作者：张京家

单位：北京协和医院检验科

病例描述

患者男性，76岁，职业农民。左髂窝术后伤口不愈合伴疼痛3月。

现病史

患者于2018年2月在苏州大学附属第一医院全麻下行左髂动脉瘤破裂腔内修复术+腹主动脉瘤腔内修复术。

2020年3月初发现左腹股沟处搏动性肿块，直径约6cm，伴疼痛，于2020年3月底行左髂窝肿块切除术+腹主动脉造影，术中造影未见动脉瘤表现，肿物切开为囊实性，与股动脉无关，术后病理提示纤维囊壁样组织，局部肉芽肿性炎伴大片坏死。术后患者髂窝伤口迁延不愈。

2020年5月底曾于当地医院行伤口裂开清创术，考虑伤口可能存在深部感染故暂未缝合。

2020年6月初外院腹部CT：中腹部、左下腹部团块影，左侧腰大肌、髂肌、髂腰肌肿胀伴积液，窦道形成可能。患者病程中无发热、畏寒、腹痛、腹胀等不适。

现患者为行进一步治疗收入北京协和医院整形外科。

既往史

平素身体健康状况一般。前列腺增生史3年。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。

除现病史所述外，2018年3月曾行左下肢动脉取栓术+支架植入术，左下肢骨筋膜室综合征清创缝合术，遗留腓总神经、胫神经损伤；否认其他重大手术、外伤及输血史。

否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

常规检测结果、常规病原学检测结果等

全血细胞分析:

PLT 190×109/L,WBC 6.30×109/L,NEUT% 60.0％,HGB 122 g/L；

肝功+肾全:

Urea 8.05 mmol/L, ALT 8 U/L, Cr(E) 106 μmol/L,K 3.9 mmol/L, Alb 37 g/L, TBil 5.9 μmol/L,DBil 2.3 μmol/L,Na 138 mmol/L, Glu 5.6 mmol/L；

凝血:

PT 13.9 s, INR 1.11, Fbg 2.11 g/L, APTT 29.3 s；

输血8项:

HBcAb 阳性(+),HBeAb 阳性(+),HBeAg 阴性(-),HBsAb 阴性(-)1.85 mIU/mL, HBsAg 阴性(-)0.00 IU/mL；

心肌酶:

NT-proBNP 1350 pg/mL, CKMB 1.4 μg/L,cTnI 20.8 pg/mL, Myo 52 μg/L,CK 27 U/L；

尿常规:

WBC 500 Cells/μL，NITNEG，BLD200 Cells/μL；

伤口渗液微生物鉴定:

大肠埃希菌ESBL(+)，粪肠球菌；

尿培养+计数+药敏:

葡萄牙念珠菌；

超声心动图：

左房增大轻度，二尖瓣关闭不全，左室肥厚，升主动脉及主动脉窦部增宽，主动脉瓣及二尖瓣后叶瓣环退行性变，左室松弛功能减低，微量心包积液；

胸部CT平扫：

双肺肺气肿；双肺多发微小结节；右肺上叶钙化灶；双肺多发淡片影；两肺门及纵隔小淋巴结；双侧胸膜局部增厚；二尖瓣钙化；心包少许积液；肺动脉主干增宽，考虑肺动脉高压可能；主动脉及其分支管壁多发钙化斑块；左侧乳腺腺体较右侧饱满，请结合临床；肝左叶小囊肿；肝内小钙化灶；腹主动脉支架置入后改变。

mNGS检测

送检时机：

按照常规细菌培养结果治疗效果不佳，怀疑特殊病原感染，故送检。

标本类型：

伤口组织、血浆。

送检次数：

1次。

检出病原体：

从伤口组织中检出伯氏考克斯体，检出情况如下图。血浆中未检出。

鉴别诊断

将送检mNGS的伤口组织和血浆做了PCR和Sanger测序的验证，进一步证明标本中存在伯氏考克斯体。结合专业组意见，考虑患者慢性Q热感染可能性大，其动脉瘤及蜂窝织炎等情况可能均与伯氏考克斯体感染相关。

治疗经过及预后

经验性治疗方案：

阿莫西林克拉维酸钾1.2g Q8h，氟康唑200mg QD。

治疗方案的调整：

mNGS检出伯氏考克斯体后，治疗方案改为建议加用多西环素0.1g Q12h+羟氯喹0.2g tid进行治疗，疗程约1.5年。下图A和B分别是治疗前后的腹部CT，图A中皮肤明显不连续区域在图B中已观察不到，切口对合好、皮瓣血运良好，未见异常红肿、坏死、积液等。

案例总结

该病例常规培养为大肠埃希菌和粪肠球菌，治疗无效后怀疑特殊病原感染，故送检mNGS检测。所以在送检时机上面，并不是说常规培养阳性就没有必要再送检mNGS，很有可能检出常规培养分离不到的病原体。

该病例一共送检了伤口组织和血浆两种标本，伤口组织中检出伯氏考克斯体，而血浆中并未检出，后续的PCR和Sanger测序验证两份标本中都存在伯氏考克斯体。现阶段mNGS的灵敏度可能没有PCR高，所以在mNGS送检标本类型上面要尽量做到精准采样，这样可以很大程度上提高阳性率，降低检测成本。

由ChiCAST学会主办的“协和-杰毅杯mNGS全国病例大赛”自今年2月正式启动以来，全国多地医生专家们纷纷踊跃投稿参与。本期我们为大家分享的优秀病例是来自北京协和医院检验科张京家老师的投稿作品《mNGS辅助诊断伯氏考克斯体感染》，若各位读者喜欢这个病例，欢迎您通过文末【阅读原文】到大赛官网进行投票。

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编辑：唐强虎 审校：方琪