单猪尾支架怎么放202206论著｜猪尾型鼻胆引流管改制新型胆管塑料支架在肝门部胆管癌中的应用
[引用本文]
赵倩,洪丹丹,贾雯,等.猪尾型鼻胆引流管改制新型胆管塑料支架在肝门部胆管癌中的应用[J].中华消化内镜杂志,2022, 39(6): 435-440.
Zhao Qian,Hong Dandan,Jia Wen,Wang Yao,Kan Ying,Xu Lu,Ji Xu,Cao Yang,Fan Baojun,Ma Shuren,Gao Feng,Yang Zhuo. Application of a new plastic biliary stent modified based on pigtail nasal biledrainage tube to hilar biliarycholangiocarcinoma[J]. Chin J Dig Endosc, 2022, 39(6): 435-440.
DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20211104-00286
赵倩1 洪丹丹2 贾雯2 王瑶1 阚莹2 徐璐1 冀旭1 曹阳2 范宝军1 麻树人1 高峰1 杨卓1
1中国人民解放军北部战区总医院内窥镜科
2锦州医科大学
通信作者：杨卓
Email：yangzhuocy@163.com
目的 比较猪尾型鼻胆引流管改制的新型胆管塑料支架与普通胆管塑料支架在姑息治疗肝门部胆管癌中的有效性和安全性。方法 收集2018年6月—2020年12月于北部战区总医院内窥镜科因肝门部胆管癌导致的梗阻性黄疸行经内镜逆行胰胆管造影术姑息性治疗的38例患者资料，其中20例患者使用猪尾型鼻胆引流管改制支架（新型组），18例患者使用普通塑料支架（普通组）。随访至2021年5月30日，比较两组的操作时间、住院时间、术后胆管炎发生率、胆红素下降水平、支架通畅时间等指标。结果 新型组和普通组的操作时间分别为（19.85±1.07）min和（22.00±3.38）min，差异无统计学意义（t=1.26，P=0.607）。新型组和普通组的住院时间分别为（11.45±2.39）d和（11.33±3.51）d，差异无统计学意义（t=-0.52，P=0.938）。新型支架与普通支架术后第5天较术前总胆红素降低幅度中位数分别为122.85μmol/L 和96.25μmol/L，差异有统计学意义（Z=-2.03，P=0.042）。新型组远期胆管炎发生率低于普通组［10.0%（2/20）比44.4%（8/18）］，差异有统计学意义（P=0.027）。新型组支架引流通畅时间高于普通组［（109.45±32.67）d比（82.11±20.95）d］，差异有统计学意义（t=2.23，P=0.032）。结论 相比普通胆管塑料支架，猪尾型鼻胆引流管改制的新型胆管塑料支架在姑息性治疗肝门部胆管梗阻时，可降低远期胆管炎发生率、延长胆管支架通畅期。
【关键词】 肝门胆管肿瘤； 胰胆管造影术，内窥镜逆行； 支架； 引流
基金项目：辽宁省科学技术计划（2019020042‑JH2/103）
肝门部胆管癌是指胆囊管与肝总管汇合部以上的胆管癌［1］，发病隐匿，大部分患者因梗阻性黄疸发现，临床上表现为黄疸、皮肤瘙痒、陶土便、胆红素增高等，发现时已经是晚期，无法进行外科手术根治性治疗，可选择经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在梗阻的胆管处放置支架来姑息性减黄，缓解患者症状，改善生活质量和预后［2］。北部战区总医院内窥镜科常用引流方式为胆管塑料支架引流，但由于塑料支架内径小，容易黏附细菌、胆泥淤积，普通的胆管塑料支架前端无侧孔，长度有限，支架的十二指肠端较短，容易发生十二指肠内容物反流，而使塑料支架在较短的时间内发生堵塞［3‑4］。为了降低术后胆系感染发生率，增加支架通畅时间，让患者在有限的生存期内减少更换支架的次数，我们尝试将猪尾型鼻胆引流管改制成新型胆管塑料支架，这种支架前端呈带有侧孔的猪尾状圈形，“侧孔”可以增加引流，“圈形”可以防止支架移位；这种支架的设计比普通支架长，远端置于十二指肠空肠曲，可以很好地防止十二指肠内容物反流。现将新型胆管塑料支架与普通塑料支架对比，总结报道如下。
一、一般资料
回顾性收集北部战区总医院内窥镜科在2018年6月—2020年12月行ERCP的38例肝门胆管癌患者资料。纳入标准：（1）根据病史（黄疸、陶土便等），体征（瘙痒、寒战发热、腹痛等），检验学（血清胆红素、糖类抗原19‑9、穿刺活检或胆道细胞刷取等）及影像学表现（腹部超声、CT、MRI等）符合无法行手术根治的Ⅲ型、Ⅳ型肝门胆管癌的临床诊断；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）严重心肺功能或凝血功能障碍者；（2）近期有心肌梗塞病史等不能行ERCP治疗者；（3）失访者。
38例患者中，20例患者使用猪尾型鼻胆引流管改制的新型胆管塑料内支架引流（新型组）；18例患者使用普通胆管塑料内支架引流（普通组）。随访至2021年5月30日，记录相关资料。
