创面修复抗菌敷料怎么用走进创面修复：不同深度和治疗阶段的烧伤创面如何选择敷料？
烧伤是最常见的急性创面类型之一，准确评估烧伤深度是制定治疗决策的基础，直接关系到敷料选择与手术时机的判断。需要注意的是，烧伤创面始终处于动态变化中：既会受到炎症介质释放、细菌增殖等内在因素影响，也会因组织脱水、全身低血压、创面冷却等外部因素而发生改变，因此在创面愈合前都需要进行定期复查与评估。
良好的创面护理能加速愈合进程、促进功能恢复，并最大程度避免2期修复手术。
烧伤分级及临床表现
常见的烧伤深度分级方法是“三度四分”法，其临床表现如下：
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评估维度 |
Ⅰ度烧伤 |
浅Ⅱ度烧伤 |
深Ⅱ度烧伤 |
Ⅲ度烧伤 |
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病理损伤 |
仅累及表皮层 |
伤及表皮及真皮浅层， |
伤及表皮及真皮大部， |
表皮、真皮及所有皮肤 |
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创面外观 |
干燥、泛红，按压可褪色，一般 |
淡粉色，水疱明显 |
斑驳红白相间，深层真皮暴露 |
蜡白/焦黄/炭化 |
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感觉异常 |
敏感疼痛 |
痛觉过敏 |
感觉减退 |
感觉消失 |
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毛细血管再充盈 |
迅速恢复 |
迅速恢复 |
迟缓 |
不恢复 |
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局部颜色 |
潮红、皮温升高 |
粉红 |
苍白/粉白/斑驳红色 |
苍白/焦黑/炭化 |
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水疱特征 |
无或数日后脱屑 |
有（伤后数小时内出现） |
早期多为大水疱， |
皮肤全层坏死 |
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愈合时间 |
7天内 |
7-14天 |
超过21天 |
无法自行愈合 |
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瘢痕预后 |
无瘢痕 |
色素异常， |
增生性瘢痕风险高 |
创面挛缩 |
下面几张是不同烧伤深度的真实临床图像，读者可对照表1中的描述进行识别其特征。
图1.烧伤深度临床示例：（左）Ⅰ度、（中）Ⅱ度、（右）Ⅲ度烧伤的典型临床表现[2]
烧伤创面敷料的选择
1947年杰克逊提出的烧伤模型理论（图2）将烧伤创面由内至外划分为三个区域：凝固带、淤滞带、充血带，对烧伤敷料的选择具有重要指导意义。
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区带名称 |
病理特征与临床意义 |
转归 |
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凝固带 |
位于损伤最核心区域，因组织蛋白变性凝固，导致不可逆的组织坏死，任何临床手段都无法使其复活。 |
确定性坏死 |
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淤滞带 |
环绕凝固带，特征为组织灌注不良。此区域组织具有挽救潜力。烧伤复苏的核心目标即改善此区灌注，防止其演变为不可逆损伤。若叠加持续性低血压、感染或严重水肿等二次打击，则该区将转为完全性组织坏死。 |
可逆/不可逆（取决于治疗） |
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充血带 |
为最外层区域，是机体对损伤产生的炎症反应区（非烧伤性创伤同样会出现）。除非并发严重脓毒症或长期灌注不足，该区组织通常可以完全恢复。 |
可逆性恢复 |
图2. 烧伤创面具有三个同心带区特征：外层为充血带，中间为淤滞带，中心为凝固带[2]
淤滞带是烧伤治疗的关键目标区域——通过规范的急救处理与敷料应用，能有效帮助该区域组织恢复活力，避免其持续恶化成为凝固带。
图3. 杰克逊烧伤区带揭示了烧伤的动态演变特性及急救措施的重要性[4]
烧伤后如何有效紧急处理？尽快启动冷疗
冷疗开始的时间及冷疗持续时长是影响冷疗效果的2个重要因素。从理论上讲，在脱离热源后越早开始冷疗，效果就越好。伤后3 h内使用流动清水持续冲洗创面至少20 min可显著改善烧伤严重程度，降低植皮手术率，进而缩短创面愈合时间和患者住院时间。首选适宜患者体感温度（12~25 ℃）的流动清水冲洗进行创面冷疗，相较于茶树油、烧伤冷却喷雾剂相比更加明显地降低皮肤表面温度，且止痛效果更加明确[5]。
创面覆盖物选择的核心原则
合适的创面覆盖物也是防止创面加深和加大的重要因素。无论烧伤程度与面积如何，理想敷料应具备以下特性：维持湿性愈合环境、有效预防创面感染、阻止创面进行性加深、缓解疼痛、、保持关节活动功能、辅助消退局部水肿。
敷料选择的核心原则[6]如下：
1.避免单独使用干纱布：干纱布会促进结痂形成，虽可随上皮化自行脱落，但移除时易引发剧烈疼痛。
2.非粘性薄膜或细网眼纱布（配合局部抗菌药物）是覆盖烧伤创面的常用敷料。
3.泡沫敷料、藻酸盐、水胶体及水凝胶可根据产品特性（如含银成分）与创面需求选用（表3）；浅2度烧伤常伴中重度渗出，适合采用泡沫敷料与藻酸盐管理；而供皮区渗液少至中度时，薄膜、水胶体或水凝胶敷料更为适宜。
4.清洁未感染的烧伤创面亦可使用生物敷料、生物合成敷料及皮肤替代物覆盖。这类敷料通常单次使用即可贴合创面，并随愈合进程自行脱落。
5.换药频率需平衡渗液控制与上皮再生需求，根据渗出量及敷料特性，范围可从每日2次至每周1次；若存在大量渗出或感染迹象，需增加换药频次。
使用抗菌敷料可通过控制感染改善预后。含银功能性敷料能持续向创面缓释具有微生物毒性的银离子，可作为所有烧伤患者前48 h的标准方案。
含银敷料使用要点
1.需使用无菌水湿润银敷料促进银离子释放（禁用生理盐水——氯离子会与银离子结合，降低银离子向创面的递送量）。
2.加盖二级敷料：外层覆以干纱布及绷带/粘性敷料固定，可通过重复湿润外层敷料，使内层敷料中的银离子持续释放长达数日。
3.48 h后需移除银敷料并进行创面再评估。不常规延长银敷料使用时限——体外研究显示银离子可能抑制角质形成细胞与成纤维细胞活性，可能延缓愈合进程。例外情况是延迟就诊的创面出现感染或严重定植（如绿脓杆菌导致的创面发绿），此时需继续使用含银敷料48 h。
