（来源：阳光医保石景山）

警惕和关注：DRG/DIP下过度医疗收入结构调整“负面效应”

秦永方誉方医管创始人

提示：医疗收入结构自医改以来此起彼伏，从药占比和耗材比考核，目前更加侧重医疗服务收入占比考核，都在向60%目标努力，对于推进医疗服务能力提升起到了重要的驱动作用。但是，为了提高占比医院“创新”方法突出，不能围绕价值医疗收入结构调整的方法和措施，在一些医院正在“演绎”，要警惕DRG/DIP下跑偏的医疗收入结构调整带来的“负面效应”。

与医院一位领导交流收入结构的问题，从药占比到医疗服务收入占比考核，都是有利有弊，特别是DRG/DIP付费下，一些医院为了提高医疗服务收入占比“千方百计”创新，大量的中医疗法等非必要医疗方法和措施被“滥用”，为了生存“急功近利”，忽视了价值医疗自然真谛，为医院的高质量可持续发展“担忧”。笔者长期全国各地医院“游走”，对此深有同感，思考，要警惕偏失的医疗收入结构调整带来的“负面效应”。

1、什么是医疗收入结构调整

医院的医疗收入，主要包括药品收入、耗材收入、医技检查收入和医疗服务收入四大部分，药品收入和耗材收入虽然说是收入，其实是“零加成”平进平出，医院不仅没有收入还要承担物流成本，其实医院的有效医疗收入也就是“医技检查收入和医疗服务收入”，才能为医院可支配使用，因此，医院追求“收入含金量”提高，降低药占比和耗占比，也就在情理之中。收入结构调整大致经历了三个阶段。

第一阶段，降低药占比。医改伊始，面对药占比过高的现实，国家下达力度治理争整顿，医改政策明确加强药占比考核，取消药品加成，作为降低药占比的重大举措，从源头切断了医院追求药品收益的动力，医院药占比出现了大幅下降。

此阶段，为了降低药占比，医院也出现了不正常的现象，例如放大药占比计算的分母，增加耗材收入或医技及医疗服务收入，同样也可以降低药占比，但是随着而来的是“摁下葫芦起了瓢”，耗占比和医技收入占比逐步提高，医疗费用负担没有得到明显下降，反而推动了医疗费用的增长。

第二阶段，“双控双降”。随着医改的持续，加大了对药占比和耗占比的控制考核，医改文件明确提出了药占比30%和百元医疗收入耗材消耗20元的双控目标，期望实现“门诊/住院次均费用”及医疗收入增幅“双降”的医改目标

此阶段的改革成效还是比较明显，对于狂飙高度上涨的医疗费用起到了较好的控制作用，由于医疗服务技术收费价格偏低，药耗下降的收入，医院主要通过增加医技检查收入实现弥补，此阶段医技检查收入占比占据了上风。看看医院绩效分配的情况就知道，“手术刀医生的绩效”不如“检查检查的科室绩效好”，此时，大部分医院都是采取收支结余提成绩效，或则按照RBRVS点数提取绩效，激励的导向是“多做项目多收入才能多得”。

第三阶段，国考与“双D付费”阶段。随着19年绩效国考推行，医疗服务收入占比、次均门诊医疗费用增幅、次均门诊药品费用增幅、次均住院医疗付费增幅、次均住院药品费用增幅纳入绩效考核指标，医院对指标的重视程度大幅度提高。

此阶段，医院的医疗收入结构调整进入到实质，特别是，随着药品、耗材集采，再次挤压了药耗的虚高定价问题，特别是随着DRG/DIP支付方式改革的落地，以及医疗反腐的发力，医院收入结构调整进入了前所为未有的重视，医院收入结构调整被动变为主动。

2、DRG/DIP下医疗收入结构调整的积极意义有哪些？

DRG/DIP预付制条件下，调整医疗收入结构具有重要的意义和作用。医疗服务性收入占比指标也被列入绩效国考指标，《公立医院高质量发展评价指标（试行）》与《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》提出，评价和收支结构。DRG/DIP下医疗收入结构调整具有三大重要意义。

第一，推动进一步降低药耗占比。药品耗材费用占了医疗费用的较大比重，通过药品耗材零加成、集采、两票制等政策，有效的降低了药品耗材占比，除集采外还有非集采药品和耗材，空间，以药补医、以材补医的现象，依然存在虚高定价现象，还有进一步压缩空间。DRG/DIP支付方式改革的主要目的之一，就是强化成本控制，在预付费一定的条件下，药品耗材占比过高，必然挤压了医院收益的空间，医院自然就有降低药耗占比的动力，努力提高医院获益的空间。