二、手术方法
1.术前准备：患者入院后完成血尿便常规、肝肾功能等检查，完成心肺功能评估。补充腹部超声、CT或磁共振胰胆管成像术MRCP，初步判断梗阻位置及性质。应用抗凝药的患者应停药7d或考虑改用普通肝素或低分子肝素。
2.手术操作过程：全身静脉麻醉后，经口插入十二指肠镜，到达十二指肠降段，注意十二指肠有无憩室、狭窄或溃疡，操作应轻柔，防止发生出血或穿孔。找到十二指肠主乳头后，经乳头插管，遇到困难插管可选择胰管导丝占位法或者针状刀乳头预切开，插管成功后，必要时选择乳头括约肌切开，或者选择乳头小切开结合乳头柱状球囊扩张。若出现反复插管或胰管内注入造影剂，可以放置胰管支架避免发生术后胰腺炎。切开刀带导丝顺利进入胆总管后，注入少量62.5%的碘海醇造影剂，造影下确认胆管梗阻部位及梗阻长度。
3.猪尾型鼻胆引流管改制及支架置入：首先在造影下确定狭窄位置，通过导丝测量肝内胆管梗阻端外2cm至十二指肠远端达空肠曲的长度，取1条猪尾型鼻胆管引流管（上海英诺伟公司），从猪尾鼻胆引流管圈型下方开始测量，按测量长度+1cm处截断，并于距离远端0.5cm处做侧方楔形切开形成侧翼以便引流（图1）。前端猪尾部置入肝内二级胆管分支，尾端放置到十二指肠空肠曲（图2）。针对新型支架，可以通过径向力的作用将支架的尾端送入十二指肠水平段，若放置位置不准确或存在反折，可利用异物钳调整。
图1 猪尾型鼻胆引流管改制的新型胆管支架 图2 肝门部胆管癌患者经内镜逆行胰胆管造影置入新型支架置过程2A：置入支架前在胆管内注入造影剂后可见肝门部胆管狭窄；2B：置入新型胆管塑料内支架后见2枚支架分别位于肝内左右胆管，位置准确；2C:内镜下可见2枚新型胆管塑料支架位于乳头处,远端位延伸于十二指肠空肠曲
三、数据收集
收集患者临床资料，包括年龄、性别、术前、术后第1天和第5天血常规、肝功能等指标。出院后随访患者是否出现胆管炎；若患者出现支架堵塞并更换支架，记录支架通畅时间。
早期胆管炎定义为术前无发热，支架置入后72h~1周内出现发热（>38℃），并伴有肝功能异常及血常规异常或C反应蛋白（CRP）的升高，且排除其他原因引起的感染。远期胆管炎定义为出院1周后出现发热、白细胞升高，不伴有黄疸及肝功异常，对症抗感染治疗有效。术后胰腺炎定义为术后24h内有持续性腹痛，且血淀粉酶大于正常水平的3倍；如果只有血淀粉酶升高，不伴有腹痛等症状，为术后高淀粉酶血症。
四、统计学处理
采用SPSS25.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，2组间比较行独立样本t检验，组内2个检测时点间比较行成对样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，2组间比较行双独立样本的Mann‑WhitneyU检验，组内2个检测时点间比较行双关联样本的Mann⁃WhitneyU检验。计数资料用例（%）表示，组间比较行Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
一、患者一般情况
新型组20例，男15例、女5例，年龄60~83岁；普通组18例，男12例、女6例，年龄65~89岁。2组平均年龄、性别构成、术前的黄疸持续时间、肝门部胆管癌分型、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（Neut）、CRP、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（AKP）对比，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。
表1 采用不同支架姑息治疗的肝门部胆管癌患者一般情况及术前相关指标对比
|
项目 |
新型组（n=20） |
普通组（n=18） |
统计量 |
P值 |
|
性别（男/女） |
15/5 |
12/6 |
0.724 |
|
|
年龄（岁， |
67.40±9.00 |
73.55±13.14 |
t=-1.69 |
0.098 |
|
肝门部胆管癌分型（Ⅲ型/Ⅳ型） |
6/14 |
9/9 |
0.320 |
|
|
支架数（枚， |
1.81±0.61 |
1.44±0.51 |
t=1.94 |
0.062 |
|
黄疸持续时间（d， |
13.80±0.18 |
11.38±0.68 |
t=0.85 |
0.400 |
|
CRP（mg/L， |
62.06±9.63 |
50.43±2.11 |
t=0.56 |
0.577 |
|
WBC（×109/L， |
7.89±0.55 |
7.09±0.31 |
t=0.62 |
0.534 |
|
Neut（%， |
78.37±11.22 |
73.34±10.23 |
t=1.15 |
0.257 |
|
TBIL（μmol/L， |
247.68±52.66 |
193.49±13.14 |
t=1.23 |
0.226 |
|
DBIL（μmol/L， |
