倒刺线怎么缝合学术前沿 ｜ 腹腔镜子宫肌瘤切除术采用倒刺线与非倒刺线的生育效果比较
单位：浙江大学医学院附属妇产科医院
目的：腹腔镜子宫肌瘤切除术中与传统的光滑缝线相比，评估倒刺线修复子宫裂口对女性生殖结果的影响。
设计：回顾性，单中心队列研究
患者：做过腹腔镜子宫肌瘤切除术并在之后希望再次怀孕的18岁以上女性，根据用于修复子宫壁的缝合线类型分为两组：A组（无刺）和B组（有刺）。
干预：可通过腹腔镜切除3型，4型，5型和6型FIGO型子宫肌瘤，仅使用倒刺线或仅使用传统的光滑缝线来重建子宫缺损。
主要结局指标：妊娠成功率，分娩方式，主要妊娠并发症，两种缝线的围手术期并发症以及随着时间的推移，使用倒刺线的趋势。
结果：纳入的164例患者中，A组83例，B组81例。91名患者（55.5％）经历了至少一次术后妊娠，两组之间无差异（A组60.5％；B组50.6％）。在记录的103例术后妊娠中，有70例（68％）活产，孕早期流产29例（28.1％），正在进行的有4例（3.9％）。
结论：腹腔镜子宫肌瘤切除术后，在妊娠和产科并发症发生率方面，倒刺线对生殖结局的影响与平滑的常规线相似。
子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤（1）。患者通常选择腹腔镜子宫肌瘤切除术来保存生育力，同时腹腔镜子宫肌瘤切除术具有术后住院时间短、围手术期并发症少、疼痛轻且切口美观等特点。然而腹腔镜子宫肌瘤切除在技术上，尤其是子宫壁重建和止血方面更具挑战性。经验不足的医生会发现其打结困难、手术时间长、术中出血多（4，5）。
2008年Greenberg and Einarsson最先介绍了倒刺线，因其有单向或双向倒刺面向针的反方向，无须打结。此后倒刺线的使用迅速增长，其安全性与有效性在腹腔镜子宫肌瘤切除和子宫切除中都得到了证实（5-11），最近的一个meta分析也证实了以上结果（12）。
评估倒刺线时，也要考虑生殖结局（13）。合适的缝合可以降低不良产科结局，比如子宫破裂和胎盘并发症（12,14）。和传统缝线相比，倒刺线缝合的子宫切口更不容易发生缝线排斥或失败（9,15,16）。目前只有一篇文献研究了腹腔镜肌瘤切除采用倒刺线后的生殖结局，妊娠率高达71%，且妊娠并发症很少（17）。动物模型实验也很有前景，但是倒刺线对妊娠和分娩结局的研究依然很少，没有决定性证据（18）。
本研究是首次将腹腔镜肌瘤切除术使用倒刺线对生殖结局的影响和传统缝线相比较。
所有术前与手术信息来源于本中心2015年1月至2018年4月行腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者。在手术1年后，患者选择是否接受每年1次的门诊随访，对于接受随访的患者，记录妊娠情况。
在2020年3-4月间，我们对18岁以上的患者进行了回顾性队列分析。排除标准包括腹腔镜转为开腹手术、不需要子宫肌层缝合、使用多种缝线。
所有纳入的患者都接受了电话询问术后的妊娠情况，包括是否尝试妊娠，是否接受辅助生殖，是否成功妊娠。没有尝试妊娠的患者被排除。成功妊娠的患者被询问妊娠的时间与结局，包括并发症（早产、胎盘异常、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病）、分娩方式。
根据缝线将患者分为2组，A组患者只使用传统缝线，B组患者只使用倒刺线。
术前2周内进行术前评估。人口学数据包括年龄，BMI，妇科症状，妊娠史，腹部手术史，尤其是子宫肌瘤切除术史。患者取血样，行经阴道和经腹部超声。每个肌瘤测量3径最大值，同时记录FIGO分型。
所有手术均由本中心四位外科专家主刀，采用相同技术。根据子宫的切口深度，采用连续缝合对子宫壁行1或2层缝合（13）。手术使用0号V-lock倒刺线或1号可吸收单丝线。肌瘤用内镜袋切碎移除。
结局定义
