广义上讲，医用耗材包括医疗服务过程中经常使用的一次性卫生材料、人体植入物和消毒后可重复使用且易损耗的医疗器械，是医疗卫生服务得以开展的物质基础。在中国医疗保障制度改革的课题中，医用耗材管理、价格体系的混乱一直都是悬而未决的难题，也成为医保工作持续前行道路上的“拦路虎”之一。

医保医用耗材目录亟待建立

国家医疗保障局成立伊始，其职责中便有“组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施”。其中，药品、医疗服务项目、医疗服务设施的医保目录和支付标准在我国早已成形并趋于成熟，推行完善即可。唯独医用耗材的医保目录一直缺失，其原因不外乎以下几种：

第一，医用耗材具有研发周期短、更新换代快的特点，导致现行各级医用耗材注册批件中规格型号数量异常庞大。

第二，医用耗材监管体系较为复杂，部分产品由省级部门审批，导致同一类耗材规格多样。

第三，缺乏全国正式统一的医用耗材通用名命名规则，药品目录有药典，诊疗项目目录有医疗服务价格文件，只有医用耗材没有统一的“通用名库”。

第四，缺乏全国统一科学的医用耗材系统归类与编码标准体系。医用耗材编码体系在不同省份、城市甚至不同医院之间存在巨大差异。这种割据的状态导致医疗保障部门很难摸清医用耗材的全国使用情况，也就无法更好地实施监管。

“广东实践”重点突出

国家医疗保障局明确，鼓励有条件的省份先行尝试建立省级医保医用耗材目录及相关政策。2020年11月，国家医疗保障局发布《医保医用耗材分类与代码数据库》，含99930条单件产品的基础数据。广东省医疗保障局通过对近十万条单件产品信息进行逐个查询，再根据单件产品是否适用现行国家、广东省政策等进行标注和筛选，最后进行归类归纳，将符合准入原则的条目逐一标识基本医疗保险、工伤保险、生育保险支付与否，从而在全国率先构建了与国家医保医用耗材库保持一致的、可动态调整的省级医保医用耗材目录，为后续建立省级医保医用耗材管理政策体系打下良好基础。

2021年3月26日，《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2021年）》印发，自2021年8月15日起执行。《医用耗材目录》共有条目913条，其中限基本医疗保险基金准予支付费用的条目13条，限生育保险准予支付费用的条目1条，限工伤保险基金准予支付费用的条目49条。

回顾起来，广东省医保医用耗材目录的制定有如下重点环节：

●确保目录“准入管理”的政策准确性

国家医疗保障局此前发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》，第三条提出“采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》，并定期更新，动态调整”。可以确认，“准入法”“动态调整”将会是省级医保医用耗材目录构建的基本方向和原则。

广东省在数据梳理过程中，先将国家医保医用耗材库的条目逐一编号，以方便溯源。国家耗材库的11个字段不动，在此基础上增加“风险管理级别、是否纳入医保目录、纳入/不纳入医保目录的原因、归类错误或械字号错误无法查证”4个字段用于标注。随后，按照保基本、临床价值高、符合医疗服务价格文件的除外收费规定、经济性评价优良的原则，制订出913条全省统一的医保医用耗材目录，使用准入法管理。

●撰写凡例，完善部分条目准入原则

在对近十万条国家医保医用耗材库信息进行复杂而细致的标注和分类之后，实际已经形成了若干个较为齐整的知识片，即通用准入原则。也即大部分的“三级分类”由于其分类下的单件产品的纳入/不纳入原则非常一致，已经可以准确标识该条“三级分类”是否纳入/不纳入医保支付。但需注意的一点是，部分“三级分类”由于名称概念过于宽泛，其分类下的单件产品并非都符合统一的纳入/不纳入原则，所以选择将这一部分规则写入凡例，从而保证疏而不漏，让临床常用医用耗材可以正确匹配和使用。

例如，三级分类“其他护创材料”的单件产品大多数为不能单独收费的低值耗材（如创可贴、输液瓶盖贴膜、加压绷带等），但其中部分产品符合医疗服务价格文件的除外收费规定，因此将“其他护创材料”标识为“医保予以支付”，并在凡例中注明“其他护创材料是指：留置静脉针使用透明敷贴、手术中使用的抗菌及无菌手术薄膜、手术中使用的切口保护器（套）。”

●坚持目录的稳定性并建立动态调整机制

省级医保医用耗材目录需要与国家医用耗材管理政策保持动态衔接，因此必须考虑政策的统一性、稳定性和可操作性。

经过大量数据的标注和筛查研究后发现，国家医保医用耗材库中“医保耗材代码、一级分类、二级分类、三级分类”四个字节最为稳定；国家医保耗材代码中代表三级分类编码的前六位数字，在多个版本的医用耗材库中均没有明显变化。

因此，广东综合考虑监管及临床匹配需求，将上述四个字节作为省医保医用耗材目录的基本内容框架，以“三级分类”做为省目录的最小层级字节，并采用国家医保耗材代码的前七位作为省目录的编码。在此基础上，根据广东省相关政策对“三级分类”项目分别标注基本医疗保险、工伤保险、生育保险支付标识。

同时，凡例部分对广东省医用耗材进行了统一定义，“是指经药品监督管理部门批准，根据医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材”，明确了只有在国家医保医用耗材库先进行了编码备案的正规上市的医用耗材产品，方能在广东省进行医保支付，保证了与国家医保医用耗材库的动态维护直接挂钩。

2021年1月国家发布新版本《医保医用耗材分类与代码（2021年1月）》，基于上述原则，广东省迅速维护完成了最新版的省医保医用耗材目录，“动态调整”原则得到验证。

●确保政策“接地气”

对于政策尚不明确或在临床分界上不清晰的条目，以及目录初稿，广东组织召开省内专家会议，进行逐条评审。会议详细说明了制订过程和筛选原则，听取和收集了来自多家三级综合性医院的几十位医用耗材管理专家（各大医院医用耗材管理负责人，其中部分为国家医保医用耗材库制定组专家组成员）及多位临床科室医疗专家的专业意见，确保了省级医保医用耗材目录的专业性、公平性和权威性。

探索构建政策闭环

医保医用耗材目录建立的最大难点在于“适用性”，既要符合国家、省级政策内涵，又要方便医保经办机构依法行政，还要适应定点医疗机构的匹配需求和医用耗材企业的维护需求。

基于充分数据分析得出的广东省医保医用耗材目录，具备如下特点：

建立了同国家、省组织实施医用耗材集中采购和使用政策的联动机制。国家医疗保障局集中采购医用耗材品种时，均以中标产品的“产品名称、注册证号、企业名称”公布实施。省医保医用耗材目录可同步联动，迅速更新。

提高了医保经办机构的依法行政水平。由于准入管理的原则明确、易于掌握，且在凡例中将部分难以界定的条目列出，省内医保经办机构在依法行政的原则下，能够较为轻松地进行后续的支付管理以及审核监管工作。

构建了定点医疗机构、医用耗材企业与国家医保医用耗材库的联动机制。广东省医保医用耗材目录实行准入法，使用医用耗材的“通用名”管理，促进医用耗材企业就具体品种积极向国家医疗保障局申报备案和编码。广东省医保医用耗材管理工作将逐步形成“企业申报—国家维护—省级同步—医院使用—促进企业积极申报”的完整稳定可持续的政策闭环。

文：广东省医疗保障局党组成员 李锦汤、广东省医疗保障局医药服务管理处副处长 李萍

编辑：宁艳阳

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫3号