180.39±50.27 |
139.45±62.82 |
t=1.28 |
0.208 |
|
ALT ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
77.38（42.59，133.48） |
85.67（60.17，178.05） |
Z=-1.09 |
0.284 |
|
AST ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
74.07（44.58，177.73） |
95.76（52.35，161.56） |
Z=-1.00 |
0.327 |
|
GGT（U/L， |
499.63±118.79 |
605.80±292.43 |
t=-0.92 |
0.364 |
|
AKP ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
783.49（403.73，1 089.63） |
411.56（253.03，592.31） |
Z=-1.94 |
0.053 |
注：CRP指C反应蛋白，WBC指白细胞计数，Neut指中性粒细胞百分比，TBIL指总胆红素，DBIL指直接胆红素，ALT指丙氨酸氨基转移酶，AST指天门冬氨酸氨基转移酶，GGT指γ-谷氨酰转肽酶，AKP指碱性磷酸酶
二、手术情况
2组均完成ERCP，技术成功率均为100%。2组在操作时间、住院时间以及术后第1和第5天检测指标方面差异均无统计学意义，新型组支架引流通畅时间明显长于普通组（表2）。
表2 采用不同支架姑息治疗的肝门部胆管癌患者手术情况及术后相关指标对比
|
项目 |
新型组（n=20） |
普通组（n=18） |
t/Z值 |
P值 |
|
|
操作时间（min， |
19.85±1.07 |
22.00±3.38 |
t=1.26 |
0.607 |
|
|
住院时间（d， |
11.45±2.39 |
11.33±3.51 |
t=-0.52 |
0.938 |
|
|
术后第1天检测指标 |
|||||
|
CRP（mg/L， |
58.8±15.61 |
40.44±10.93 |
t=1.30 |
0.201 |
|
|
WBC（×109/L， |
6.57±2.50 |
7.16±2.20 |
t=-0.63 |
0.532 |
|
|
Neut（%， |
75.99±9.06 |
76.00±7.66 |
t=-0.04 |
0.997 |
|
|
TBIL（μmol/L， |
214.11±68.11 |
152.07±50.39 |
t=1.56 |
0.126 |
|
|
DBIL（μmol/L， |
114.85±34.92 |
108.90±31.35 |
t=1.30 |
0.199 |
|
|
ALT ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
72.51（35.73，95.97） |
64.38（50.64，112.78） |
Z=-0.55 |
0.593 |
|
|
AST［U/L，M（Q1，Q3）］ |
64.23（55.04，104.66） |
72.37（35.58，120.07） |
Z=-0.15 |
0.897 |
|
|
GGT ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
353.86（173.65，606.66） |
400.80（281.40，645.14） |
Z=-0.73 |
0.478 |
|
|
AKP ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
531.54（401.46，1 050.87） |
391.57（230.63，497.40） |
Z=-0.11 |
0.754 |
|
|
术后第5天指标 |
|||||
|
CRP（mg/L， |
29.38±5.31 |
35.02±9.40 |
t=-0.59 |
0.561 |
|
|
WBC（×109/L， |
6.16±2.57 |
6.32±2.86 |
t=-0.16 |
0.873 |
|
|
Neut（%， |
68.06±7.33 |
66.12±7.79 |
t=0.72 |
0.479 |
|
|
TBIL（μmol/L， |
124.84±25.91 |
97.72±33.67 |
t=1.10 |
0.279 |
|
|
DBIL（μmol/L， |
98.93±31.88 |
63.75±27.37 |
t=1.93 |
0.061 |
|
|
ALT ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
41.23（34.14，67.58） |
57.10（37.67，72.08） |
Z=-0.90 |
0.379 |
|
|
AST ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
