中国医学论坛报社在国家卫生健康委多个司局的指导下开展“星火计划——提升基层医生规范化诊疗能力”大型公益类培训项目，于2020年12月举办了第二届“星火计划·最佳临床实践”活动，覆盖心内、肿瘤、呼吸、消化、神内、内分泌、感染、外科、妇产、儿科、急诊、ICU、口腔等诸多临床科室。其中口腔学科覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科和儿童口腔科等重点学科，由来自全国顶级口腔院校26个专家团队带来最实用和有借鉴价值的精彩病例在线分享，受到了全国口腔医生的广泛好评，病例视频观看人次最高逾40万。

本期今日口腔将与大家共同学习天津市口腔医院（南开大学口腔医院）种植科带来的精彩病例。本病例通过数字化诊疗手段对重度牙周炎患者进行种植方案制订，并应用分阶段固位钉导板完成全程引导下的全口种植手术，术后进行即刻修复。最终，利用原厂CAD/CAM纯钛烤塑桥架完成了满意的种植修复。张健教授为该病例进行了精彩点评。下面让我们一起来了解该病例的详细内容。

作者：李笑班 医师

点评：张健 教授

天津市口腔医院（南开大学口腔医院）种植科

初诊情况

患者基本信息

基本情况 患者40岁女性。

主诉 口内多颗牙松动影响咀嚼，要求种植修复。

现病史 患者5年前开始发现口内牙齿松动，曾行牙周系统治疗，未见明显好转，来我科要求种植修复。

既往史 既往体健，否认全身系统病史。

口内检查

临床检查 17，37，32-42，37缺失；前牙区牙齿扇形移位，口腔卫生状况较差，菌斑指数：2，牙石指数：3，色素（+），牙龈颜色暗红，肿胀，质地松软，口内余留牙松动度Ⅱ°~Ⅲ°，根分叉病变Ⅲ°~Ⅳ°（图1）。

图1 治疗前口内照

口外检查

面部基本对称，面下1/3垂直距离尚可，上前牙前突（图2）。

图2 治疗前患者面相

锥形束CT（CBCT）检查

显示口内余留牙牙槽骨吸收至根尖1/3，上颌双侧后牙区上颌窦底可用骨高度不足，下颌双侧后牙区下颌神经管上方可用骨高度不足（图3）。

图3 治疗前CBCT影像

诊断

1.上下颌牙列缺损

2.牙周炎Ⅳ期广泛型C级

初步诊疗方案

方案一 请牙周医生会诊，建议13-23试治疗，其余牙拔除后种植修复。上前牙余留牙美观效果不佳，女性患者对美观要求较高，后期酌情正畸修复联合治疗。上颌后牙区需行上颌窦提升术。

方案二 牙周基础治疗后拔除口内余留牙全口种植修复。

患者权衡利弊后选择方案二，进行全口种植修复。

术前评估

种植术前从外科角度（图4）和修复角度（图5）对患者进行详细的术前评估。

图4 从外科角度进行术前评估

图5 从修复角度进行术前评估

治疗计划

在前述术前评估的基础上制订详细的治疗计划，通过面部和口内相的重叠进行数字化微笑设计，以此指导虚拟排牙，最后根据排牙信息和颌骨的骨量确定种植体的位置和型号（图6~图8）。

图6 进行数字化微笑设计和虚拟排牙

图7 上颌植体规划

图8 下颌植体规划

制作牙支持固位钉导板，固位钉支持种植导板，以及固位钉辅助就位的临时修复体（图9）。以期利用牙支持式导板的高精确性完成全程引导下的种植手术。

图9 由左至右分别为牙支持固位钉导板、固位钉支持种植导板、固位钉辅助就位的临时修复体

外科手术过程

上颌种植手术（图10）：常规消毒碧蓝麻局麻下，利用牙支持式导板确定固位钉位置后取下导板。然后分离牙龈，于牙槽嵴颊腭侧略翻瓣暴露牙根与牙槽骨间隙，切除龈瓣边缘炎性肉芽组织，拔除上颌16-27牙，球钻清理拔牙窝，并用大量生理盐水冲洗。通过先前固位钉位置安放固位钉支持式种植导板，因拔牙前后软硬组织变化较大，需耐心寻找先前固位钉位置。导板就位后利用全程导板工具盒全程备洞，取下导板后利用测量杆确认种植体窝方向和深度以及种植窝周围骨量。

图10 上颌种植手术

植入6颗BLT种植体，16、26：4.1×14 mm；14、24：4.1×12 mm；12、22：3.3×12 mm，植入扭矩均达到45 Ncm以上。安装SRA基台，16、26：RC30° 4 mm A型；14、24：RC17° 2.5 mm A型；12、22：NC17° 2.5 mm A型，均加力至35 Ncm。旋入SRA基台保护帽，修整黏膜，缝合。

下颌种植手术（图11）：手术操作流程与上颌基本一致，最终植入4颗BLT种植体，35、45：4.1×14 mm；32、42：3.3×12 mm，植入扭矩均达到45 Ncm以上。安装SRA基台，35、45：RC30° 4 mm A型；32、42：NC直型2.5 mm，均加力至35 Ncm。旋入SRA基台保护帽，修整黏膜，缝合（图12）。