主要结局为妊娠、分娩方式、妊娠并发症。同时评估哪些基线和术前指标对妊娠率有影响。妊娠丢失定义为妊娠24周内胎儿死亡；早产定义为妊娠37周前分娩。
此外，也对两组的围手术期结局进行了比较，包括总手术时间，移除肌瘤个数，缝合方式和术内并发症（肠道、输尿管、膀胱损伤，大血管损伤、输血、中转开腹）。术后24小时，测量血红蛋白下降程度。同时记录住院时长，术后疼痛程度（术后24小时视觉模拟评分法），术后并发症采用Clavien-Dindo分类（22）。失血通过术前与术后血红蛋白差值进行评估。
最后，我们分析研究期内使用倒刺线的趋势变化，每过6个月，我们会记录使用传统缝线和倒刺线的数量。
组间比较采用t检验，卡方检验和费舍尔精确检验。组间妊娠差别通过妊娠率比来比较，采用泊松回归模型。使用多元回归来校正可能的基线混杂变量。使用KM曲线和Peto-Peto检验比较术后到第一次分娩的时间。采用Stata软件15版本分析。
2015年1月-2018年4月，共398名患者接受腹腔镜子宫肌瘤切除术。其中13名患者中转开腹，57名患者同时使用两种缝线或不需要缝合，均被排除。其余328名患者中，173名进行了至少1次术后随访，155名只通过电话联系，18名患者未接电话，7名拒绝回答问题。
共记录了303名患者的数据。其中139（45.9%）没有尝试妊娠，被排除。剩余164名患者尝试妊娠，81名为A组（传统缝线），83名为B组（倒刺线）。66名患者（40.2%）的产科结局在本中心的病历随访得到证实。
表1为基线和术前数据。除了B组年龄略大于A组，其余均无差异。肌瘤位置、大小、数量无差异。术后并发症无差异。
患者术后平均随访时间为45±11月（倒刺线组44±10月，非倒刺线组48±11月，P=0.062）。共91名（55.5%）患者实现至少1次术后妊娠：倒刺线组42名（50.6%），非倒刺线组49名（60.5%），P=0.203；其中11名（12.1%）有多次妊娠，共103次妊娠。表2为妊娠率，2组的相对妊娠率比例没有差别。
校正基线特征后依然没有差别（表3），只有年龄对妊娠结局有影响，每增大1岁，妊娠成功率降低6%。KM曲线表明2组的术后到第一次活产时间没有差别（P=0.200）。103名实现妊娠的患者中，70个（68%）有活产，29个是早期流产或异位妊娠，2组间没有差别。2组均无晚期流产发生。共有4个早产，每组2个，其中3个是晚期早产，1个是32周早产。A组2名患者在32和36周因为子痫前期进行了剖宫产。B组1名患者35周发生了自发早产；B组另1名患者在36+5周因为临产进行了剖宫产。活产患者中，57个（81.4%）进行了剖宫产：倒刺线组28个（49.1%），非倒刺线组29个（50.9%），相对比例为1.01，95%置信区间（0.67—1.53）。其余13个患者（18.6%）经阴道分娩：倒刺线组4个（30.8%），非倒刺线组9个（69.2%），相对比例为0.46,95%置信区间（0.15-1.46）。研究结束时，有4个患者仍在妊娠中。
表4为妊娠并发症，2组发生率相似。倒刺线组有1名患者有胎盘异常（部分前置胎盘）。没有子宫破裂发生。
在研究过程中，随着研究的进行，倒刺线的使用越来越多，每年增多5.6%。
本文首次比较腹腔镜子宫肌瘤切除术使用倒刺线和非倒刺线后的生殖结局。结果表明倒刺线不会影响生殖结局。没有子宫破裂发生，很少部分患者阴道分娩，大部分都是计划性剖宫产。
有趣的是，校正肌瘤数量、最大肌瘤大小、妊娠史、肌瘤切除史后，妊娠率没有差别。唯一的影响因素是年龄，随着年龄增大，妊娠率降低。因此，术前评估时，一定要告知患者年龄和妊娠结局的关系，因为腹腔镜子宫肌瘤切除术的主要特点就是保存生育力。
倒刺线已经被证实安全可靠，同时可以降低腹腔镜子宫肌瘤切除术的缝合时间，减少术中出血（5-11）。尽管倒刺线对于外科手术的优点已经证实，其对生殖结局的影响尚不清楚。这个问题需要回答，因为患者选择腹腔镜子宫肌瘤切除术的一大原因就是可以保存生育力（3,13）。目前，倒刺线的远期影响尚无决定证据（12）。
