一、

外科手消毒

[目的]

 

清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；将常居菌减少到最低程度；抑制病原微生物的快速再生。

 

[临床应用]

 

用于所有需要无菌状态的临床操作，以外科手术操作为最常用，是重要的外科术前准备内容；也用于其他专科的有创性诊疗操作。

 

[操作前准备]

 

1.着装符合手术室管理要求(戴好口罩、帽子)；双手及手臂皮肤无破损，取下手及手腕佩戴的饰品。

 

2.修剪指甲，锉平甲缘，清除指甲下可见的污垢。

 

3.查看洗手清洁剂、外科手消毒液、无菌小毛巾、感应式水龙头是否在位、能否正常使用。[操作步骤与方法]

 

(一)洗手

 

1.用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。2.取适量抗菌洗手液(约3mL)涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。

 

3.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

 

4.再取适量抗菌洗手液(约3mL)揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。

 

5.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

 

6.抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作完毕将擦手巾弃于指定容器内。

 

7.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。

 

(二)手消毒

 

1.取适量外科手消毒液(约3mL)于一手的掌心，将另一手指尖在消毒液内浸泡约5秒，搓揉双手，然后将消毒液环形涂抹于前臂直至肘上约10cm处，确保覆盖到所有皮肤。

 

2以相同方法消毒另-侧手、前臂至肘关节以上10cm处。

 

3.取外科手消毒液(约3mL)，涂抹双手所有皮肤，按七步洗手法揉搓双手，直至消毒剂干燥。

 

4.整个涂抹揉搓过程约3分钟。

 

5.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，待外科手消毒液自行挥发至彻底干燥。

 

[注意事项]

 

1.操作前检查物品，按要求戴好口罩、帽子。需要时事前修剪指甲。

 

2.若指甲下污垢较多，可使用灭菌的柔软毛刷事先清洁甲下污垢。

 

3.外科手消毒应遵循先洗手、后消毒的顺序。

 

4.冲洗的整个过程始终保持双手位于胸前并高于肘部，保持手尖朝上，使水由手部流向肘部，避免倒流。冲洗双手时应避免水溅湿衣裤，若溅湿衣裤应立即更换。

 

5.洗手后需待双手干燥后才可进行手消毒。

6.手消毒时揉搓时间为2-6分钟。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法应遵循产品的使用说明。

 

7.消毒后的双手应置于胸前，抬高肘部，远离身体，迅速进入手术间，避免污染。

 

8.戴无菌手套前，防止手和手臂触碰任何物品，一旦触碰，必须重新进行手消毒。

 

二、

戴无菌手套

 

[目的]

 

在各科无菌手术或其他需要无菌条件的临床操作过程中，避免手部经外科手消毒后仍然残留病原体而对手术区域造成污染；同时保护操作者不被患者病灶部位的病原微生物、恶性组织细胞污染。

 

[临床应用]

 

所有参加外科手术或无菌操作的人员经外科手消毒后都必须戴无菌手套。

 

[操作前准备]

 

1.着装符合手术室及相关操作工作间的管理要求。

 

2.戴好帽子、口罩。

 

3.按照操作要求已完成外科手消毒。

 

4.查看无菌手套类型、号码是否合适、无菌有效期。

 

[操作步骤与方法]

 

1.选取合适的操作空间，确保戴无菌手套过程中不会因为手套放置不当或空间不足而发生污染事件。

 

2.撕开无菌手套外包装，取出内包装平放在操作台上。

 

3.一手捏住两只手套翻折部分，提出手套，适当调整使两只手套拇指相对并对齐。

4.右手(或左手)手指并拢插入对应的手套内，然后适当张开手指伸入对应的指套内，再用戴好手套的右手(或左手)的2-5指插入左手(或右手)手套的翻折部内，用相同的方法将左手(或右手)插人手套内，并使各手指到位。5.分别将手套翻折部分翻回盖住手术衣袖口。

 

6.在手术或操作开始前，应将双手举于胸前，严禁碰触任何物品而发生污染事件。

 

[注意事项]

 

1.未戴手套的手，只能接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面的任何部位。

 

2.已戴好手套的手只能接触手套的外面，不能碰到皮肤和手套套口向外翻折的部分。

 

3.在手术或操作开始前，应将双手举于胸前，严禁碰触任何物品而发生污染事件。

 

4.一旦碰触到其他物品发生可疑的污染事件，应重新戴一副新的无菌手套。

 