第二，推动医疗服务能力提升与创新进步。药品耗材降低具有最后的底线，不是一直可以挤压的，提高医务性收入占比就成为医院收入结构的重中之重，内驱动力就会促进医疗服务能力提升，通过技术创新和进步，提高收入占比。

第三，促进粗放管理向精益管理转变。按照项目付费方式下，驱使医院多做项目和多收入，医院不做项目就得不到医保支付，刺激医院走规模化粗放式增长之路。DRG/DIP则不同，实行预付包干制度，医院在多做项目过度医疗，就会成为医院的成本，甚至出现亏损。因此，收入结构调整促使医院合理治疗，更加倾向内涵质量效益管理，从粗放管理转向精细化管理。

3、DRG/DIP下医疗收入结构调整中存在哪些问题？

受绩效国考及DRG/DIP支付改革的影响，医院对收入结构调整重视程度预发提高，但是，在医疗收入结构调整中存在一些瓶颈制约和一些不规范的问题，也需要值得我们关注。主要存在三大问题。

第一，过度医疗行为“失范”。医院为了降低药耗占比，给科室下达药耗占比考核指标，并且与绩效工资关联，科室为了完成指标任务和获得较好的绩效工资，非治病直接所需的中医适宜技术服务，非必要的操作和手术等过度医疗行为依然存在。但是，有一种现象值得各界关注，能手术和能操作治疗不保守治疗，促使医院过度“内科外科化、外科微创化、保守介入操作化”，如何面对“人口老龄化”，医院发展走向有点“偏失”，与公立医院公益性社会定位功能不符合。

第二，绩效考核“失序”。由于绩效国考及高质量发展有收入结构调整评价指标，医院为了获得绩效考核的高分，与绩效工资制度关联，错误的绩效核算方法（RBRVS及收支结余提成）绩效导向，诱导科室更加追求医务性收入占比提高，通过“体外循环”让患者自费购药或购买材料，院外检查等方法，增加患者的医疗费用负担，从而造成医患不互信和医疗纠纷投诉。

第三，DRG/DIP付费“失控”。一般来说，医疗服务收入占比较高，表明医疗风险疑难程度相对较高，相对来说CMI就会较好。最为值得关注的是各级医院“挑肥拣瘦，”医院为了获得较好的医保结算率，可能会逆向选择收入结构较好的病种，推诿收入结构不合理的危急重症病种，结果就会出现推诿患者现象，最终导致医保DRG/DIP支付方式改革阻力重重。医院还担心，医院“腾笼换鸟”节省下俩的钱，医保部门下一年会调整。

4、DRG/DIP医疗收入结构调整的真谛在哪里？

医院医疗收入结构调整是大势所趋所逼，不仅有助于绩效国考中取得较好成绩，也有助于CMI提高（详见狂飙的CMI如何“回归”正位？一文），还有助于提高医保结算率。收入结构调整是有一定的内在逻辑关系，过度的追求收入结构调整就会出现“负面效益”，犹如药占比考核中出现的事情一样。

药占比考核中，医院为了降低药占比，有四大理由可以戳说出“防御性检查”的合理性，第一，医疗风险防范，如果不过度检查，出了医疗纠纷和事故谁负责？第二，医疗服务技术项目收费价格低，医务人员的技术劳务价值不能体现，需要医技检查收入弥补；第三，绩效收入重要来源地才是内驱力。

现在的医疗收入调整中出现的问题，会不会重蹈过度药占比考核覆辙，需要我们关注和警惕。

关键是如何长远看待这个问题？医疗收入结构调整的“真谛”在哪里？价值医疗才是核心的命题，患者满意才是最高目标。如何解决这个问题？需要从三个方面考虑。

第一，医疗服务能力建设是收入结构调整之源。，过度追求收入结构调整，虽然短期可以看到一些效果，但从长远看，没有过硬的医疗服务能力追求的收入结构调整将是无源之水。因此，一切收入结构调整，需要从长计议，引导医务人员提高医疗服务能力，这才是收入结构调整之源。。

第二，病种结构调整是收入结构调整之基。要想得到较好的医疗收入结构，核心在病种结构，只看一些轻微的病种，再怎么调整收入结构，也不会好到哪里去，过度的追求收入结构调整，必然是以牺牲患者利益为代价的付出。因此，医院收入结构调整，必须与病种结构调整一并前行，较好的病种结构调整，才是收入结构调整之基。

第三，医疗服务项目收费价格调整是本。在怎么用功，有个事情绕不过去，就是医疗服务价格不调整，再怎么努力也不可能接轨国际水平，国外医疗技术服务收入价格基本体现医疗服务价值，所以，药占比也好，耗材比也罢，相对较低。药占比和耗占比不是越低越好，谨防从过度医疗转型到医疗缺失，因此，通过集采、反腐等措施实现的“腾笼换鸟”，医生的社会补偿(回扣收入）降下来，龙腾出来了，就要加快加快把节省的空间，提高医疗服务项目收入价格，充分体现医务人员劳务价值迫在眉睫，这样的收入结构调整才是DRG/DIP支付方式改革之本。