图11 下颌种植手术

图12 旋入基台保护帽后缝合

手术完成后复查CBCT与术前设计对比，验证植入精度（图13）。

图13 术后与术前设计对比

修复操作

术后放弃固位钉引导修复体就位，改用传统的pick-up技术口内粘接术前制作的临时修复体（图14）。

图14 配戴临时修复体

术后2个月，种植体完成骨结合，复查CBCT示种植体周围骨稳定，未见明显边缘骨吸收（图15）。取下临时修复体后口内检查，基台周围软组织健康（图16）。

图15 术后2个月，复查CBCT影像

图16 基台周围软组织健康

夹板开窗取印模，面弓转移，复制临时修复体颌位关系后设计CAD/CAM树脂桥（图17）。CAD/CAM树脂桥戴入口内后获得了满意的微笑曲线及软组织侧貌（图18）。

图17 夹板开窗取印、面弓转移，设计CAD/CAM树脂桥

图18 CAD/CAM树脂桥戴入后的微笑曲线及侧貌

通过调𬌗获得了满意的咬合关系，正中咬合时后牙保护前牙：双侧后牙均匀接触，前牙轻接触；前伸及侧方运动时前牙保护后牙：前伸运动：前牙引导；侧方运动：尖牙引导（图19）。

图19 进行调𬌗

夹板开窗加个性化托盘取最终印模（图20），灌注石膏模型后在模型上制作石膏夹板，再将石膏夹板戴回口内验证模型精确度（图21）。

图20 取终印模

图21 通过石膏夹板验证模型精确度

利用第二幅过渡义齿进行面弓转移，并将模型上颌架（图22）。复制临时义齿咬合关系后将下颌模型上颌架，并通过复制前伸和侧方运动确定切导斜度（图23）。

图22 利用第二幅过渡义齿进行面弓转移，并将模型上颌架

图23 确定前伸和侧方切导斜度

计算机辅助设计最终修复体，回切后设计钛支架形态（图24）。口内试戴钛支架，进行X线检查（图25）。

图24 设计钛支架

图25 口内试戴钛支架及X线检查

永久修复的咬合设计及口内调𬌗见图26。

图26 永久修复的咬合设计及口内调𬌗

永久修复体戴入后的口内相及唇齿关系见图27。患者面相的术前术后对比见图28。

图27 永久修复体戴入后的口内相及唇齿关系

图28 患者面相的术前术后对比

戴牙后对患者进行健康宣教。个人日常护理（图29）：①桥体及植体邻面：间隙刷+冲牙器；②下颌舌侧及上颌腭侧：弯头牙刷。医院定期维护：修复完成后1周、1个月、3个月、6个月复查，后期每隔6月复查，酌情调整咬合及种周维护。

图29 日常护理方式

总结与讨论

重度牙周炎患者由于牙齿的松动和脱落，常常影响患者的咀嚼功能及美观，严重影响患者的生活质量。牙周炎位点拔牙后即刻种植已经得到了动物试验和临床研究的证实，但是关于此类种植修复患者的全程数字化解决方案报道较少。本病例应用了完善的术前的数字化诊疗方案设计，包括数字化微笑设计（DSD），数字化虚拟排牙，在导板软件中精确设计种植体的方向和位置，3D打印数字化导板等等。在种植之后的修复程序中，应用软件设计修复体形态，并最终制作原厂切削钛支架烤塑修复体，完成了种植修复，并且印证了术前的设计方案。基本实现了牙周炎患者即刻种植即刻修复的数字化流程（图30），相信在不久的将来，随着面部轮廓扫描、口扫取模、电子面弓和架等技术的应用，该流程会更加完善。

图30 牙周炎患者即刻种植即刻修复的数字化流程

病例点评

张健教授：该病例体现了无牙颌种植中以修复为引导的全程数字化诊疗过程，其中有两个关键点。第一是对牙周情况的考虑。像这样的重度牙周炎患者，进行即刻种植即刻修复的依据是什么？全口拔牙的适应证是什么？进行相应评估时除了要根据患者牙周的各种指标，还应该结合患者综合情况，包括在牙周治疗过程中的依从性、对治疗的信心、对美观和功能的需求等，综合考量决定是否进行即刻种植。第二是数字化外科导板在无牙颌病例中的使用。在无牙颌种植中，数字化导板有很大的价值，受到了关注和应用，但恰恰是在无牙颌病例中存在着一个关键问题，就是误差。误差包括硬件造成的误差，可以通过使用自主研发的软件和3D打印机的使用来减少；还包括由于患者解剖因素导致的误差，如不规则的牙槽嵴、增厚的黏膜、黏膜支持式导板就位时所产生的误差，这是无牙颌患者误差产生的主要原因。该病例中，翻瓣减少了厚的黏骨膜瓣可能造成的误差；患者水平向上骨量充足，减少了初始钻在定深定点时钻针的移位和滑脱，保证了全程数字化过程中应用导板的精度；使用分阶段固位钉导板，减少导板就位时可能造成的误差。

作者简介

李笑班，医师，硕士，毕业于南开大学医学院，师从张健教授。现就职于天津市口腔医院（南开大学口腔医院）种植科。获得2019年第八次BITC口腔种植大奖赛数字化赛区一等奖。擅长种植修复的数字化诊疗及方案设计，熟练掌握常规种植外科技术、软硬组织增量技术及种植上部修复。

点评专家

张健，医齿学博士，天津市口腔医院（南开大学口腔医院）副院长，教授，主任医师，研究生导师。中华口腔医学会口腔种植专委会常务委员，天津市口腔医学会口腔种植专业委员会主任委员，国际口腔种植学会专家组委员，国际牙医师学院(ICD)院士，天津市口腔医学会常务理事，《CIDRR》杂志中文版特邀编委，《JOMI》杂志中文版编委，主编《数字化口腔种植外科技术》，主译《口腔种植临床问题解决方案》，《口腔种植自体骨移植基础与要点》。

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来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第346期05~07版

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