5.结束一台手术，需继续做另一台手术时，需重新进行外科手消毒和戴无菌手套。

 

三、

穿、脱手术衣

[目的]

 

实施外科手术的人员，避免经外科手消毒、截无菌手套之后身体其他部位造成手术区域的污染；同时保护操作者不被患者病灶部位的病原微生物、恶性组织细胞等污染。手术结束正确地脱下手术衣，并进行妥当放置。

 

[临床应用]

 

所有参加外科手术的人员，手臂消毒后都需穿戴无菌手术衣、无菌手套。

 

[操作前准备]

 

1.基础着装符合手术室及相关操作工作间的管理要求。

 

2.戴好帽子、口罩。

 

3.按照操作要求已完成外科手消毒。

 

4.查看无菌手术衣的类型、号码是否合适、无菌有效期。

 

[操作步骤与方法]

 

1.从已打开的无菌手术衣包内取出无菌手术衣一件，环视四周，选择较大的空间穿手术衣。

 

2.提起手术衣两肩及衣领折叠处，将衣领展开，内面朝向自己，正面向外，轻轻将手术衣抖开。

 

3.稍向上掷起手术衣，顺势将两手同时插人对应的衣袖内并尽量向前伸，将两手自袖口伸出。如双手未能完全伸出，可由巡回护士（或助手）在后面拉紧领部衣带将手伸出袖口。

 

4.由巡回护士(或助手)在身后系好领部、背部系带。

 

5.戴好无菌手套，然后一手提起腰带，传递给巡回护士(或助手)，协助将腰带绕过后背至前侧部，并将手术衣的后面衣幅完全包盖住后背部，由本人自行系好腰带。

 

6.手术结束，先自行解开腰带，然后由巡回护士(或助手)协助解开领部及背部的系带，用左手抓住手术衣的右肩部自上向下拉下手术衣，使衣袖由里向外翻，以同样的方法拉下左侧衣袖，脱下手术衣，确保手术衣里面外翻。

 

7.脱手术衣时要保护手臂及洗手衣裤不被手术衣正面污染，将手术衣内面向外掷于指定的污物袋内。

 

[注意事项]

 

1.手术衣打开时，保持手术衣内面面向自身，正面向外，切勿碰触到手术衣的正面。

 

2手术衣穿好后，双手应举在胸前。穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、上下肢为无菌区，此区域手术开始前严禁碰触到任何物品。

 

3.如无菌手术衣碰触到未消毒的物品发生污染事件，应换一件无菌手术衣，重新穿戴无菌手术衣和无菌手套。

 

4.手术结束脱下手术衣的全过程严禁手臂及洗手衣裤接触到手术衣的正面。

 

四、

手术区皮肤消毒

[目的]

 

杀灭手术切口部位及其周围皮肤上的细菌及其他病原微生物，杜绝手术中发生感染事件。

[适应证]

 

接受任何手术的患者。

 

[禁忌证]

 

接受手术的患者对所用消毒剂过敏者(可更换其他消毒剂进行消毒)。

 

[操作前准备]

 

1.做好手术前皮肤准备，不同的手术对患者手术区域皮肤准备的要求不同。一般外科手术，如患者病情允许，要求患者在手术前一天下午洗浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，先用松节油或75%酒精擦净，并进行手术区域除毛。

2.基础着装符合手术室及相关操作工作间的管理要求。

 

3.戴好帽子、口罩。

 

4.按照操作要求已完成外科手消毒。

 

5.核对手术患者信息、手术名称、手术部位及切口要求，确定消毒区域及范围。

 

6.准备消毒器具及消毒剂。弯盘、卵圆钳、无菌纱布或无菌大棉球，消毒剂(0.75%吡咯烷铜碘或2.5%碘酊，70%酒精)。

 

[操作步骤与方法]

 

1.将无菌纱布或消毒大棉球用消毒剂彻底浸透，用卵圆钳夹住消毒纱布或大棉球，由手术切口中心向四周稍用力涂擦，涂擦某一部位时方向保持一致，严禁做往返涂擦动作。消毒范围应包括手术切口周围半径15cm的区城，并应根据手术可能发生的变化适当扩大范围。

 

2.重复涂擦3遍，第2、第3遍涂擦的范围均不能超出上一遍的范围。

 

3.如为感染伤口或会阴、肛门等污染处手术，则应从外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦。

 

