1、手术室护理质量管理与持续改进第六章手术室护理质量管理与持续改进第一节手术室护理质量管理的概述手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分在保证医疗护理服务效果中占有重要地位需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心运用现代科学管理的方法建立完善的护理质量管理体系在术前、术中和术后进行全面质量控制以规范护理行为保障患者安全。一、手术室护理质量管理概念手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标按照质量形成的过程和规律对其构成要素进行计划、组织、领导和指导协调和控制以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心是为患者提供优质、安全的医

2、疗服务的重要保证。二、持续质量改进的概念持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进一是出现护理质量问题后的改进针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题调查分析原因采取纠正措施予以改进二是尚未发现质量问题时的改时主要是指主动寻求改进机会识别患者服务过程中潜在风险在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标并予以落实。三、手术室护理质量管理的原则（一）管理人性化手术室护理管理提倡以人为本的管理理念在拟定护理管理计划时多方面听取意见促使全体护理人员树立主人翁的意识加强执行计划的责任心。在实际工作中了解手术患者和手术医师的需求和期望为他们提供个性化、

3、专科化和人性化的服务并转化为质量要求采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。（二）管理标准化、护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提使一切管理始于标准且终于标准。（三）事实数据化现代质量管理要求用数据说话对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中将收集的数据资料通过统计学分析发现护理质量的波动和变异寻找不稳定的因素得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念便对采取护理质量的有效控制。（四）预防常态化手术室是外科治疗的重要场所工作人员的任何疏忽大意都可能给患者造成严重的

4、不良影响甚至威胁患者生命。因此在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则积极处理工作中存在的风险因素如制作手术室基本技术的标准操作规程等从而有效地规避不良事件的发生保障患者的手术室全。第二节手术室护理质量管理的措施一、成立手术室质量管理小组手术室质量管理小组成员包括科护士长、护士长、手术室护理骨干及质量控制人员等。科护士长、护士长、质控人员组成质量管理体系采用定期评价与随机抽查相结合的方式对手术室环境、消毒隔离、物资途理、药品管理、器械、仪器管理、手术患者转运管理等方面进行检查评估针对检查中存在的质量缺陷提出整改通知限期整改跟踪效果再评估保存检查原始记录及照片实现手术室的质量持续改进。二、

5、明确各级护理岗位职责和工作标准为了加强手术室科学管理提高护理质量和服务水平手术室在规范手术配合和改善基础护理的同时以保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位手术室岗位包括护理管理岗位、护理临床岗位和辅助岗位明确岗位职责和任职条件制定工作标准建立按工作质量、工作量、技术水平以及患者满意度等因素取酬的薪酬分配体系从而调动手术室护理人员工作积极性为患者提供安全、优质的护理服务。三、制定手术室工作质量评价标准手术室护理质量评价标准是实施全面质量管理的工具也是规范护理人员行为的依据。制定质量标准是手术室管理者的重要任务之一只有建立完整的护理质量评价标准体系才能有效保证手术室护理服务过程中影响质量

6、的因素都处于受控状态以实现手术室的规范化、标准化管理。手术室工作质量质量标准的存在不仅使护理人员在日常工作能够有据可依、自我控制而且有助于质量控制工作目标明确、程序规范降低质控人员的盲目性和随意性。手术室护理质量标准包括巡回护士工作质量评价标准、器械护士工作质量评价标准、手术患者安全管理评价标准、手术室医院感染控制质量评价标准、手术室质量监控评价标准等。四、实施手术室护理质量控制（一）自我控制自我控制是指护士对自己的工作行为及工作质量进行控制。自我控制强调了护士的主观能动性和自觉性通过对工作的自我评介和改进来实现手术室护理质量的自我控制民。手术室根据所设立的岗位详细制定岗位职责和工作标准等内容

7、要求手术室护理人员每日自查发现问题及时解决并对每日的工作进行总结力求不断提升护理服务质量。（二）内部控制通过健全的手术室规章制度及工作质量检查标准进行手术室护理质量内部控制。手术室根据护理人员的年龄、学历、入科时间等打件将人员分为不同的层次分别对其实施工作质量标准。定期开展规章制度等内容的培训和考核及质量控制工作。如每月举行质量分析会及时纠正工作中的偏差会议的内容包括：当月的手术数量指标完成的情况及存在的护理质量与护理安全问题。针对存在的问题进行讨论集思广益找出问题的原因提出预防措施不断完善科室规章制度改进工作方法及时有效的纠正偏差。（三）外部控制手术室主要依靠手术医师和患者家属对手术室护理质

