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第八季  成都市第三人民医院麻醉科陈勇老师分享困难气道的处理经验。

陈勇老师毕业于西南医科大学麻醉系，目前就职于成都市第三人民医院麻醉科，副主任医师，发明协会会员，发明专利一项，实用新型专利4项，核心论著一篇，论文数篇。2018年获得CAA醉感动麻醉人 理塘好人等荣誉。

医美困难气道麻醉策略

陈勇

现代麻醉科医师的职责中最重要的一项是：管理患者的呼吸功能，确保呼吸功能的关键是建立通畅的气道。而在临床工作中，我们一直都不能避免的一个棘手问题——困难气道。

困难气管插管的发生率根据其严重程度而有所不同。一般患者中气管插管失败比例大约1:2303。在10000例患者中，面罩通气和气管插管均失败者大约0.01-2.0例，此种联合失败常常导致脑损伤或死亡【1】.

第一节

困难气道定义

困难气管插管失败的后果严重，我们必须高度重视。

困难气道：是指经过专业训练的有5年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或两者兼具的情况。

困难面罩通气（Difficultmask ventilation）DMV:有经验的麻醉科医师在无他人的帮助下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。

对估计有 DMV患者的处理，最安全的方法是制定清醒纤维气管镜辅助插管。【2】如因为设备缺如的问题，作者建议可尝试在清醒镇静下进行可视喉镜气管插管。具体措施下文详述。

目前根据通气难易程度将面罩通气分为四级：

1-2级可获得良好通气 ，3-4级为困难面罩通气。

困难喉镜显露：直接喉镜经过3次以上努力仍不能看到声带的任何部位。

困难气管插管（DifficultIntubation）DI:无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师插管均需要三次以上的努力。

 

第二节

气道的评估

目前多数整形美容医院工作的麻醉科医生，因为一些原因整个医院就一个麻醉医生，缺乏团队的帮助。美容医院专科性质强，手术除了麻醉医生和美容科医生，几乎没有其他科室医生参与，加上高层对麻醉这块重视不够，有些必要的困难气道设备缺如，在出现困难气管插管的时候，多数麻醉医生需独自面对解决问题。因此在术前进行气道的评估是一件极其重要的事。

麻醉医生必须充分了解呼吸系统的有关应用解剖与病理理论知识，要求在麻醉前尽可能做到全面检查与评估，这样将有助于完成气管插管、支气管内插管以及其它多种通气道的安置。

 

麻醉前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。大约90% 以上的困难气道病人可以通过麻醉前评估发现，因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道进行评估。

评估气道的6种常用方法

1 咽部结构分级（Mallampati分级）附喉镜直视下分级

I级：可见软腭，咽腔，悬雍垂，咽腭弓

Ⅱ级：可见软腭，咽腔，悬雍垂

Ⅲ级：仅见软腭，悬雍垂基底部（困难气道）

Ⅳ级：看不见软腭（困难气道）

2 张口度   上下门齿间距＜3CM气管插管有困难，＜1.5CM无法用常规喉镜插管。张口度受限：下颌关节病变或损失，疤痕挛缩等。

 

3  甲颏距离   头部后伸时，甲状软骨切记至下颌缘的距离。成人通常＞6.5CM插管无困难，6-6.5CM插管可能有困难，＜6CM插管多不成功。

4 寰枕关节伸展度  正常可伸展35°，根据伸展度降低的程度分为四级：

I级：伸展度无降低

Ⅱ级：降低1/3

Ⅲ级: 降低2/3

Ⅳ级: 完全降低。

寰枕关节的伸展度与困难插管有关。

5   颈部活动度  正常时颈部活动范围90 ～ll0^°之间，小于80^{° 。}时容易发生困难气道。

6   Wilson评分

是 以体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和门牙前突作为5个危险因子来评估气道，每个因子都有0、1、2三种分值，总分为0—10分，大于或等于2分会出现困难气道，见表。

 

