上图：神外前沿拍摄于2018年6月；本文原标题为：“转折&融合” - 佟小光教授2022年开班感言

本文作者：天津环湖医院院长 佟小光教授

1. 环湖培训课程的设计理念

⽬前神经外科⼜到了⼀个转折时期，可以说合久必分，分久必合。很多医院开始重组各个专业：⽐如脑⾎管介⼊与脑⾎管外科的融合、神经外科脊柱与⻣科脊柱的融合、神经外科与⽿⿐喉科联合的颅底外科等…..

但万变不离其宗：必须根据疾病与临床需要调整医⽣的知识结构，否则必然出现知识割裂的结果，临床上就是实践中的技术分离。

经过⼗⼏年的磨合，环湖学习班的内容⼜回到了颅底与⾎管两个部分，并会⻓期保持不变。颅底部分是经典颅底⼊路与内镜技术的融合，⾎管部分是介⼊与外科、Bypass 技术的融合。

此前四项技术是并列的：经典颅底⼊路、内镜颅底、神经介⼊、脑⾎管外科与Bypass，但经过数年的实践，发现了很多并列学习的弊端：学员多数是中⻘年医⽣， 虽然有⼀定的临床基础，经过并列学习，变得更加执着于⾃⼰熟悉的技术，技术融合更加困难。所以，从2022年上半年开始，我们将这些技术融合起来，让⼤家先接受交汇点， 之后会更容易理解这些技术的边界。

2. 什么是经典的神经外科技术？

神经外科经过数⼗年的发展，形成了很多经过实践和时间检验的⽀柱技术，这些技术虽然出现了很多变化，但其基本理念未变，仍然有⼴泛的临床应⽤。这些具有传承意义的神经外科技术称为：经典神经外科技术。

最著名的就是翼点⼊路，虽然现在有眉⼸锁孔、Keyhole额外侧⼊路…..，各种所谓的“改良”，但其实质没变，只是翼点⼊路根据技术熟练程度和临床需求，做出了各种裁剪，也可称之为灵活应⽤。

本学习班将会集中在翼点⼊路的精髓上：基本理念、解剖基础、⽂献复习、临床应⽤；在掌握了这些经典技术后，我们会讲解如何根据临床需求灵活应⽤。学员弄懂了这些精髓后，对于所谓的各种“改良”⼀通百通！

这样的“经典”理念同样⽤在各种技术的教学：眶颧⼊路、Kawase⼊路、扩⼤中颅底⼊路…..；这些技术是现代神经外科的基⽯，尤其是从事颅底与脑⾎管相关专业，必须熟练掌握，精准应⽤。

上图：神外前沿拍摄于2018年6月；

3. 显微镜与内镜技术融合如何理解？

内镜与⾎管介⼊是两种常⽤的现代神经外科微创技术，内镜与显微镜都是⼯具，⽽不是相互竞争的专业。多年前国产内镜与进⼝内镜差别很⼤，进⼝内镜（STORZ）价格 昂贵，⽽且内镜器械很稀少，没有成熟的技术培训，这些外在因素形成了“神经内镜”这个专业。

随着内镜技术的成熟、国产⾼清内镜的普及，很多习惯于显微镜的神经外科医⽣开始配备另⼀把武器：内镜。近年来Zeiss KV900 本身就是外视镜、显微镜、内镜的三合⼀设备，⽽且三镜合⼀成了最流⾏的组合。未来不掌握内镜技术会被时代所淘汰。

本实验室就是根据临床需求，在传统神经外科技术基础上辅助内镜内容。其实⼆者是互补的，如果因为专业问题，学习内镜技术后不去临床应⽤，也⾮常有助于理解传统经典⼊路的3D结构。

例如：Dolenc⼊路是⾮常经典的神经外科⼊路，其精华就是：磨去前床突后，如何处理硬膜环和邻近的⼏个三⻆；多数学员都是颅内到颅外的视⻆，如果从蝶窦向上去看，很多⼈就迷茫了，很难清晰地描述颅内的视⻆。其实⼆者是相互对映的，如果从内向外、由外向内都能够理解，就发现⼆者是互补的，进⽽就可以在临床上⽤显微镜与内镜联合处理复杂的海绵窦病变。