8、量进行外部控制。通过向手术医师和患者分别发放手术医师满意度调查表和患者满意度调查表以及重点访谈等形式进行调查对回收的问卷、意见和建议进行分析制定整改措施及时改进手术室护理质量缺陷。同时医务处、护理部等上级主管部门的定期现场检查和指导也是手术室实施外部质控的重要形式。五、开展手术室护理服务质量持续改进质量持续改进是质量管理灵魂它强调的是质量改进不是一次性的活动而是长期的、不间断的过程。手术室护理服务质量持续改进包括：了解现状建立止标寻找、评价和实施解决方法测量验证和分析结果把更改纳入文件等活动。在进行持续质量改进的护理过程中首先要明确所涉及的医疗护理活动范围并检测和评估过程中的不足发现问题及时进

9、行调整。根据现代三级医院护理质量标准和责任制整体护理模式的要求并参照国内外手术室先进管理经验制定手术室各项护理操作标准和终末质量评价标准。每一标准按照PDCA1环程序实施质量持续改表1巡回护士工作质量评价标准日期：姓名：考核人：总分:分扣分得项目标准值原因分31、着装规范戴好帽子、口罩102、用物备齐性能完好放置有序术前准备3及时核查患者信息：科别、姓名、住院号、年龄、性别、手25术名称、手术部位、切口标示、腕带标识、生命体征、术前用12分药、皮试结果、血型、输血及特殊用物知情同意书、各项化验和检查结果及病房带物等。51、建立静脉通路，解释、查对、排气、无菌操作、一针见血，12、协助进行麻醉3

10、3、体位安置正确，准确、安全、舒适、充分暴露手术野，灯光适宜头架安置好4、执行无菌操作2,1,开无菌物品前查对名称、有效期、灭菌效果及包装质量4,2,开包方法正确无污染2 ,3,协助穿手术衣3 5、清点台上用物并及时记录4 6、术前按医嘱使用抗生素签名37、连接吸引器、电刀及各种仪器28、保持房间整洁清除无用物品术中配合9、观察病情监督无菌操作执行情况50,1,观察生命体征、出入量分，2,输血输液,3,仪器使用8,4,身体受压情况,5,台上用物提供,6,监督房间人员无菌操作,7,配合抢救2 10、监管手术间人员着装、限制参观人数不超过3人3 11、不擅自离开岗位4 12、关闭体腔前后清点物品5

11、13、护理记录客观、准确、及时、完整14、核对标本信息并填写标本袋，术中需做快速冰冻切片时2送验要及时、准确，1、妥善安置各种管道，静脉通路、各种引流管及尿管等，协3助搬运患者并用约束带固定22、与麻醉师一起护送患者到复苏室与复苏室人员做好交接术理工作整理33、与洗手护士核对标准并装入标本袋交给手术医师1524、划价分5、铺床、物品归位，连合手术要处理房间包括污物处理、2地面清洁及空气净化，36、关闭电源、气源及电脑41、符合无菌原则整体3 102、熟悉手术步骤、主动配合、效率高分33、服务态度：做到热心、关心、耐心表2器械护士工作质量评价标准日期：姓名：考核人：总分：分扣分得项目标准值原因分

12、31、着装规范戴好帽子、口罩4 2、环境、操作台面符合要求3、用物备齐放置有序,符合无菌操作原则，根据需要备好4术前脚踏板准备4、规范洗手认真检查物品名称、包外灭菌指示物、有效期204及包装质量分5、及时核查患者信息包括科室、姓名、住院号、年龄、性5别、手术名称、手术部位、术前用药、皮试结果、各项化验及检查结果开台31、打开和使用无菌持物钳符合要求1042、打开无菌包符合无菌原则分53、检查包内灭菌指示物洗手11、提前15-30分钟进行外科手消毒穿衣2、严格外科手消毒方法，手采样培养符合要求，进行手消毒3戴手步骤、顺序和时间符合要求套3、穿手术衣方法正确：选择宽敞的区域面向无菌区衣领310向上

13、正面向外手不可触及手术衣正面无污染分34、戴手套方法正确熟练无污染准备31、铺置器械台动作规范、熟练器械32、无菌器械台铺置平整保持干燥2033、器械放置有序、整齐分84、核对物品时共同唱点数目清楚35、协助医生消毒、铺巾方法正确31、熟悉手术步骤传递器械物品主动、迅速且正确32、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥3、及时收加强用过的器械物品擦干血迹不堆积于切口周2术中围配合4、严格执行无菌操作手术全过程无污染并能监督参加手204术人员无菌操作分25、器械物品的传递、收回做到心中有数46、关闭切口前进行核对点数时数目清楚27、妥善保存标本无遗失1 1、协助医师包扎伤口术后22、核对标本交于手术医