4.使用过的消毒纱布或大棉球应按手术室要求处置。

 

[注意事项]

 

1.消毒皮肤时涂擦应稍加用力，方向应一致，不可遗漏空白处，严禁自外周返回中心部位。已经接触污染部位的消毒纱布不应再返回涂擦清洁处。

 

2.如为腹部手术，可先滴少许消毒剂于脐孔，以延长消毒时间。

 

3.用0.75%吡咯烷铜碘(碘伏)消毒时，不需要用70%酒精脱碘；用25%碘酊消毒时，待碘酊干后再用70%酒精涂擦2~3遍脱碘。

 

4.婴儿皮肤、面部、口腔、肛门及外生殖器等处消毒，不可用碘酊。应选用1：1000洗必泰酊或新洁尔灭酊消毒2遍。

五、穿脱隔离衣

[目的]

穿隔离衣有两种情况，其一是医护人员进入有被传染的可能性的医疗区域时，防止因近距离接触患者而被动感染；其二是为防止发生院内感染事件，医护人员进入需要特殊隔离和保护的患者(如大面积烧伤、器官移植和早产儿等)的医疗区域时，防止将病菌带入而发生院内感染事件。

[临床应用]

 

1.医护人员及患者家属等进入传染病患者或易引起院内播散的感染性疾病患者的严格隔离区域时。

 

2.检查、护理需特殊隔离的患者，工作服可能被患者的血液、体液、分泌物、排泄物等污染时。

 

3.医护人员或患者家属进入需要特殊隔离和保护的患者(如大面积烧伤、器官移植和早产儿等)的医疗区域时。

 

[操作前准备]

 

1.戴好帽子、口罩。

 

2.确定穿、脱隔离衣的区域，防止隔离衣正面(污染面)碰触其他物品。

 

3.查看隔离衣的大小是否合适(一次性隔离衣选择合适的号码)。

 

[操作步骤与方法]

 

（一）进入感染区穿、脱隔离衣

1.穿隔离衣

 

(1)非一次性隔离衣

 

1)戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。

 

2)手持衣领取下隔离衣，清洁面(内侧面)朝向自己；将衣领两端向外平齐对折并对齐肩缝，露出两侧袖子内口。

 

3)右手抓住衣领，将左手伸入衣袖内；右手将衣领向上拉，使左手伸出袖口。

 

4)换左手抓住衣领，将右手伸入衣袖内；左手将衣领向上拉，使右手伸出袖口。

 

5)两手持衣领，由领子前正中顺着边缘向后将领子整理好并扣好领扣，然后分别扎好袖口或系好袖口扣子(此时手已污染)。

 

6)松开收起腰带的活结，将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘后捏住；同法捏住另一侧边缘的相同部位，注意手勿碰触到隔离衣的内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，将后背完全包裹。一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，绕回到前面系好。

 

(2)一次性隔离衣

 

1)戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。

 

2)打开一次性隔离衣外包装，取出隔离衣。

3)选择不会碰触到周围物品发生污染的较大的空间，将隔离衣完全抖开。

 

4)抓住衣领部位分别将手插进两侧衣袖内，露出双手，整理隔离衣后先系好领部系带，然后将隔离衣两侧边襟互相叠压，自上而下分别系好后背的系带。

 

5)双手拎住两侧腰部系带在后背交叉，绕回到前面系好。

 

2.脱隔离衣

 

（1)非一次性隔离衣

 

1)解开腰带，在前面打一活结收起腰带。

2)分别解开两侧袖口，抓起肘部的衣袖将部分袖子向上向内套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，然后清洗、消毒双手。

 

3)消毒双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部的衣袖内，抓住衣袖内面将衣袖拉下；用遮盖着衣袖的左手抓住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，使双手从袖管中退出。

 

4)用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。

 

5)左手抓住隔离衣衣领，右手将隔离衣两边对齐，用夹子夹住衣领，挂在衣钩上。

 

6)若挂在非污染区，隔离衣的清洁面(内面)向外，若挂在污染区，则污染面(正面)朝外。

 

(2)一次性隔离衣

 

1)解开腰带，在前面将腰带打结收起。

 

2)抓起肘部的衣袖将部分袖子向上向内套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，清洗、消毒双手。

 

3)消毒双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部的衣袖内，抓住衣袖内面将衣袖拉下；用遮盖着衣袖的左手抓住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，使双手从袖管中退出。

 

4)用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。

 

 