Sandberg研究未发现倒刺线会影响妊娠结局，妊娠率58.8%（24），与本文和之前的文章数据接近（13）。这些研究都未发现子宫破裂和胎盘异常。然而这些研究的样本量都偏小，结局未必有普适性。Ardovino等人比较了3种缝合方法，52名患者的妊娠率48%，组间无差异，但是同样由于样本量偏小结论未必可靠（25）。
最近Pepin等人在大样本中分析了倒刺线的妊娠结局，但是没有纳入非倒刺线对照组（17）。妊娠率为71%，略高于本研究的55.5%，可能是因为本研究从2015年才开始使用倒刺线，比此项研究晚7年使用。尽管如此，这项研究和我们的一样，都发现倒刺线不会影响生殖结局。我们的研究第一次纳入了非倒刺线对照组，结论更可靠。
子宫肌瘤切除术后，尤其是腹腔镜，最需要担心的是自发性或分娩中子宫破裂。然而，这种危及生命的并发症的发生率到底是多少，依然尚不清楚，主要是因为缺少大样本的临床试验。事实上，在子宫肌瘤切除术后，阴道分娩依然有争议，对于有子宫瘢痕的患者通常不适用（26）。需要更大样本的随机试验确定腹腔镜子宫肌瘤切除术后子宫破裂的发生率，因为子宫破裂是评估缝合方式优劣最有意义的一个结局。
对于外科手术结局，没有发现总手术时间有差别，这与之前的研究相反（10）。这可能是因为本中心每年进行大量的腹腔镜子宫肌瘤切除术，手术医生经验丰富。
然而，本中心今年倒刺线使用越来越多，也可能说明医生发现倒刺线使用更方便，效果更好。此外，本研究进行时，同时也发表许多研究倒刺线的研究，证明了倒刺线对手术的优势，也间接证实了我们的经验（12,17）。
本研究是目前最大样本的比较腹腔镜子宫肌瘤切除术使用倒刺线与传统缝线生殖结局的研究。除了较大的样本，我们也使用了详细的统计分析。目前倒刺线的使用越来越多，研究倒刺线的远期效果与安全性很重要，尤其是对妊娠的影响。尽管本研究为回顾性纳入患者，但是我们确实前瞻性地从患者术后到分娩观察了最多5年。
本研究也有一些缺点。首先，妊娠结局是电话确认的，实际病历没有全部获得，所以存在一定的回忆偏倚。此外，单中心和回顾性设计也有缺点。本研究使用哪种线取决于主刀医生，也有一定的偏倚。然而，除了年龄之外，两组患者的基线和术前特征都很接近。尽管年龄有差别，但并不明显，而且似乎并不会影响缝线的选择。此外，缝线似乎既不是医生选择，也不是由临床或术中特点决定。实际上，倒刺线的使用随着研究进行越来越多，也间接证实了其使用的方便。尽管缺少统计把握度的分析，两组的妊娠率基本完全相同，这说明我们的结论依然可靠。
腹腔镜子宫肌瘤切除术使用倒刺线和传统缝线，术后生殖结局相同。但是仍然需要多中心的、前瞻性地进行随机对照试验来证明倒刺线的安全性和有效性。
【参考文献】
1. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas.
Fertil Steril 2007;87:725–36.
2. Brahma PK, Martel KM, Christman GM. Future directions in myoma
research. Obstet Gynecol Clin North Am 2006;33:199–224.
3. Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD004638.
4. Yuen L-T, Hsu L-J, Lee C-L, Wang C-J, Soong Y-K. A modified suture technique for laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:318–23.