4. 如何理解⾎管复合⼿术？⾮⾎管专业有必要掌握吗？

⽬前国内绝⼤多数医院把颅底与⾎管两个专业分开，其实⼆者是缺⼀不可的，相互依存。颅底⼿术最危险的并发症就是⾎管问题，担⼼⾎管损伤，不仅降低⼿术速度，更是取得全切的最⼤障碍。⾎管专业的医⽣颅底技术不够精湛，只好⽤介⼊⼿术去解决棘⼿的临床病例，很容易出现严重的并发症。所以，脑⾎管复合⼿术不仅是设备和器材上的复合，更是技术上的复合! 很多复杂的脑⾎管病需要颅底、介⼊与Bypass的技术组合。所以，神经外科医⽣从事脑⾎管病专业，应尽量多的去拓展知识、磨练多种技能，才能应对临床上的困难病例。

例如：基底动脉与椎动脉交界处动脉瘤，在⼀位技术全⾯的医⽣眼⾥：⾸选介⼊治疗，⾮常清楚各种介⼊⼿术技术的极限；对于不适合介⼊的病例：医⽣对各种颅底⼊路⾮常娴熟，会做好Bypass准备；通过颅底⼊路清楚地显露病变，能够夹闭的就简单处理；不能夹闭的就Bypass；反之，对于颅底技术不熟练，没有突破后颅窝⼿术技术的瓶颈， 开颅⼿术没把握，只好冒险采⽤介⼊去解决问题，并发症⼀定会明显升⾼。没有bypass 做储备，没办法解决最困难的病例，最后只好放弃治疗。所以，经典颅底技术、介⼊技术、Bypass技术缺⼀不可。

上图：神外前沿拍摄于2018年6月，环湖解剖实验室

5. 这么多的复杂内容，半年时间，是否能学完？做好？

这是我经常考虑的问题，如何充分地利⽤半年时间取得最好的学习效果？这与学习⽅法和学习⽬的有关。环湖神经外科解剖学习班的内容都是多年教学经验的积累，强调的都是最经典、最常⽤的⼿术⼊路和技术，只是要求⼤家达到⼊⻔级⽔平。

学习、学会、灵活应⽤、成熟的技术是不同层次的；单凭教学、解剖学习很难达到很⾼⽔平，最重要的还是临床应⽤和反复实践。半年时间只是带领⼤家做个概览，师傅领进⻔，修⾏还要靠个⼈。很多技术往往需要我们⼀⽣去寻觅、去实践、才能有所感悟！本学习班的⽬的是让⼤家感兴趣！把⼤家领进⻔，回去后⻓期努⼒，不断提升。由于时间有限，希望⼤家按照学习班的进度安排，能够跟上进度就是成功。

6. 具体的学习内容和安排有什么要求？

课程⼀共是48讲，附加6次讲课，⼀共是54讲；每次课前我会把讲课提纲发给⼤家；每周讲课两次，多数安排在每周⼀、三晚上（周⼀主要是颅底⼊路，周三是脑⾎管复合⼿术），如特殊情况或附加课程会安排在周末；如学员因故不能到场听课，可以录下来回去观看。⼤家⾃⾏安排学习时间。

每次讲课的内容：解剖基础及临床解剖、⽂献复习及⼀些视频、临床应⽤，三部分；特地强调⼀点：培训班发的⽂献是必读⽂献，⼏乎都是经典⽂献，每次讲课前我们都要仔细筛选，去除不必要的⽂献,增加新技术内容。在⽂献海洋⾥翻阅是⾮常耽误时间的，⽽且可能错误理解，⼤家先按课程的要求去阅读，有闲暇时间再去阅读其它⽂献。

7. 为什么学习班没有教程？如何获得学习资料？

我本⼈其实数次有编写教材的冲动，但经过反复实践，都没有选择⾛这条路。⼤家来学习班要掌握的是神经外科经典技术，为什么不去读原汁原味的⽂献呢？其实学习班的知识部分很简单：解剖部分- Gray’s Anatomy、Rhoton教授专著（合订本、补充部分：颅底内镜/头颈）；这些已经⾜够了，前者像字典⼀样，准确精炼；后者精美绝伦的照⽚，是对前者完美的阐述。

⾃2022年开始，本学习班所有图⽚都来⾃Rhoton著作，既是对Rhoton教授的尊重、也是充分利⽤Rhoton教授的研究成果；临床部分：必须仔细阅读重要⽂献，很多原著⽂献⽆可替代。例如：Dolenc教授第⼀版教材中的线图极为精致， 把临床操作的重点完全集中在数幅插图中，我是经过多年的临床实践才明⽩其中的意义， 由衷的感叹作者的严谨和插图的重要。