从解剖角度分析,Mallampati口咽评分法未考虑颈椎后屈因素, 其敏感度较低( < 60%) , 而颏- 甲间距仅提示咽轴与喉轴所呈角度, 寰枕关节伸展度不能说明喉的位置。有相关报道分析，Wilson风险评分预测困难气管插管时的准确性优于Mallampati分级和甲颏距离【3】。故在临床应用中，应采取多种方法进行评估。

 

7 其他  还可以通过某些检查来评估气道，及时发现困难气道。喉镜检查、胸部和颈部X线检查、必要时CT等。

附表：

评估指标	方法	困难标准	相关类型
病史	困难气道史、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征，气道手术史，头颈瘢痕及放疗，咽部肿瘤等。	Ⅲ～Ⅳ级	DMV困难面罩通气 DI    困难气管插管
DMV危险因素	年龄＞55岁，络腮胡，无牙，小下颌，肥胖，BMI＞26kg/m2		DMV
Mallampati分级	病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度，根据看到的咽部结构进行分级	Ⅲ～Ⅳ级	DMV&DI
张口度	最大张口时上下门齿间距小于3cm或两指	Ⅲ～Ⅳ级	DI
甲颏距离	头伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，小于6cm或三横指	Ⅲ～Ⅳ级	DMV&DI
颞颌关节活动度	病人头部向前向下弯曲使下巴接触胸骨，然后向上扬起脸测试颈伸展范围，下巴不能接触胸骨或不能伸颈	Ⅲ～Ⅳ级	DMV&DI
颞颌关节活动度	把下切牙前伸至超出上切牙，无法完成者	Ⅲ～Ⅳ级	DMV&DI
头颈部活动度	病人头部向前向下弯曲使下巴接触胸骨，然后向上扬起脸测试颈伸展范围，下巴不能接触胸骨或不能伸颈	Ⅲ～Ⅳ级	DI
Wilson评分	以体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和门牙前突作为5个危险因子来评估气道。＞2分会出现困难气道。	Ⅲ～Ⅳ级	DMV&DI

      

   第三节   

处理非紧急困难气道的工具和方法

气道管理包括：人工气道建立，困难气道处理，并发症防治。气道管理时，要有微创意识。

非紧急气道：仅有困难气道插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。困难声门上通气工具（supraglottic airway device,SAD）置入和通气。

常用的非紧急无创气道工具和方法

分类	方法	代表工具	特点
喉镜	普通喉镜  可视喉镜	弯型镜片  GlideScope MacGrath UE、Tosight	成人最常用，可选择镜片大小。 不需要口，咽，喉三轴重叠，可提供更宽广的视野。更清晰的显露声门。
经气管导管	管芯类  光棒  可视管芯  纤维支气管镜	硬质/可弯曲管芯  插管探条  Lightwand Shikani Olympus、Pentax	需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。插管探条能减少气道损伤。
声门上工具	引流型喉罩  插管型喉罩  其他	LMA-ProSeal LMA-Supreme LMA-Fastrach Cookgas air-Q Ambu Aura-i i-gel、SLIPA	快速简便，不受血液和分泌物的影响，可用于张口度小和头颈不能运动的病人。结合光棒和纤维支气管镜的优点。适合多种困难气道的情况，但一般不用于紧急气道。
其 他	经鼻盲探插管	呋麻液、润滑油	无需特殊设备，适用于张口度困难和咽腔手术。难度大，失败率较高。
	逆行气管插管	中心静脉穿刺导管 硬膜外穿刺针	表面麻醉后操作，适用于以上不能成功的患者。

 

 

第四节   

紧急气道的处理

      

1  紧急气道是指“只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管”的情况均属于紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”（CICV），可危及生命。需行气管切开，尽量避免脑损伤和死亡等严重后果。处理紧急气道的关键是及早诊断和处理，诊断的关键在于对面罩通气分级的准确判断。

2  面罩通气困难的体征：看不到或者不适当的胸部运动；听不到或者不适当的呼吸音；听诊有严重梗阻体征； 紫绀；胀气或胃扩张；SPO2降低；没有或者不适当的呼末CO2； 缺氧和高CO2相关的血流动力学改变，如：高血压、心动过速，心律失常。