5)脱下隔离衣后将隔离衣污染面(正面)向内折叠打卷后，掷于指定的污物桶内。

 

（二)进入防污染区穿、脱隔离衣

1.穿隔离衣

 

(1)非一次性隔离衣

 

1)戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，严格清洗、消毒双手。

 

2)手持衣领取下隔离衣，内侧面朝向自己，防止外面碰触任何物品造成污染；将衣领两端向外平齐对折并对齐肩缝，露出两侧袖子内口。

3)右手抓住衣领，将左手伸入衣袖内；右手将衣领向上拉，使左手伸出袖口。

 

4)换左手抓住衣领，将右手伸入衣袖内；左手将衣领向上拉，使右手伸出袖口。

 

5)两手持衣领，由领子前正中顺着边缘向后将领子整理好并扣好领扣。

 

6)根据需要戴一次性无菌手套，然后分别扎好袖口。

 

7)松开腰带的活结，将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘后捏住；同法捏住另一侧边缘的相同部位，注意手勿碰触隔离衣的内面及操作者自己的衣服。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，将后背完全包裹。一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，绕回到前面系好。

 

(2)一次性隔离衣

 

1)戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，严格清洗、消毒双手。

 

2)助手协助打开一次性隔离衣外包装，取出隔离衣(手不可碰触到外包装袋)。

 

3)选择不会碰触到周围物品发生污染的较大的空间，将隔离衣完全抖开。

 

4)抓住衣领部位分别将手插进两侧衣袖内，露出双手。

 

5)根据需要戴一次性无菌手套，整理隔离衣后先系好领部系带，然后将隔离衣两侧边襟互相叠压，自上而下分别系好后背的系带。操作过程中严禁手碰触隔离衣内面及操作者自己的衣服。

 

5)双手拎住两侧腰部系带在后背交叉，绕回到前面系好。

 

2.脱隔离衣

 

(1)非一次性隔离衣

 

1)解开腰带，在前面打一活结收起腰带。

2)脱下一次性手套，掷于指定容器内。

3)分别解开衣领处、后背部系带，抓起衣袖分别将衣袖拉下，然后脱下隔离衣。

 

4)左手抓住隔离衣衣领，右手将隔离衣两边对齐内面向外翻折，确保隔离衣清洁面(正面)完全被内面包裹住，防止发生清洁面污染，用夹子夹住衣领，挂在指定的安全位置。

 

（2)一次性隔离衣

 

1)解开腰带，在前面打一活结收起腰带。

2)脱下一次性手套，掷于指定容器内。

 

3)分别解开衣领处、后背部系带，抓起衣袖分别将衣袖拉下，然后脱下隔离衣。

 

4)将脱下的隔离衣折叠打卷后，掷于指定的容器内。

 

[注意事项]

 

1.穿好隔离衣后保持双臂前伸，屈曲，上不过肩，下不过腰。

 

2.穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣再到清洁区取物品。

 

3.进入污染区，穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。

 

4.进入防污染区，应在指定场所穿隔离衣，不可过早穿好隔离衣，穿好隔离衣后不得碰触任何物品造成隔离衣污染，尽快进入防污染区。

5.非一次性隔离衣应每天更换，如被打湿或被污染时，应立即更换。

 

6.一次性隔离衣使用前应注意查看无菌有效期。

 

六、创伤的现场止血方法

[目的]

 

对创伤实施现场救治，通过有效止血，减少失血性休克的发生。

 

[适应证]

 

各种创伤导致的出血，尤其是动脉性出血及大静脉破裂导致的出血。

 

[禁忌证]

 

有骨关节损伤者禁用屈曲加垫止血法。

[操作前准备]

 

1.判断出血的性质

 

(1)动脉性出血：血液颜色鲜红，呈间歇性喷射状，短时间内出血量大。

 

(2)静脉性出血：血液呈暗红色，流出速度较慢呈持续涌出状，出血速度较缓慢。

 

(3)毛细血管性出血：血液颜色鲜红，创面渗血，可自凝，不易找到出血点。

 

2.根据出血的性质及部位选用止血物品，常用弹性止血带、卡扣式弹性止血带、无菌敷料、绷带、三角巾、毛巾等，也可徒手实施指压动脉止血。

 

3.应用弹性止血带或卡扣式弹性止血带之前应检查止血带的弹性及抗拉伸性，确保其使用性。

 

[操作步骤与方法]

 