14、师整理23、器械原位初洗符合要求1044、清理污敷料、污物协助整理手术间分15、严格执行21、工作有条理符合无菌原则整体32、服务态度：做到热心、关心、耐心1033、熟悉手术步矛传递器械动作敏捷分24、无多余动作工作效率高表3手术患者安全管理评价标准日期：检查者：总分：分扣分分检查项目值原因值1、接手术患者时病房护士与手术室人员在床旁根据病历、腕带、交接4单与患者及家属共同核对患者的身份及手术部位确认无误后签字42、转运至手术室途中保证患者安全、防止意外发生3、患者到手术室后主管医师、麻醉医师和手术室护士严格执行手术室4安全核查制度4、患者，特别是小儿，躺在手术台上等待手术或术毕等待送回病房时

15、4巡回护士应守护患者防止坠床摔伤5、术中注意肢体保护防止挤压、撞伤和扭伤全麻患者避免褥疮及眼3睛受压36、随时遮挡患者保护患者隐私不受侵犯67、使用电刀或其他用电仪器按常操作避免患者皮肤与升降台或手术台等金属直接接触造成电灼伤68、应用对人体有刺激性的药物时确保针头在血管内并加强观察防止渗漏2 9、手术结束后避免影像学资料、手术衣裤等用物遗漏3 10、安全护送患者进避免各种管道脱落及坠床发生511、设有护理安全质量管理小组人员构成合理、职责明确有监督措施212、严格执行不良事件上报制度413、有护理风险防范措施414、有紧急意外情况的应急预案和处理流程有培训和演练315、术前使用抗生素前查看药

16、敏试验结果遵医嘱给药，禁止使用院外带药16、一般情况下不执行口头医嘱术中抢救执行口头医嘱时护士必须复6述一遍确认无误后方可执行手术医师离开手术室前及时补开医嘱17、所用药品、液体标签清楚若用脱落、字迹不清或有疑问者一律不2得使用318、手术台上盛局麻药液容器必须有特殊标记以免与其他药物混淆3 19、手术未结束或危重病人抢救用药后空安甑妥善保管不经许可不可带出手术问20、术前、关闭体腔前和关闭体腔后器械护士和巡回护士共同核对器械、6敷料、缝针、纱布及其他用物等并准确记录，清点不得造成手术延误超过30分钟21、仔细检查器械的完好性包括各种器械的螺丝、各给手术钳和银子的3尖端4 22、增减器械物品由

17、巡回护士及时记录手术未结束严禁将手术台上物品带或丢弃5 23、一般情况下不进行术中交接必须交接时由巡回护士、器械护士与接班者共同核对术中用物做到数量相符方可离开6 24、根据医嘱按手术通知单取血，取回血后巡回护士和麻醉共同核对无误后方可输入25、术中冰冻病理切片确认无误后由手术室指定人员及时送检26、术前检查患者皮肤完整性术毕再次检查有无体位压伤、皮肤烧灼伤发现异常及时报告护士长并记录表4手术室医院感染控制质量评价标准日期：检查者：总分：分扣分分检查项目值原因值1、布局合理符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分限制区半限6制区非限制区区域之间标志明确2、手术室内应设无菌手术间和隔离手术间，隔离

18、手术间应靠近手术室入5口处,每一手术间仅限制一张手术台3、医务人员必须严格遵守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术操5作规程,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌，接触皮肤的黏膜的器械和用品必须消毒4、工作人员进入手术室按着装标准更衣临时外出更换工服和外出鞋55、手术得术前更换清洁病号服进入手术室时戴帽子、更鞋出入手术5室使用对接车6、内外交换对接车标示明确保持清洁定期消毒，接送隔离病人的平4车专车专用用后严格消毒7、手术问布人工湖各类物品定点存放无不必要的物品，吸引器瓶及6连接管连接合理用后清洁、消毒8、手术间温湿度符合要求巡回护士严格限制入手术室内人员不得超4过规定人数59、手术及物品必须一人一用一灭菌首选压力蒸汽灭菌10、无菌溶液、皮肤消毒开瓶后注明时间并签名按要求保存在有效期内3使用，抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为2h、各种溶媒有效期为24h,311、外来器械及内植物必须按医院、手术室的规章制度严格执行管理12、严格执行卫生、消毒制度地面必须湿式清扫保持清洁每周固定4卫生日13、保持冰箱的清洁按要求存放物品专