3  困难气道的处理流程

充分气道评估，明确气道分类和术前准备，做好充分准备的气管插管，插管失败后的面罩通气。

声门上通气工具的置入和通气 面罩通气发生困难时立即请求帮助，同时行双人加压辅助通气。经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入喉罩。没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉科医师尝试一次插管（不可反复试），采用哪种方法取决于操作者的优势技术、同时已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等。

判断喉罩通气是否满意或气管插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如食管-气管联合导管、喉管等。以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气(TTJV)。

TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气（推荐快速装置，如Quicktrach套装） 。紧急无创方法建立的气道一般为临时性气道，缺乏稳定性，后续处理应考虑唤醒病人或尽快建立稳定的气道。

紧急气道工具或方法的选择不应局限于流程图中的顺序，要灵活掌握，遵循先无创后有创的原则，同时要结合麻醉科医师的经验与水平、设备的可行性、气道梗阻类型（声门上或声门下）以及方法的优点与风险综合分析和处理。

2015年DAS成人未预料的困难气管插管指南中指出：Plan ABCD具体内容，方法推荐及其处理理念等有改变。强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败。反复强调了优先氧合，体位，肌肉松弛药的重要性。反复强调了第二代声门上气道工具的使用。明确了气道操作的次数和上限。推荐可视化替代盲插，首次提出插管失败在保证氧合后“停下来，想一想”，推荐使用环甲膜切开，用刀不用针。

不过在作者看来，环甲膜切开置管，这要因人，因地而宜。

在医美工作的麻醉科医生，工作经验参差不齐，有的甚至是才参加工作，而且经常面临单打独斗的情况，绝大多数麻醉医生都没有进行过环甲膜切开技术的培训。

在紧急情况下，会管理气道的医生几乎没有，因此作者推荐使用以针代刀，迅速且安全，可以在极短的时间内为患者提供必要的氧气，更适用于在医美工作的麻醉科医生。

 

 

     第五节     

紧急气道的预防

     

1  麻醉科医师应在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法，处理困难气道时应选择最熟悉和最适合的技术。

2  麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案。

 

3  对于已预料的困难气道，应确保至少一位对困难气道有经验的高年麻醉科医师和一名助手。对于未预料的困难气道，应尽快请求帮助。

4  建议在麻醉前去除可纠正的面罩通气危险因素，例如刮掉胡须或者用贴膜将其覆盖、无牙病人保留假牙等；

5  全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式。评估排除DMV危险因素的病人，建议充分预充氧后直接全麻快诱导；

6  气道操作时注意动作轻柔，尽量减少损伤；对有喉头水肿危险因素的患者，在拔管前12h给予甲强龙20mg/kg，并在12h内每4小时重复一次上述剂量，有助于减轻喉头水肿。对已有喉头水肿的患者，需大剂量使用甲强龙30-40mg/kg,同时密切观察气道通畅情况，必要时气管切开。【4】没有甲强龙，可给予氢化可的松100-200mg。使用大剂量的激素，应注意糖皮质激素的副作用。

7  每一次操作前气道处理过程中要确保通气与氧合，应在SpO2下降至90%前及时面罩通气给氧。

8  气道操作要有微创意识，尽量避免演变为紧急气道。

9  插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应及时更换思路和方法或更换人员和手法。三次以上未能插管成功时取消手术也是必要的处理方法。

10 视频技术和光纤的进步，使得困难气道的解决有了很大的提高。因此特别是在一些医美机构，建议备一套可视喉镜。开设有颌面部整形的医疗机构有条件可以备一套纤支镜。在某些情况下可以减少困难气道所致的严重并发症，从长远来看也减少困难气道给病人和医院带来的经济损失。麻醉医生除了多熟悉现有的设备，同时要多注重自身的学习和技能的提高。

11 对麻醉医生来说，重要的是要高度熟悉两到三个不同的设备，并熟悉其他设备的应用。由于多种原因，没有人可以成为使用所有设备的专家。但对于已有的设备应当用于常规应用，而不是只保留作为困难气道管理。