总之，医改是世界性难题，它山之石可以攻玉吗？对十四亿人口的我国医改，没有成功的经验可以照抄照搬，只有改革的教训可以借鉴。只有按照党的二十大报告明确提出的“医保、医疗、医药”协同发展和治理要求，齐心协力攻坚克难，才能实现医改成功。

北京中欧国际医院管理技术研究院

北京誉方医院管理中心

中欧医培【2024】25号

关于举办“DRG/DIP背景下医院运营管理与高质量发展研修班”的通知

各有关单位：

随着新医改的深入推进，医院运营模式正由过去的规模扩张型向提质增效型转变，2020年12月21日国务院《关于加强公立医院运营管理的指导意见》中指出全国所有公立医院均要持续加强运营管理工作，要大力推动公立医院核心业务工作与运营管理工作深度融合，将现代管理理念、方法和技术融入运营管理的各个领域、层级和环节，提升运营管理精细化水平；坚持高质量发展和内涵建设，通过完善管理制度、再造业务流程、优化资源配置、强化分析评价等管理手段，将运营管理转化为价值创造，有效提升运营管理效益和投入产出效率；重点关注各类业务活动内涵经济行为（即该项活动可以获取收入或耗费人财物等资源）的事项，建立健全内部控制管理和风险监控制度措施，使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。

2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。   

2024年6月3日国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，明确提出要深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。医院应积极响应要求，高度重视绩效管理体系的建设和完善工作，不断探索和实践适合自身特点的绩效管理方法和模式，通过迭代升级绩效管理体系以适应新的需求和挑战。

为此，我院定于7月17日-18日在北京举办“DRG/DIP背景下医院运营管理与高质量发展研修班”，现将有关事宜通知如下：

一、组织机构

北京中欧国际医院管理技术研究院

二、培训对象

1、各市县（区）卫健委主管领导

2、全国各医院书记、院长、副院长、总会计师、运营管理部、绩效办、成本核算中心、人事部、办公室、采购办、科室负责人、护理部等。

三、培训设计

医院高效运营与高质量发展需多方面协同配合，本班旨在提升医院运营管理的整体能力，进而推动医院高质量发展，培养目标是：

（一）使学员了解公立医院高质量发展的背景与全面要求，学习先进单位的相关经验。

（二）使学员明白运营体系建置则是医院实现高效运营的基础，学习如何建立一个科学、规范的管理运营体系，以确保医院各部门之间的协同配合，提高工作效率。

（三）使学员了解科室运营与专科运营经理在医院的运营中扮演着的角色，了解运营类角色如何监督科室的日常运营工作，管理科室的资源，推进科室项目的开展，并在宏观上进行科室的管理控制。

（四）使学员重视人力资源管理在医院提升经营效率的作用，学会要据自身的战略目标和业务需求，制定合理的人力资源规划，招聘和培训优秀的医护人员。

（五）使学员学会重大仪器设备的效益评估，了解设备的使用情况和效益，为设备的合理配置和使用提供依据。

（六）使学员理解绩效管理的迭代设计思路，通过设立明确的绩效目标和指标体系，监控和评估各项工作的完成情况，及时发现和解决存在的问题和瓶颈。同时思考绩效管理如何激励医务人员提升专业水平，提供更高质量的医疗服务。

（七）使学员了解当前政策下医院成本管理与内部控制的重点、要点，能够从整体效益出发进行内部管理。

四、专家简介

金昌晓 北京大学第三医院（北医三院）党委书记，北京大学政府管理学院公共管理硕士，《叙事医学》杂志首任主编，第五届中国人体健康促进会副会长。‍

郑婷尹 北京中欧国际医院管理技术研究院特聘专家，医院精细化运营管理专家，台湾医院管理专家，北京建筑大学规划院医院建设与运营顾问总监，中国生命关怀协会医院人文建设专委会副秘书长。

程 江 北京中欧国际医院管理技术研究院副院长，中山大学医药经济研究所研究员、广州易策医管研究发展院执行院长，北京易策医管科技有限公司首席专家，陕西中医药大学人文管理学院实践教学特聘指导老师，深圳市医院管理者协会常务理事，中国医药会计协会理事，中国县域卫生智库特约专家，从事医院管理咨询服务20年，指导和服务医院多达100多家，被宁波市中医院、重庆渝北区第二人民医院、河南禹州市中医院等多家医院聘为运营和绩效管理顾问。