⼤家准备好这两本著作，下载好这些必学⽂献，整理⾃⼰的学习笔记；每到临床应⽤时，复习好解剖部分，再次阅读保存的⽂献，翻阅⾃⼰的学习笔记。⼿术后可以再次修改⾃⼰的学习笔记，加⼊或删除⼀些⽂献。通过反复实践、记录、总结，你的学习笔记就是你最好的、也是唯⼀的收获！

学习班的⽬的是为了⼤家学习和掌握这些重要的知识，我本⼈只是负责教学，让⼤家事半功倍地去学习。是否环湖学习班的材料和图⽚根本没有意义。

8. 如何看待专著与⽂献？应该如何开始？

⾸先要弄清专著与⽂献的区别：专著是个⼈著作，代表作者的观点和实践经验，肯定会有所偏颇；欧洲启蒙⽂化的奠基者佛朗⻄斯-培根，就是提出“知识就是⼒量”的⼤哲学家，倡导学者将⾃⼰的所学以通信的形式发表出来，让整个欧洲的学者去评价，把所有研究者的观点放在⼀起，可以相互借鉴，推动知识的普及和提升。可以说培根之前，⼏乎所有的知识载体都是专著，培根之后知识的载体更新为⽂献。科学⽂献的出现极⼤地推动了科学的发展，散乱的经验积累逐渐成为⽂献，⽽⽂献的去伪存真，形成学科，多个学科的融会贯通，形成了现今的科学体系。

神经外科也是⼀样的，⽂献准确、精炼的程度远远⾼于专著。所以，本学习班的关键所在就是替学员去筛选最具影响⼒、最被公认的⽂献；学员掌握这些⽂献后，可以拓展阅读，可以深⼊某位⼤家的专著。相反，过早地去阅读专著，反⽽难以领会专著的重要意义。科学时代就是⽂献汇聚的时代，在⽂献海洋中找到真正的知识，就是沙⾥淘⾦。环湖学习班呈现给⼤家的都是神经外科“⾦⼦⼀样”的原著⽂献。

9. 如何去阅读这些⽂献？⽂献与讲课的关系 ？

⼀篇优秀的⽂献看上去很简单，但对于初学者领悟起来很困难。我们把⽂献推送给⼤家，讲课的⽬的就是让⼤家看懂⽂献。学员既要对这些⽂献有敬畏之⼼，⼜要有勇于攀登的决⼼。每次课程：⾸先会把⽂献所需的解剖基础讲清楚，为阅读⽂献扫清障碍；之后，我会带领⼤家去⼀起游览⽂献，在每个重要标志点给⼤家⼀些引导，尤其是是操作步骤和⽂献后评论；最后是临床实践部分，我会把⾃⼰的⼿术体会分享给⼤家，与⽂献对⽐，供⼤家参考。

这就是每次讲课的主题和内容，重点不是我的个⼈经验，⽽是与⼤家⼀起，去对照学习这些重要经典⽂献背后的技术，也是学习班讲课的意义所在，也是我讲课的最⼤动⼒！讲课⼗⼏年了，每次与⼤家⼀起学习，都促进我去思考！“寓教于乐”，教学相⻓！

上图：神外前沿拍摄于2018年6月，环湖解剖实验室

10. 如何⽤这些⽂献去指导解剖实践？

每次听课后对于多数学员来说，还是⼀知半解！如何做才能事半功倍？很简单！就是与讲课内容的安排⼀致：

（1）按照每次讲课后发下来的讲义要求，参考Gray Anatomy与Rhoton教授专著，对照学习；在Gray Anatomy学习中让⾃⼰概念清晰，体现在解剖名词解释上；接下来就到Rhoton教授著作中去找图像，把概念与图像融合在⼀起；完成了这⼀步就具备初步阅读⽂献的基础；

（2）阅读⽂献，根据讲课提示的重点，将⽂献的内容总结成⾃⼰的学习笔记，笔记⼀般三部分：基本概念和定义、操作步骤、评论；操作步骤部分是下⼀步解剖实践的重点；

（3）解剖操作：对照学习班的讲义和⾃⼰的⽂献学习笔记， 进⾏解剖操作，⽤图⽚去阐释讲义和笔记。每天要整理⾃⼰的照⽚，找出问题和改进⽅法；第⼆天解剖时进⼀步修正。

（4）汇报⾃⼰的⼯作内容：这是⾮常重要的步骤，不要担⼼⾃⼰的失误和不⾜，没有⼈上来就是完美的。我会亲⾃点评每位学员的解剖结果，指出不⾜和改进⽅法，优秀的图⽚我们会留存，标注学员名字，每张精美图⽚的背后都是⾟苦和汗⽔，实验室永远保存。