45.83（38.17，83.70） |
69.29（39.44，85.74） |
Z=-0.84 |
0.415 |
|
|
GGT ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
263.33±96.66 |
334.57±95.12 |
t=-0.80 |
0.424 |
|
|
AKP ［U/L，M（Q1，Q3）］ |
427.28（328.77，689.97） |
317.36（236.48，394.91） |
Z=-1.82 |
0.071 |
|
|
支架通畅时间（d， |
109.45±32.67 |
82.11±20.95 |
t=2.23 |
0.032 |
|
注：CRP指C反应蛋白，WBC指白细胞计数，Neut指中性粒细胞百分比，TBIL指总胆红素，DBIL指直接胆红素，ALT指丙氨酸氨基转移酶，AST指天门冬氨酸氨基转移酶，GGT指γ-谷氨酰转肽酶，AKP指碱性磷酸酶
三、肝功能指标下降水平对比
比较2组患者术前及术后第5天数值，新型组TBIL下降幅度大于普通组，差异有统计学意义；其他肝功能指标降幅2组间差异均无统计学意义（表3）。
表3 采用不同支架姑息治疗的肝门部胆管癌患者术后第5天较术前肝功指标下降水平对比
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组别 |
例数 |
TBIL［μmol/L，M（Q1，Q3）］ |
DBIL［μmol/L，M（Q1，Q3）］ |
GGT［U/L，M（Q1，Q3）］ |
AKP［U/L，M（Q1，Q3）］ |
|
新型组 |
20 |
122.85（86.20，206.82） |
79.90（57.65，120.07） |
217.20（109.10，260.62） |
163.87（78.38，408.47） |
|
普通组 |
18 |
96.25（45.95，114.50） |
76.00（29.80，98.47） |
264.30（69.90，502.71） |
131.90（75.88，256.21） |
|
Z值 |
-2.03 |
-0.69 |
-0.52 |
-0.77 |
|
|
P值 |
0.042 |
0.506 |
0.613 |
0.452 |
注：TBIL指总胆红素，DBIL指直接胆红素，GGT指γ-谷氨酰转肽酶，AKP指碱性磷酸酶
四、术后并发症
新型组患者在早期胆管炎、术后胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率方面均低于普通组，但差异无统计学意义（P均>0.05）；新型组术后远期胆管炎低于普通组，差异有统计学意义（P=0.027），见表4。
表4 采用不同支架引流的肝门部胆管癌患者术后并发症对比[例（%）]
|
组别 |
早期 |
远期 |
胰腺炎 |
高淀粉酶血症 |
|
新型组（n=20） |
2（10.0） |
2（10.0） |
1（5.0） |
2（10.0） |
|
普通组（n=18） |
2（11.1） |
8（44.4） |
2（11.1） |
6（33.3） |
|
P值 |
1.000 |
0.027 |
0.595 |
0.117 |
我中心将猪尾型鼻胆引流管改良制作成胆管塑料支架，理论上此种改制支架前端的猪尾部可以防止支架移位，前端侧孔也可以增强胆汁引流效果，将支架尾端放置到十二指肠水平段理论上可以减少十二指肠反流造成的术后感染，进而延长支架通畅期。
本研究发现猪尾型鼻胆引流管改制的新型支架操作难度并不比普通支架大，而且住院时间和操作时间类似。在降低胆红素方面，新型支架降低效果优于普通支架，术后第5天与术前比较新型支架与普通支架总胆红素下降幅度中位数分别为122.85 μmol/L、96.25 μmol/L，差异有统计学意义（P=0.042）。新型支架与普通支架早期胆管炎发生率分别为10.0%和11.1%，差异无统计学意义（P=1.000）；远期胆管炎发生率分别为10.0%和44.4%，差异有统计学意义（P=0.027）。此外，新型支架通畅期长于普通支架，差异有统计学意义（P=0.032）。新型胆管支架可以减少术后远期胆管炎的发生率，亦能延长支架通畅时间，我们考虑因为新型改制支架远期发生十二指肠反流的概率低，胆管炎发生情况好于普通支架，远期的引流效果优于普通支架，这也正好可以印证新型支架的通畅时间长于普通支架。
本研究也有一些局限。第一，样本量少；第二，本研究为回顾性分析，在患者入组选择上不具备完全随机性。
综上所述，鼻胆引流管改制的新型胆管塑料支架在肝门部胆管癌患者的减黄作用、降低患者远期胆管炎以及延长支架通畅期方面具有良好作用。
赵倩、洪丹丹：实验操作、数据整理、统计分析、论文撰写；贾雯、王瑶、阚莹、徐璐、冀旭、曹阳、范宝军：数据收集、数据整理；麻树人、高峰、杨卓：研究指导、论文修改
参考文献略
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