中心静脉导管是临床上不可缺少的血管通路类型，但由于导管置入及使用中相关并发症较多，努力降低导管使用率是大家追求的目标。目前国内中心静脉导管（尤其是临时导管）置管率居高不下，从而导致了许多问题。

2024 年 10 月 16～20 日，中华医学会肾脏病学分会 2024 年学术年会（CCSN 2024）在重庆市召开，群贤汇聚，共探肾脏病领域新进展。CCSN 2024 会务组特邀北京市海淀医院王玉柱教授以《中心静脉导管应用现状与思考》为题做了精彩报告。现整理主要内容如下，以供学习参考。

中心静脉导管应用现状

王玉柱教授首先介绍了国内行业整体的进步与成果，相较于十几年前，现在的绝大多数透析中心均能完成置管操作，手术环境逐步改善，超声引导置管日趋普遍，数字减影血管造影技术（DSA）下置管、换管、调管比例上升，导管护理日趋规范。

随后，王玉柱教授指出现存在的至少 6 个问题：

1. 新进入透析患者导管比例高，尤其是临时留置导管（NCC）；
2. 维持透析的带隧道带涤纶套导管（TCC）使用比例高；
3. 导管留置时间长；
4. DSA 下置管比例低；
5. 导管感染率高、治愈率低；
6. 导管功能不良介入处理手段不普及。

DOPPS 5 研究（2012～2014 年）显示，我国人工血管内瘘（AVF）的使用比例处于较低水准（44%）；2016 年，国内统计 5 家不同级别单位起始透析导管使用率的研究显示，内瘘初始使用比例仅 17.2%，NCC 使用比例超过 60%，情况严峻。

北京市海淀医院近期的一项单中心研究显示， NCC、TCC、AVF 在初始透析患者的使用率分别为 62.90%、6.90%、30.20%，导管使用率仍维持在较高水平。

中心静脉病变越来越多

王玉柱教授表示，这样的现状带来的结果之一，就是中心静脉病变越来越多。

中心静脉病变的病因主要有血管内装置相关与非血管内装置相关两类，前者首当其冲的就是透析用中心静脉导管，同时也是引起中心静脉病变最主要的原因。

根据北京海淀医院单中心 2021 年的统计数据（n = 109），导管相关占所有中心静脉病变的 77%。

如何减少中心静脉导管使用率？王玉柱教授提出，一是及时建立 AVF 或 AVG；二是使用即穿型人造血管；三是早期干预内瘘并发症（主要是内瘘 PTA 技术应用）；四是单针透析。

导管留置时间过长

王玉柱教授指出，导管留置 1 周以后，感染率以及导管功能不良的发生率显著上升，相对而言，TCC 优于 NCC。目前来看，目前的专家共识提出的 NCC 建议留置 4 周以内应该进一步商讨，王玉柱教授建议，NCC 最多留置 2 周。

手术环境与无菌原则有所改善

王玉柱教授介绍，现在手术室的相关配套与规范愈加完善，尤其在 B 超引导、心电监测、气管插管及气管切开包、导管室或杂交手术室等方面，是保证患者安全的重要措施。

目前随着各透析单位超声设备的普及，要争取最大可能的使用超声引导，有条件的再配合 DSA 下操作。

超声引导置管普及率有所提高

目前，尚缺乏全国范围内超声引导置管的普及率的数据。2023 年贵州 66 家血透单位调研，47 家可以超声引导置管，比例为 71%；2024 年，四川省超声引导 TCC 置入达到了 95%；均取得了较高的普及率水平，有助于降低并发症，提高治疗成功率。

DSA  下置管比例低

由于客观条件的限制，我国使用 DSA 引导置管比例很低，面临插管部位频繁更换、导管异位、导管功能段位置不精准、右侧颈内静脉与颈外静脉没有充分利用等问题。同时，置管手术相关的严重并发症如血气胸、误入动脉、误入纵隔心包等时常出现。

在目前 DSA 设备无法充分满足临床需求的情况下，建议颈外静脉、左颈内静脉置管，同一部位既往有置管史、PICC 史，带起搏器患者，异位穿刺等情形，必须在 DSA 下进行，以提高成功率，减少并发症。

导管功能不良介入处理待普及

出现导管功能不良的情况，该如何处置？王玉柱教授分享道，尿激酶封管大家都常用，但是，尿激酶持续泵入可能并没有那么常用，即使在规范应用尿激酶的情况下，导管功能不良仍是影响导管正常使用的常见问题。这些情况通常需要在 DSA 下进行介入操作，因此，介入处理需要进一步推广普及。

导管感染率高、治愈率低

导管感染包括导管出口感染、隧道感染、相关性血流感染等，困扰临床已久。王玉柱教授表示，临床经常能见到导管感染相关菌血症，但是血液培养和导管尖端培养阳性率低；在北京海淀医院，255 例导管感染患者，仅 77 例导管尖端培养阳性，仅 2 例血培养与导管尖端培养均为阳性。

阳性球菌是分离最常见的病原菌，治疗上首选抗生素为一代、二代头孢菌素，如头孢唑林；此外，由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在血液透析环境中的高流行率，经验性治疗应包括 MRSA 的覆盖，可考虑应用万古霉素或替考拉宁。

值得注意的是，新抗生素如恶唑烷酮类（利奈唑胺）对 MRSA（及其他多重耐药的革兰阳性病原菌）也有很高的活性。

最后

讲座最后，王玉柱教授总结了我国中心静脉导管的应用现状与问题，他主张，解决这些问题的根本措施是降低中心静脉导管的使用率，反之，即提高 AVF 的使用率。因此，2024 年 9 月 7 日首届中国透析通路医师节的宣传主题是「科学构建生命线，提高 AVF 初始透析使用率」，与各位同道共勉。

图源：讲者 PPT

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

整理 | 空青

审核 | 王玉柱教授

投稿 | huangwendi@dxy.cn