（一）指压止血法

适用于头、面、颈部和四肢的动脉性出血，将出血部位近心端的供血血管压向对应的骨骼，以阻断血流。

 

1.头顶部、额部出血

 

指压颞浅动脉，一手固定伤者头部，另一手拇指在伤侧耳前将颞浅动脉压向下颌关节。

 

2.面部出血

 

指压面动脉，左、右手拇指分别放在两侧下颌角前lcm处的凹陷处，将左、右侧面动脉压向下颌骨，其余四指置于伤者后枕部与拇指形成对应力。

 

3.前臂出血

指压肱动脉，一手固定伤者患肢，另一手四指并拢置于肱动脉搏动明显处，拇指放于对应部位，将肱动脉压向肱骨。

 

4.手部出血

 

指压桡、尺动脉，双手拇指与示指分别放在伤侧的桡动脉与尺动脉处，分别将桡动脉、尺动脉压向手腕部骨骼。

 

5.下肢出血

 

指压股动脉，将一手尺侧小鱼际置于伤肢股动脉搏动明显处，用力将股动脉压向股骨。

 

6.脚部出血

 

指压胫前、胫后动脉，双手拇指与示指分别放在伤侧脚踝处的胫前动脉与胫后动脉处，分别将胫前动脉、胫后动脉压向脚踝部骨骼。

 

（二）加压包扎止血法

适用于中、小静脉，小动脉或毛细血管出血。用无菌敷料或洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。必要时可将手掌放在敷料上均匀加压。

 

（三）填塞止血法

适用于伤口较深的出血。用无菌敷料或洁净的毛巾填塞在伤口内，然后加压包扎。

 

（四）止血带止血法

 

适用于四肢的动脉性出血。

 

1.弹性止血带止血法

 

扎止血带之前先抬高患肢以增加静脉回心血量。将三角巾、毛巾或软布等织物包裹在扎止血带部位的皮肤上，扎止血带时左手掌心向上，手背贴紧肢体，止血带一端用虎口夹住，留出长约10cm的一段，右手拉较长的一端，适当拉紧拉长，绕肢体2-3圈，然后用左手的示指和中指夹住止血带末端用力拉下，使之压在缠绕在肢体上的止血带的下面。精确记录扎止血带的时间并标记在垫布上。

 

2.卡扣式弹性止血带止血法

 

扎止血带之前先抬高患肢以增加静脉回心血量。将三角巾、毛巾或软布等织物包裹在扎止血带部位的皮肤上，将卡扣式弹性止血带卡扣打开，捆扎在止血部位后将卡扣卡上，然后拉紧止血带，以出血明显减少或刚好终止出血的松紧度为宜。

精确记录扎止血带的时间并标记在垫布上

一

（五）屈曲加垫止血法

适用于肘、膝关节远端肢体的创伤性大出血。先抬高患肢以增加静脉回心血量。在肘或胭窝处垫以卷紧的棉垫卷或毛巾卷，然后将肘关节或膝关节尽力屈曲，借衬垫物压住动脉以减少或终止出血，并用绷带或三角巾将肢体固定于能有效止血的屈曲位。精确记录止血的时间并标记在垫布上。

 

[注意事项]

 

1.首先判断伤者的生命征，如发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。

 

2.正确选定扎止血带的部位：止血带应扎在伤口的近心端，避开可能伤及神经的部位。

 

(1)前臂出血：宜扎在上臂上1/3处，不可扎在下1/3处，以防损伤桡神经。

 

(2)下肢出血：宜扎在大腿的下1/3处，不可扎在上1/3处，以防损伤股神经。

 

3.弹性止血带捆扎的松紧度要适宜，止血带的松紧度以出血明显减少或终止，远端动脉搏动刚好消失为适宜，过松达不到止血效果，过紧有造成局部软组织及神经损伤的风险。

 

4.扎止血带部位必须加衬垫，以免损伤皮肤。

 

5.精确记录并标记扎止血带的日期、时间和部位，标记在垫布上或记录在标签上并挂在伤者醒目的部位。

 

6.严格控制捆扎时间，持续扎止血带的时间不宜超过3小时，并应每1小时放松止血带1次，每次放松2-3分钟。松解止血带时，如果伤口出血量大，应用指压法暂时止血。

 

7.使用屈曲加垫止血法之前必须先评估局部有无骨关节损伤，有骨关节损伤者禁用屈曲加垫止血法。

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