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敷料类型 |
核心作用机制 |
临床适应症与应用 |
注意事项与禁忌 |
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藻酸盐/羧甲基纤维素(CMC) |
吸收渗液、促进自溶性清创、控制湿度、贴合创基 |
中至重度渗出创面；窦道/腔隙创面（可使用条索型）；含银产品具抗菌活性 |
禁用于干燥/坏死创面；慎用于脆弱组织（可能导致出血）；勿过度填塞腔洞 |
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泡沫敷料 |
吸收渗液、控制湿度、贴合创基 |
中至重度渗出创面；窦道创面（条带状）；有低粘性版本适用于脆弱皮肤；含银或PHMB产品具抗菌活性 |
禁用于干燥/坏死或无渗液创面 |
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蜂蜜敷料 |
湿润创基、促进自溶性清创、抗菌 |
腐肉覆盖、轻中度渗出的创面；严重定植或已有感染迹象的创面 |
可能因高渗作用引起"牵拉性"疼痛；已知过敏者禁用 |
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水胶体敷料 |
吸收渗液、促进自溶性清创 |
清洁、轻中度渗出的创面；含银产品具抗菌活性 |
禁用于干燥/坏死或重度渗出创面；可能引发肉芽过度生长或浸渍 |
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水凝胶敷料 |
湿润创基、控制湿度、促进自溶性清创、冷却镇痛 |
干燥/轻中度渗出的创面；含银产品具抗菌活性 |
禁用于重度渗出或疑似厌氧菌感染创面；可能导致浸渍 |
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碘制剂 |
抗菌 |
严重定植或已有感染迹象的创面；轻至重度渗出创面 |
禁用于干燥坏死组织；已知过敏者禁用；建议短期使用（警惕全身吸收风险） |
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硅胶低粘性接触层 |
保护新生组织、无创、贴合身体轮廓 |
轻至重度渗出创面；用于浅表、低渗出创面作为接触层 |
放置过久可能干燥；已知硅胶过敏者禁用 |
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聚己双胍(PHMB) |
抗菌 |
轻至重度渗出创面；严重定植或已有感染迹象的创面 |
可能需要二级敷料；禁用于干燥/坏死创面；已知过敏者禁用 |
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异味控制敷料（如含活性炭） |
吸附异味 |
因过度渗出导致恶臭的创面 |
若因生物膜负载过高引起，需联用抗菌敷料；禁用于干燥创面 |
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蛋白酶调节敷料 |
主动/被动调控伤口蛋白酶水平 |
清洁但愈合停滞的创面（需在纠正病因、排除感染及优化护理后使用） |
禁用于干燥创面或皮革样焦痂创面 |
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银敷料 |
抗菌 |
严重定植或已有感染迹象的创面；轻至重度渗出创面；常与泡沫、藻酸盐/CMC复合以增强吸收性，亦有糊剂剂型 |
部分产品可能导致皮肤着色；已知过敏者禁用；使用2周无改善应停用并重新评估 |
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聚氨酯薄膜 |
控制湿度、透气防菌、透明可视 |
覆盖浅表低渗出创面（作为初级敷料）；覆盖藻酸盐或水凝胶以保湿（作为二级敷料） |
禁用于创周皮肤脆弱/受损者；禁用于中至重度渗出创面 |
最后，来总结一下烧伤深度的评估和建议的治疗方法。
图4. 烧伤创面深度评估与治疗流程 [7]
参考文献
[1]Cleland H. Thermal burns--assessment and acute management in the general practice setting. Aust Fam Physician. 2012;41(6):372-375.
[2]Davis BN, Xu H, Gottlieb LJ, Vrouwe SQ. Acute Burn Care. Plast Reconstr Surg. 2024;153(4):804e-823e.
[3]Douglas HE, Wood F. Burns dressings. Aust Fam Physician. 2017;46(3):94-97.
[4]Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns: pathophysiology and types of burns. BMJ. 2004;328(7453):1427-1429.
[5]Chinese Burn Association; Tissue Repair of Burns and Trauma Committee, Cross-Straits Medicine Exchange Association of China. [Expert consensus on the treatment of second-degree burn wounds (2024 edition)Ⅰ: pre-hospital first aid and non-surgical treatment]. Zhonghua Shao Shang Yu Chuang Mian Xiu Fu Za Zhi. 2024 Jan 20;40(1):1-18. Chinese.
[6] Mayer T, Hans-Oliver R. Topical agents and dressings for local burn wound care. UpToDate. Jan 29, 2018.
[7]Papini R. Management of burn injuries of various depths. BMJ. 2004;329(7458):158-160.
作者：蓝鲸晓虎
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