 

第六节 

心得体会

1  抗胆碱药物的使用时间和剂量，会影响口腔环境的插管效果。应熟悉药物的起效时间和不良反应。困难气道患者不推荐使用阿托品，因为在困难气道的患者中，阿托品会增加心率，进一步加重患者耗氧量，缩短氧储备的时间，推荐长托宁。

2  口腔表面麻醉时间要足够充分。切忌时间不够就进行操作。

3  使用麻醉镇痛镇静剂，保持患者的清醒。 推荐羟考酮和右美托咪定的联合用药，患者在插管后的耐受性较好。右美托咪定作用于脑和脊髓的α2受体,抑制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应。有报道将其应用于困难气道的清醒纤维支气管镜插管操作中,可取得良好的清醒镇静效果[5,6,7]。作者推荐右美托咪定1μg/kg后以0.2μg·kg-1·h-1维持,羟考酮0.08-0.1mg/kg。如果没有羟考酮，可以改用舒芬太尼0.15-0.2ug/kg。使用期间密切注意患者呼吸情况。

4  此类患者口腔空间大多不够大，且很多解剖结构特殊，需要缓慢放置喉镜片或者可视镜头，轻柔的操作更利于判断咽喉部情况，并减少对患者的刺激。

5  使用纤支镜时在镜干外涂润滑油，可减少镜干与气管导管间的磨擦，减轻导管对气管局部黏膜摩擦造成的损伤，有利气管导管插入气道。纤支镜最好不用石蜡油润滑，可以用利多卡因凝胶。石蜡油可以导致纤支镜胶皮老化龟裂。

6  如果表面麻醉效果欠佳的患者，在暴露声门后，不要反复刺激患者一定要掌握好时机，尽量一次性，快速进入声门。

7  医美的患者多数不愿体会麻醉操作中的不适感，甚至有些主刀医生也不理解麻醉的前期准备和操作。但在困难气道的患者中，环甲膜穿刺的表面麻醉，有确切的效果和必要性，这需要和患者以及主刀进行沟通。也可以使用柔软的延长管放置于咽喉部，定时多次推注利多卡因进行表面麻醉，也有不错的效果。

8  详尽评估与充分准备，对可疑困难气道患者进行插管工具在评估。拟定多种方案备用。

9   处理困难气道前的准备，包括气道管理工具，患者的准备和寻求帮助。

10 严格控制操作次数。在医美环境工作中的麻醉科医师，经常是单打独斗，因此在遇到困难气道的时候，一定要多警惕。

11 在紧急情况下，环甲膜穿刺可以起到决定性的作用，请一定要掌握此技术。下面是一副简易版的环甲膜穿刺套件，几乎每个人都可以现场制作。

第一步准备输液器和3.0-3.5气管导管一根

第二步分别取出输液器内的排气管和气管导管

第三步  切断排气管金属端的塑料软管，并将气管导管远端口直接与排气管切除端对合。

第四步 取出环甲膜穿刺，导管远端可接呼吸球囊或机械通气。

参考文献

1     Janssens M et al.Management of difficultintubation.Eur J Anaesthesiol 2001;18:3-12.

2      Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With specialemphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 2010;75:1087–110

3     王茗芳, 杨芳芳, 王斌, 等.  Wilson风险评分预测困难气管插管的准确性 [J] . 中华麻醉学杂志,2018,38( 9 ): 1114-1118.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2018.09.023

4     2017肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识。

5    KunisawaT,Nagashima M,Hanada S,et al.Awake intubation under sedation usingtarget-controlled infusion of dexmedetomidine:five case reports.JAnesth,2010,24(5):789-792.

6张良清,朱小兵,刘志群,等.右美托咪定和瑞芬太尼持续静脉输注在纤维支气管镜清醒插管中的应用.临床麻醉学杂志,2012,28(3):260-261.

7王昕 潘建辉 李蒙蒙张庆.羟考酮联合右美托咪定在纤维支气管镜清醒气管插管中的应用. 临床麻醉学杂志,2016,32(04),358-360

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