声母+韵母需都对；

⑥为避免患者普通话发音不标准，影响结果判断，测试前可以让患者念一下测试词表，让测试者有所准备。

最大言语识别率结果的解读

正常听力及中轻度听损患者的最大言语识别率很容易达到90%及以上。根据个人经验，我将最大言语识别率结果分为四个等级。

最大言语识别率测试与日常沟通场景的不同，最大言语识别率测试音量足够，有充足的可听度 ，测试过程中没有视觉线索，没有语境、上下文提示。如果助听器补充足够的可听度，可以预测他们的助听器效果，以及对视觉线索(看话)的依赖度。最大言语识别率在30%以下，佩戴助听器后对视觉线索依赖性较强；最大言语识别率在30%-60%，戴助听器后对视觉线索有一定的依赖性；最大言语识别率在60%-90%，戴助听器后对视觉线索依赖性大幅减少；最大言语识别率在90%以上，戴助听器后可不依赖视觉线索进行交流。

最大言语识别率双耳不对称

常规非对称性听损指双耳听力损失的不对称性，而另一种非对称性听损是指最大言语识别率的不一致，双耳听力损失呈对称性，最大言语识别率相差15%及以上。

最大言语识别率PB_max与听力损失不匹配

PB_max与听力损失不匹配是指识别率的损失超过听力损失。

PB_max与听力损失程度匹配关系是否存在标准？根据郗昕老师团队发表的《单音节最大言语识别率与纯音听力不成比例下降的判定》可判断听力损失与PB_max是否匹配。首先计算患者平均听力损失PTA（500、1000、2000、4000 Hz），然后查询下表，低于相应值，即为不匹配。如某患者PTA=55 dB，测得PB_max为60%，经查下表，当患者PTA为55 dB时，PB_max为50%，测试结果高于50%，不存在不匹配。

通过图表形式呈现更为直观，如患者平均听力损失PTA为60 dB，图表PB_max为45.5% ，测试结果如果低于45.5%，则识别率损失超过听力损失，不匹配。

也可通过公式计算法来判断二者是否匹配，测试PB_max低于公式计算值则不匹配。

PB_max= 100-PTA×10/11，如PTA=70 dB 测得PB_max=40%，计算值=100-70×10/11=36.6 % ，最大言语识别率40%大于36.6%，匹配。

PB_max在助听器验配的应用举例

❖预测助听器使用效果

PB_max是听觉质量的一个重要指标之一，可以预测助听器使用效果。

下面两个患者上升型听损，PB_max差别巨大，助听器效果完全不同。患者1 PB_max较高，患者佩戴助听器后效果较好，患者2 PB_max较差，患者佩戴助听器后效果较差。两位患者，如果不做PB_max，完全不能区分和预测他们助听器的效果及患者的接受度。

章女士 70岁，左耳耳道闭锁，右耳中耳炎数十年。左耳耳道闭锁，无法使用气导助听器。右耳PB_max=80%，预测佩戴助听器效果较好。右耳试听大功率BTE，效果满意；现场电话外放，和子女沟通，普通声轻松，家人反馈显著改善。

❖PB_max非对称听损

姜女士为职业女性 ，一直使用右耳HA，左耳试听HA无效,一直未佩戴，放弃助听补偿，想进一步提高助听器效果。患者双耳明显识别率不对称，右耳PB_max=50%，左耳PB_max=10%。

患者应双耳验配，逐步激活左耳，获得双耳听觉，提升空间听觉能力。左耳识别率差，作用是配合右耳，可以获得更好的聆听。可选择方向麦克风及移频功能的助听器，提高嘈杂环境的聆听度。

如果有这样一个患者，是首次验配助听器， 自己只接受单耳助听器， 我们应为他选配PB_max高的一侧，获得较好的聆听效果，如选择差耳，应跟患者说明佩戴后的效果。

_{❖可疑的高PBmax结果}

叶某，男，15岁，单侧听损，声导抗双耳A型，鼓膜完整。在医院纯音测听显示右耳感音神经性听损。

我们测试发现左耳PB_max=100%，反复测试左耳纯音听力，存在巨大气骨导差（见下图），怀疑中耳畸形，转诊到医院，医生建议收住院作中耳探查。孩子目前学业忙，家人暂不手术，配助听器。

以上内容只聚焦于成人助听器验配中的言语识别率测听