病例简述：

　　患儿，男，因“孕35+3周早产，呻吟呼吸，口吐泡沫，四肢末端紫绀10分钟”以“新生儿肺炎，新生儿肺透明膜病？早产儿脑损伤？早产儿”收入院。患儿系第4胎第3产，孕35+3周因“羊水过少，瘢痕子宫，强直性脊柱炎，先兆早产，妊娠合并轻度贫血”行剖宫产分娩，母孕期感冒1次，口服药物治疗。生时羊水过少，生后无窒息，Apgar评分1分钟，5分钟，8分钟均为8分，生后不久出现呻吟呼吸，口吐泡沫，四肢末端紫绀，急由手术室转入我科，尚未开奶，大小便未排。入院后给予呼吸机 CPAP辅助呼吸，抗感染，营养脑细胞，促肺成熟，维持水电解质等对症支持治疗，并完善相关检查。

　　患儿病情较重，关注动脉血气变化，以便判定病情变化，为减少反复穿刺采动脉血，给患儿造成的疼痛及皮肤损伤，3月26日给予患儿动脉留置，选取右侧腋动脉，准确定位后，于13：40留置针穿刺腋动脉成功留置，可见鲜红色回血，且有波动感。动脉留置处成功抽取血样1ml，用生理盐水冲管，发现皮肤由右侧腋窝向右胸壁呈放射状发白，转而呈紫癜样改变，立即拔除动脉留置，局部给予湿热敷并按摩，酚妥拉明1mg/ml湿热敷并给予局部按摩q8h，密切观察，局部皮肤情况未再有加重的表现，与医院新生儿科护士长联系，同意以上处理；

　　3.27日患儿胸前壁皮肤症状未加重，处理措施同前；

　　3.28日患儿胸前壁皮肤症状较前改善；

　　3.29日患儿胸前壁皮肤症状较前明显好转，紫癜样改变明显减轻，局部皮肤开始转红润；

　　3.30日患儿胸前壁皮肤症状完全恢复。

　　病案分析

　　危重新生儿入院后需要频繁抽血进行化验、检测，尤其是动脉血气检测，以便于病情观察及呼吸机参数调节。建立外周动脉通路便于血标本的采集，减少因反复穿刺采血为患儿造成的疼痛及皮肤损伤。由于新生儿（尤其是早产儿）动脉血管细小、穿刺难度大、对疼痛刺激应激能力差等特点，外周动脉置管是一项创伤性、侵入性操作，要求护士操作技术精、准、快，应用过程要，严密观察及护理，防止肢体缺血、导管堵塞和滑脱、血栓形成、局部血肿出血等并发症的发生。

　　腋动脉较粗大，本案例腋动脉留置的过程中，穿刺过程顺利，抽取血标本后，推注生理盐水冲管时，发现右侧胸前壁皮肤发白，进而呈紫癜样改变，出现局部皮肤缺血样改变，立即给予积极处理，至3.30日患儿局部皮肤缺血样改变完全消失，皮肤恢复正常。

　　动脉留置较多见，但留置时立即出现缺血样改变的较少，尤其是新生儿的案例，在此分享共同学习相关知识，共同分析、借鉴。

　　经验分享

　　1、腋动脉置管时的准确定位

　　腋动脉与腋静脉伴行，位于腋静脉的外侧，为上肢的动脉主干，由锁骨下动脉延续而成，在腋窝内行向外下，至臂部移行为肱动脉，此处极低体重儿皮下脂肪少，血管位置表浅，离心脏近，管径相对较粗、直，血流速度快，易触及搏动，搏动明显，穿刺易于成功。腋动脉搏动触摸不满意时，可在腋窝中点（相当于上肢自然下垂时与胸壁交界的褶皱处，以此线的中点作为腋窝中点）内0.2—0.4cm，下1.0—1.2cm交界处进针。进行腋动脉留置时，患儿取侧卧位，头及身体偏向穿刺肢对侧，穿刺上肢外展110︒—145︒，操作者左手掌垫于患儿肩部并稍上抬，左手拇指及其余四指轻握该侧三角肌下缘使腋窝处皮肤绷紧，暴露腋窝，常规消毒面积要大，进针宜缓慢，见鲜红色回血后将针芯拔出，软套管轻轻送入，推注生理盐水腋下局部皮肤呈树枝分叉状苍白，也可看到回血明显波动表明穿刺成功，妥善固定并注明穿刺时间及贴注标识。

