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前言

中国颅内动脉狭窄或闭塞性疾病的研究（CICAS）显示中国缺血性卒中及TIA患者中颅内动脉狭窄或闭塞的发生率为46.6%，且1年中的复发率随狭窄程度增加而升高。血管内介入治疗是当前颅内动脉狭窄的一种主流治疗方法，但由于其相对较高的操作风险、尚缺乏高质量RCT研究结果的证据支持，目前仍主要应用于部分药物治疗无效或侧支循环较差患者的个体化治疗，其中大脑中动脉远端分叉处狭窄由于累及分叉部位，操作难度和风险都较高。本期分享一例借助 通桥白驹颅内球囊辅助大脑中动脉分叉部极重度狭窄的血管内治疗病例。

本 /期 /病 /例

01

病史介绍

患者基本信息

患者男性，47岁，因“突发言语困难伴右侧肢体无力20余天”，于2021年5月28日入院。

既往史

既往有“2型糖尿病、2型糖尿病视网膜病变、高血压2级、痛风性关节炎、肾功能不全、低蛋白血症”等病史。

查体

血压178/105mmHg；神清，口齿含糊，对答欠切题，找词困难，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，双侧巴氏征阴性，四肢及躯体感觉正常，双侧共济运动正常。

NIHSS评分1分，洼田饮水试验0级，mRS评分1分。

HR：78次/分，心律齐。

02

术前影像学检查

ASL（西门子3.0磁共振）：

HRMR：

DSA

03

手术路线及预案

6F长鞘+6F中间导管

• 单支病变球囊扩张
• 双支病变双球囊扩张
• 微导丝+微导管保护
• 并联/穿网孔支架

困难点

1. 分叉处斑块，主要累及下干。

2. 下干成角。

• 微导丝超选困难。
• 受分叉处斑块影响，微导管可能无法到达预期靶血管（下干）。

3. 扩张后分支闭塞（如何保护边支）。

4. 下干支架释放后穿网孔至上干成功率。

雪犁效应（Snowplowing Effect）

04

手术过程

微导丝穿斑块通过狭窄进入下干，存在斑块碎裂堵塞上干及其远端分支等风险，遂选择上干扩张血管。

分叉处球囊扩张： 通桥白驹 球囊2.0-10mm、6 atm，扩张后上干狭窄明显改善，下干血流未受明显影响。

球扩后增加微导丝操作空间，顺利通过狭窄进入下干。

球囊扩张下干， 通桥白驹 球囊1.5-10mm、6 atm，下干狭窄形状改善，但仍残留超过60%狭窄。

采用 通桥白驹球囊2.0-10mm、6 atm继续扩张分叉部及下干，下干狭窄明显改善，残留狭窄不足30%；但此时上干血流明显受影响，考虑斑块位移伴血栓形成。

自膨支架快速置入上干，上干血流即刻恢复，未见血栓向远端漂移，下干血流状态稳定。

观察30分钟，上下干血管形态及血流均稳定。

05

术后结果及总结

ASL （西门子3.0磁共振）

大脑中动脉处理是基于临床症状及体征，结合放射影像形态学评估，以及血流动力学与脑血流灌注分析来确定手术适应症。

大脑中动脉分叉处病变及处理

根据累及部位及程度分为以下7种分型，基于分型采用不同的球囊扩张及支架置入术式。

高峰,北京天坛医院,神经介入在线,2019,1,24

来源于冠脉的边支保护技术

对于同时累及上下干的大脑中动脉分叉处狭窄多采用来源冠脉的分支保护技术，可以使用JWT（Jailed wire technique）、JBT（jailed balloon technique）、BSKT（Balloon-stent kissing technique）和BJBT（bailout jailed balloon technique）等技术。

微导管保护技术

Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2017 Mar;19(1):12-18.

球囊通过性：头端

球囊通过性：顺应性

术者体会

• 大脑中动脉分叉处病变相对复杂，尤其是狭窄同时累及上下干伴血管扭曲成角，增加了介入操作困难及血管并发症的风险。
• 边支保护技术的应用可增加手术的可控性。
• 极重度狭窄伴成角考验了国产球囊的高通过性和高顺应性。

本 期 术 者

万曙

浙江大学医学院附属浙江医院

教授、主任医师、浙江大学博士研究生导师。现任浙江医院副院长，浙江省卫生高层次创新人才，浙江省创新学科（神经创伤学）后备学科带头人，兼任国家卫健委脑防委出血性卒中介入治疗专业委员会委员，吴阶平医学基金会脑卒中委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员，长三角脑血管病专科联盟副秘书长，浙江省数理医学学会常务理事、脑血管病精准诊疗专业委员会主任委员，浙江省医师协会神经介入专业委员会候任主任委员，浙江省医学会介入医学分会常务委员，浙江省预防医学会心脑血管疾病防控专业委员会常务委员，浙江省卒中学会理事、神经外科分会常务委员等学术职务。

吴炯

浙江大学医学院附属浙江医院

硕士研究生，神经介入科副主任（主持工作）。2000年毕业于温州医学院并进入浙江医院工作，从事神经内科临床工作10余年，2012年至北京医院顺利完成脑血管介入治疗的进修学习，对于各类脑血管疾病的综合诊治有丰富的临床经验，尤其是擅长于脑血管病的血管内介入治疗。目前担任全国中西结合学会神经内科专业委员会委员，浙江省医师协会神经介入专业委员会常委，浙江省中西结合学会神经内科专业委员会常委及青年委员会副主任委员，浙江省中西医结合学会营养学会常委及青年委员副主任委员，浙江省医学会神经内科学会介入学组委员。主持省科技厅和省卫生厅课题各1项，参与省科技厅和省卫生厅课题多项，发表SCI论著及核心期刊论著多篇。

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