秦永方 中欧国际医院管理技术研究院特聘教授，高级会计师，高级国际财务管理师，上海交大医院管理EMHA，1980年参加医院工作，撰写发表论文80余篇，编辑出版书籍9本，《医院会计》副主编、《医院财务管理》主编、《医院成本核算》主编（获河南省经济学成果一等奖）、《现代医院经营管理》主编、《公立医院运营机制改革创新研究》执笔副主编、参与卫生部《医疗机构财务会计内部控制讲座》书籍编写、审稿，《现代医院精细化运营绩效管理》主编、《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》主著、《DRG/DIP病种（组）精益运营管理》主编。参与课题研究，获成果奖9项，中国卫生经济学会第十五批《公立医院精细化全面预算管理研究》一等成果奖。

五、授课安排

日期 时 间 模 块 主 题 专 家

7月17日 9:00-12:00 高质量

发展 《医院高质量发展的实践与思考》

(1)公立医院高质量发展

(2)医疗质量管理

(3)三级公立医院绩效考核

(4)教学相长保证医院高质量发展

(5)科研创新提供医院高质量发展动力

(6)智慧医院建设作为高质量发展的支撑 金昌晓

14:00-15:30 人力资源 《人力资源管理助力医院经营效率》

(1)人力资源管理概论

(2)科室人力评估方法与应用

(3)案例学习

(4)科室运营助理素质与能力晋级 郑婷尹

15:40-17:00 仪器设备 《医院重大仪器设备精细化运营管理》

(1)重大设备评估原则

(2)年度预算评估阶段

(3)设备采购评估阶段

(4)设备投后管理阶段

7月18日 9:00-12:00 绩效管理 《DRG/DIP医保支付下的医院绩效管理新模式》

(1) 医院绩效改革政策的新要求

(2) 医院绩效顶层设计

(3) 绩效分配方法的比较与选择

(4) 科室经济核算和成本管控

(5) 医院一次分配方案设计

(6) 科室二次分配方案设计

(7) 医院考核体系设计

(8) 医院绩效实施过程中的难点及应对策略 程江

14:00-17:00 运营管理体系建设 《医院精益运营管理体系建设实操》

(1)医改新时代

(2)医院运营管理“双核心、双工具”如何发力？

(3)全面预算管理中业务运营预算如何编制？

(4)医院科室成本核算与盈亏平衡点分析

(5)DRG/DIP成本核算如何采取“药耗成本、边际成本、直接成本、业务成本、医疗全成本”五步算？

(6)DRG/DIP“明盈实盈、明盈实亏、明亏实盈、明亏实亏”法如何分析？

(7)诊次床日成本核算与敏感度分析

(8)病床成本如何核算？

(9)专用医疗设备成本核算与全生命周期管理？

(10)医疗服务项目成本核算与RBRVS点数测算

(11)基于绩效国考与DRG/DIP付费下的“多维价值” 驱动积分绩效如何建模？

(12)如何设计“提质增效”高质量发展梯度激励绩效方案

(13)绩效国考指标如何与内部绩效方案关联？

(14)绩效预算如何规划和公平性分配？

(15)2023版医疗服务项目积分点数如何测算？

(16)手术“四级十档”如何激励提升手术能力？

(17)精准“病种价值”绩效激励如何设计？推动病种结构调整？

(18)如何设计主诊医师负责制绩效？

(19)医护分开核算如何设计“同宗同源”指标？体现以患者为中心？

(20)医用耗材如何开展“高值耗材、价内耗材、共用耗材”核算与管理？

(21)医院运营助理分析指标体系如何构建？

(22)医院全面预算如何开展？

(23)医院内部控制与风险如何防范？

(24)医院内部审计如何发现风险点？

(25) 医院精益运营管理信息化建设 秦永方

六、会议时间

报到时间：7月16日 全天

会议时间：7月17—18日

会议地点：北京·北京大学首钢医院

七、培训费用

1、会务费：1980元/每人（含报名费、资料费、茶歇费），7月3日前报名享优惠价1680元/人；中欧医管会员单位每单位两个免费名额，名额外1280元/人，差旅食宿自理。

2、远程学习费：中欧医管会员单位免远程学习费，其他单位每个分会场学习费为5000元，医院需具备会议室、投影音响设备、10M以上宽带。

3、非会员单位缴费学习赠2期在线课程学习，课题为《高质量发展下医院运营管理》《精细化运营管理系列课程之科室运营管理与数据分析》，会后由会务组负责账号开通事宜。

4、会务组将在培训前7天发正式报到通知。

5、会务费请提前电汇至主办单位

账户名称：北京誉方医院管理中心

账号：11050160570000000138

开户行：中国建设银行股份有限公司北京东直门支行

联系方式：yf698800

北京中欧国际医院管理技术研究院

北京誉方医管管理中心

二〇二四年六月二十一日