　　2、腋动脉置管过程中推注生理盐水推注速度

　　（1）每4小时用3—5ml 生理盐水正压封管，采用“推一下停一下”的方法，每推0.3 ml暂停1s，再推0.3ml如此反复进行，使封管液在导管内形成小漩涡，推注时，一边推封管液一边退针头（推液速度大于推针速度）。

　　（2）对于凝血机制差特别是早产儿，肝素过量会引起体内血小板减少，导致出血倾向，采用超微量肝素（含肝素1U/ml）,足月儿以1．0 ml／h的速度、早产儿以0．5 mL／h的速度24 h维持持续泵入对机体无影响，是极安全的，可以保持动脉留置针的通畅，还可预防管腔内凝血所致的堵管情况。

　　3、腋动脉留置过程中出现局部缺血样改变的早期处理

　　(1)立即解除按压，观察穿刺点无继续渗血。记录开始处理的时间。

　　(2)使用两个一次性灭菌手套，内装40℃左右的温水封口后分别置于患儿肢体下方和侧面。抬高患侧肢体。因未明确是否存在栓塞，所以暂不予按摩。

　　(3)报告医生并急请血管外科会诊，申请彩色多普勒检查。

　　(4)非营养性吸吮安抚患儿，密切观察生命体征、局部皮肤颜色、动脉搏动等的变化。彩色多普勒结果显示：患儿局部血流良好，未见栓塞形成。遂继前保暖热敷，护士使用拇指、食指沿动脉走向在上肢两侧轻捏，给予轻柔按摩。

　　(5)动脉痉挛引起上肢缺血多为可逆性,解除刺激后即可缓解,但如果穿刺导致血管内膜撕裂等损伤,则可继发动脉内血栓形成,导致组织局部严重缺血。严重缺血状态持续6h~12h组织可发生坏死,肌肉和神经功能丧失。

　　4、腋动脉留置并发症及护理

　　(1)血肿：应尽快拔出针头，立即压迫至少5 min，血肿一般可自然吸收。

　　(2)动脉痉挛：穿刺动作应轻柔稳准，避免反复穿刺，必要时直刺血管，选择适当型号的穿刺针，切勿太粗及反复使用。密切观察穿刺肢体远端手指的颜色、温度及动脉搏动的变化，及时发现缺血征象。

　　(3)血栓形成和栓塞：血管内皮的损伤和破坏是血栓形成的重要因素，而早产儿血管薄脆，穿刺时易导致内皮破坏，从而形成血栓。

　　5、腋动脉留置一般护理

　　(1)加强技术训练，提高穿刺成功率，避免反复穿刺，以防形成血肿和增加患儿痛苦，穿刺时动作轻、慢，避免损伤动脉或引起皮下出血，进针角度要适宜，角度太小，套管与血管壁接触面积太大，易引起渗漏，角度太大，易刺破血管。

　　(2)动脉留置置管时间不宜超过7 d，以防发生导管源性感染，且置管时间越长，血栓形成率越高。

　　(3)严格执行交接班，每班检查管道是否通畅，固定是否良好，避免脱出。如管道欠通畅，应查找原因，是否打折，如为血块引起的部分堵塞，应将血块抽出，不能强行推入，以免形成血栓栓塞。每次采集血标本后需用维持液脉冲式冲管，并防止气泡进入。

　　(4)给患儿动脉留置时应在留置处用红笔标明“动脉”，以防止把动脉留置当成静脉留置进行输液。

　　(5)每天更换3M敷贴、维持液、注射器和泵管，如有渗血及时更换3 M敷贴。

　　(6)严密观察留置侧肢体脉搏、远端皮肤的颜色和温度，发现留置部位皮肤红、肿、发白、紫绀、脱管、炎症、水肿应及时拔除。用美肤Ⅱ号外敷。

　　(7)留置的导管应采用生理盐水或肝素液维持(速度为0．5 ml／h，肝素浓度为1 U／m1)，以保证管道通畅。避免局部血栓形成和远端栓塞。

　　(8)患儿病情稳定，需拔除动脉留置针时，应严格执行无菌操作，拔针后局部用纱布或棉球压迫止血5～10 min。

　　参考文献：

　　1.仇书真，刘文焕.1例腋静脉留置误入腋动脉致上肢缺血的处理及原因分析[J].中国全科护理 2013.11(05).1248

　　2.黄莉萍，新生额儿动脉留置针部位选择与临床效果关系研究[J].中国医药指南2013.10(08).427

　　3.刘淼，杨敏.早产儿腋静脉穿刺指动脉痉挛的处理分析[J].护理进修杂志 2013.28(11).1054-1055

　　4. 张玉霞 中国实用新生儿护理学[M]第一版 .北京：人民卫生出版社 2015：217-220