作者 | 吴伯艳

单位 | 东莞东华医院

01

前 言

噬血细胞综合征（HLH），是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞异常激活、增殖和分泌大量炎性细胞因子（如IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18等）引起的过度炎症反应综合征，以持续性发热、血细胞减少、肝脾肿大及肝、脾、淋巴结和骨髓组织发现噬血现象为主要临床特征[1-2]。

HLH分为原发和继发性HLH两大类，原发性HLH常与基因缺陷密切相关，继发性HLH的发病机制尚未明确，肿瘤、风湿免疫性疾病、感染等均可诱导HLH，其中EBV病毒感染是最常见的病因，HLH临床进展迅速，病情严重，致死率高[2]。

在HLH中，细胞因子参与疾病的整个过程，IFN-γ和IL-10显著增高，伴IL-6轻度增高，该细胞因子谱对HLH的诊断具有高度的特异度和灵敏度；若IFN-γ>75 pg/mL且IL-10>60pg/mL，其诊断HLH的灵敏度和特异度分别为93.0%和98.9%[3-4]。现对近期因细胞因子谱异常而发现的一例噬血细胞综合征的诊断过程进行探讨分析。

02

案例经过

患者，女，46岁，“因确诊系统性红斑狼疮10年余，发热、乏力20天。”入院。

体格检查：体温（T）：38.5℃，脉搏（P）：124次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）：111/71mmHg，神清，咽充血，右侧扁桃体可见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率124次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛及反跳痛。四肢可见局部瘀斑。

胸部CT：双肺多发感染；主动脉钙化，肝右叶囊肿可能。入院后完善相关检查：

1、12项细胞因子结果如图1：

图1 12项细胞因子检测结果

患者IFN-γ和IL-10升高数百倍，伴IL-8、IL-17、IL-6等轻度升高，难道是噬血细胞综合征？接下来继续查看其他检查结果。

2、血常规结果如图2：全血细胞减少，HGB<100 g/L，PLT<100×10^9/L

图2 血常规结果

3、DIC检测结果如图3：FIB<1.5g/L

图3 DIC检测

4、生化检测如图4：TG>3mmol/L，LDH、HBDH明显升高。

图4 生化检测

5、骨髓图片找到噬血细胞：

图5 骨髓图片找到噬血细胞

6、贫血三项检测结果如图6：铁蛋白>20000ng/mL，明显升高。

图6 贫血三项检测结果

7、NK细胞活性检测：NK细胞活性正常

图7 NK细胞活性检测结果

8、sCD25检测：sCD25>2400U/mL

图8 sCD25检测结果

9、病毒检测结果：EBV-DNA阳性

图9 病毒检测结果

03

案例分析

综合以上所有检查结果，该患者是否符合HLH的诊断标准呢？那让我们一起来学习一下噬血细胞综合征。

由于HLH发病机制复杂，且病因尚未明确，而基因缺陷是该病发生的遗传学背景，HLH的诊断基于HLH-2004诊断标准，符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH：

（1）分子诊断符合HLH：存在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等病理性突变；

（2）符合以下8条指标中的5条或以上：①发热：体温>38.5 ℃，持续>7 d；②脾大；③血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白<90 g/L（<4周婴儿，血红蛋白<100 g/L），血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；④高甘油三酯（triglyceride，TG）血症和（或）低纤维蛋白原血症：甘油三酯>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象；⑥NK细胞活性降低或缺如；⑦血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500 μg/L；⑧sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高[2、5]。

该患者未做HLH相关基因检测，那是否符合8条中5条以上呢？患者血常规三系减低，血红蛋白和血小板达到标准；甘油三酯和纤维蛋白原也符合要求；骨髓图片找到噬血细胞；铁蛋白≥500 μg/L；sCD25>2400U/mL；满足了8条中的5条，所以该患者符合HLH诊断标准，并且EBV-DNA阳性，拷贝数明显升高，最终该患者是由于EBV病毒感染从而诱发了噬血细胞综合征。

04

小 结

噬血细胞综合征(HLH)是体内炎症细胞因子过度分泌造成身体多器官多组织损伤的一系列综合征，需要尽早识别和及时治疗方能提高患者的生存率[6]。细胞因子是HLH发病的关键因素，对HLH的早期识别、鉴别诊断、病情变化、疗效评估具有重大价值。IL-6、IL-10、IFN-γ的过量表达，对HLH具有有诊断价值，IFN-γ>75 pg/mL且IL-10>60pg/mL，能够“高能预警”噬血细胞综合征，并且是HLH不良预后及早期死亡的危险因素，及早监测相关细胞因子指标的变化，能给患者的诊疗及预后带来重大帮助。

参考文献

[1]张佳慧,崔娜.噬血细胞综合征与脓毒症的鉴别要点[J].临床内科杂志,2022,39(2):84-86.

[2]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会儿科学分会血液学组,噬血细胞综合征中国专家联盟.中国噬血细胞综合征诊断与治疗指南（2022年版）[J].中华医学杂志,2022,102(20):1492-1499.

[3]徐晓军,汤永民.以细胞因子谱指导噬血细胞综合征的精准诊治[J].中华医学杂志,2022,102(28):2142-2147.

[4]XuXJ, TangYM, SongH, et al. Diagnostic accuracy of a specific cytokine pattern in hemophagocytic lymphohistiocytosis in children[J]. J Pediatr, 2012, 160(6):984-990.e1.

[5]师艳花.基于健康行为程式模型的健康教育在恶性血液疾病PICC带管患者中的应用研究[D].兰州大学,2022.

[6]王敏.细胞因子对噬血细胞综合征影响的研究进展[J].重庆医学,2023,52(3):456-460.DOI:10.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