5. Alessandri F, Remorgida V, Venturini PL, Ferrero S. Unidirectional barbed suture versus continuous suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy: a randomized study. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:725–9.
6. Greenberg JA, Einarsson JI. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:621–3.
7. Einarsson JI, Vellinga TT, Twijnstra AR, Chavan NR, Suzuki Y, Greenberg JA. Bidirectional barbed suture: an evaluation of safety and clinical outcomes. JSLS 2010;14:381–5.
8. Einarsson JI, Chavan NR, Suzuki Y, Jonsdottir G, Vellinga TT, Greenberg JA. Use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy: evaluation of perioperative outcomes, safety, and efficacy. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:92–5.
9. Greenberg JA. The use of barbed sutures in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol 2010;3:82–91.
10. Angioli R, Plotti F, Montera R, Damiani P, Terranova C, Oronzi I, et al. A new type of absorbable barbed suture for use in laparoscopic myomectomy. Int J Gynecol Obstet 2012;117:220–3.
11. Giampaolino P, De Rosa N, Tommaselli GA, Santangelo F, Nappi C,
Sansone A, et al. Comparison of bidirectional barbed suture Stratafix andconventional suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy by office transvaginal hydrolaparoscopic follow-up: a preliminary report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;195:146–50.
12. Gardella B, Dominoni M, Iacobone AD, De Silvestri A, Tinelli C, Bogliolo S, et al. What is the role of barbed suture in laparoscopic myomectomy? A meta-analysis and pregnancy outcome evaluation. Gynecol Obstet Invest 2018;83:521–32.
13. Seracchioli R, Manuzzi L, Vianello F, Gualerzi B, Savelli L, Paradisi R, et al. Obstetric and delivery outcome of pregnancies achieved after laparoscopic myomectomy. Fertil Steril 2006;86:159–65.
14. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000;15:869–73.
15. Demyttenaere SV, Nau P, Henn M, Beck C, Zaruby J, Primavera M, et al. Barbed suture for gastrointestinal closure: a randomized control trial. Surg Innov 2009;16:237–42.
16. Parikh PM, Davison SP, Higgins JP. Barbed suture tenorrhaphy: an ex vivo biomechanical analysis. Plast Reconstr Surg 2009;124:1551–8.
17. Pepin K, Dmello M, Sandberg E, Hill-Verrochi C, Maghsoudlou P, Ajao M, et al. Reproductive outcomes following use of barbed suture during laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. Published online February 25, 2020. Available at: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2020.02.005.
18. Einarsson JI, Vonnahme KA, Sandberg EM, Grazul-Bilska AT. Barbed
compared with standard suture: effects on cellular composition and proliferation of the healing wound in the ovine uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:613–9.
19. Frasca C, Tuzzato G, Arena A, Degli Esposti E, Zanello M, Raimondo D, et al. The role of pelvic ultrasound in preoperative evaluation for laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 2018;25:679–83.
20. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS, for the FIGO Working
Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN)
for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol Obstet 2011;113:3–13.
21. Frasca C, Degli Esposti E, Arena A, Tuzzato G, Moro E, Martelli V, et al. Canin-bag manual morcellation represent an alternative to uncontained power morcellation in laparoscopic myomectomy? A randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest 2018;83:52–6.
22. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205–13.
23. Peto R, Peto J. Asymptotically efficient rank invariant test procedures. J R Stat Soc Ser A Stat Soc 1972;135:185–207.
24. Sandberg E, Cohen S, Hill-Lydecker C, Vree F, Einarsson JI. Pregnancy outcomes after laparoscopic myomectomy with barbed suture (Open Communications 9). J Minim Invasive Gynecol 2012;19:S48.
25. ArdovinoM, Castaldi MA, Fraternali F, Ardovino I, Colacurci N, Signoriello G, et al. Bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy: clinical features. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2013;23:1006–10.
26. Bernardi TS, Radosa MP, Weisheit A, Diebolder H, Schneider U,
Schleussner E, et al. Laparoscopic myomectomy: a 6-year follow-up singlecenter cohort analysis of fertility and obstetric outcome measures. Arch Gynecol Obstet 2014;290:87–91.
上下滑动查看更多