当闭塞病变无法进行IVUS指导或IVUS指导失败后，可以采用血管结构理念相关技术使导引钢丝进入CTO体部，根据闭塞病变的远段解剖结构特征和有无可利用的侧支循环选择ADR（正向内膜下重回真腔）和（或）RDR（逆向夹层再进入）技术，也可以直接进行逆向介入治疗。

 

新版对这一内容更新基于CTO病理解剖理念的变化以及影像学的进展，“真腔”和“假腔”的概念可能会对医生产生误导，因为有时候冠脉造影上确认导引钢丝是位于血管真腔，但通过IVU检查发现超过1/4（RWE）以上的病例其导引钢丝实际上位于斑块外。采用ADR技术的时候，认为导引钢丝是从假腔进入到真腔，但通过影像学检查发现有超过10%的病例其导引钢丝位于斑块内。因此，判断导引钢丝在血管里的位置，“斑块内”和“斑块外”的概念更有利于对CTO PCI进行指导。术语的变化反映了当前对闭塞病变病理认识的深入，体现了“血管结构”的理念，即外膜内空间仍然是血管结构的一部分。该理念在当代CTO-PCI过程中尤为重要。

 

CTO学术研究联盟（CTO-ARC）推荐，不再使用下列不太精准的术语：“Sub-intimal（内膜下）” “Sub-adventitial（外膜内）” “Intramural（壁内）” “Extramural（壁外）” “True lumen（真腔）” “False lumen（假腔）”

 

“True lumen（真腔）”和“False lumen（假腔）”仅用于描述器械在CTO近端和远端纤维帽位置时使用。

 

在血管结构理念更新的基础上，逐渐形成了一系列新的技术，这些技术对CTO的介入治疗有很大的帮助，包括强力穿刺技术（Power Puncture）、穿刺-曲节导引钢丝技术（Scratch and Go）、球囊辅助内膜下再入真腔技术（Balloon-assisted sub-intimal entry，BASE）、强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）、双腔微导管辅助穿刺技术（Dual-Lumen Microcatheter Support Puncture）、边支球囊辅助内膜下再入真腔技术（Side-BASE）等。

 

 

1.强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）

 

为增加knuckling导引钢丝的推送力，可以使用合适大小的球囊锚定微导管（球囊直径：靶血管直径1:1）。

 

 

2.穿刺-曲节导引钢丝技术（Scratch and Go）

 

a.选择穿透力强的导引钢丝：CP 12，Gaia 2nd or 3rd，或Hornet 14。头端塑形：90°，2-3mm；为避免穿孔，导引钢丝仅仅进入近端血管壁1-2mm；沿导引钢丝将微导管送入血管壁（越短越好，通常1mm）；建议送入微导管前，正向造影以确保导引钢丝未导致穿孔。

 

b.选择多聚物涂层导引钢丝，如Fielder XT，Fighter，Pilot 200，或Mongo。Knuckle: 伞柄样塑形，只推送不旋转。

 

 

3.球囊辅助内膜下再入真腔技术（BASE）

 

a.稍大球囊（球囊:目标节段1.1:1或1.2:1）沿工作导丝送至目标节段，以10-14atm扩张。

b.近端夹层形成后，多聚物涂层导引钢丝及微导管送至近端纤维帽处。

c.只推送，不旋转形成袢环。

 

 

4.边支球囊辅助内膜下再入真腔技术（Side-BASE）

 

a.合适大小球囊（球囊：分支血管1:1）部分送至分支血管，命名压扩张使近端纤维帽出现夹层。

b.球囊扩张的同时，使用多聚物涂层导引钢丝进行Knuckling技术。

c.Knuckling技术：只推送，不旋转。

 

 

5.卡利诺法（Carlino Method）

 

微导管进入近端纤维帽或血管壁后，在X线指引下，使用小注射器（通常2-3ml）轻柔注射少量（0.5-1.0ml）对比剂。

 

 

6.双腔微导管辅助穿刺技术（Dual-Lumen Microcatheter Support Puncture）

 

双腔微导管可以增强第二根导引钢丝的穿透力；拉直近段血管；便于交换导引钢丝。

 

 

影像学研究发现，内膜下再通组有更高的支架梁贴壁不良发生率，而术后即刻及中期的其他影像学参数并无明显不同。部分研究发现与完全真腔再通患者相比，内膜下再通组有更高的临床事件发生率，其差异主要源自围术期心肌梗死发生率增加。因此，更新版建议术者在应用血管结构理念相关技术之前，应认真考量是否会累及较大分支血管，增加不良心脏事件发生率。

 

注意：术者在应用血管结构理念相关技术之前，应认真考量是否会累及较大分支血管，增加不良心脏事件发生率。