（5）记住：汇报时最好⽤图⽚说话，语⾔只是提示；⼀组优美的⼊路解剖图⽚胜过任何语⾔。也意味着学员已经读懂了技术的关键！具备了临床实践的基础。

11. 如何分配阅读⽂献与解剖操作的时间？

其实这就是神经外科医⽣⽇常必备的两项技能：不断的在⽂献海洋中寻觅真知；不断的争取机会去临床实践，这就是知⾏合⼀的过程！其结果是境界的提升，难以⽤语⾔来形容。这是王阳明先哲的⼼学，我没资格谈论。

作为神经“外科”医⽣，最关键的就是要知⾏合⼀！没有对知识的充分准备盲⽬去解剖，不仅是对⼫头捐献者的不敬，也是在“惘⾏”；过度的迷恋纸上知识和艺术品味，没有实践的检验，⼀切都是空谈。⼗⼏年来，实验室优秀的学员⼏乎都是杰出的“⾃律者”、“完美主义者”，其实⼆者是⼀致的！每天⽩天像做⼿术⼀样⼗个⼩时的解剖；每天晚上都是挑灯夜读！⽇复⼀⽇，短短半年的时间，⽔平⻜速的提升！最可贵的是很多学员明⽩了：理论学习、努⼒实践、克服各种困难，不仅是学业技术上的进步，更是境界的提升！“若欲修⾏，在家亦得，不由在寺”-惠能名⾔。

12. 具体到每次解剖操作，是否有必要为了图⽚精美耗费那么多时间？

每个复杂的⼿术都有两⽅⾯内容：设计与操作！设计最重要，这是知识融汇贯通的结果；操作也同样重要，再完美的设计，没有精细的操作也是空谈。⼤量的医⽣谈起来头头是道，但做起来完全不⼀样。其中的原因是什么？⽆论下多⼤的决⼼，读多少⽂献，做了多少准备，在实践操作中都难免急躁、很难持续维持最佳状态！经过多年的实践，我体会到：这是⼀种功夫、⼀种境界！确实很难达到，只有反复磨炼才能缓慢的提升！这也是复杂神经外科⼿术的魅⼒所在。

完美的图⽚就是完美的⼿术！每次点评学员的图⽚，初期我可以看到：知识不⾜、漫⽆⽬的、急躁冒进、华⽽不实……；这样的⼼态去做⼿术，结果可想⽽知！经过训练， 尤其是⼀些“有⼼⼈”，我⼜看到了：尊重内敛、追求完美、理性的思考…….；神经外科⼿术与实验室做解剖是⼀样的，都是⼀种修⾏！⼀辈⼦做⼿术⽬的不在于多少例数、不在于哪⼀类⼿术、不在于什么样的功名，⽽是⼀种修为，⼀种愉悦！⼤家领悟到这些，图⽚⾃认更理性、更漂亮，这是副产品⽽不是追求的⽬的！

13. 如何定义显微神经外科解剖培训？何谓完美的培训？

实验室最珍贵的是⼫头，环湖医院实验室可能是全国价格最低的，⼗年没变！只要能维持实验室⽣存，没想过通过这些培训去盈利。最值得尊敬的⽼师是这些⼫头捐献者，我们只是在学习和传播知识，⽽捐献者是在⽤⽣命教学！任何盈利性⾏为、为了某种器械和操作去演示、交流炫耀…..等，都是对捐献者的不敬。我们数位曾去美国跟随Rhoton教授学习的中国医⽣，没有⼀位交过任何费⽤。所以，希望国内各实验室严肃对待每⼀次的学习班，⽆论⽔平⾼低，⼀定充分利⽤⼫头标本，认真进⾏每⼀次操作。

环湖实验室的培训定位是最接近于临床实⽤的⼀步，将各种复杂的颅底⼊路和技术分步骤地展示和学习，为临床应⽤奠定基础。我们不是解剖实验室，也从不做单纯的解剖讲座和研究，必须是临床应⽤前的预演，每个操作细节的完美展现！

学习解剖的学员可以随意到环湖医院⼿术室观摩⼿术，我的所有⼿术学员都可以随意录制，回去后可以对照学习。重点⼿术演示也是环湖教学的重要部分，缺⼀不可。

14. 如何看待显微神经外科解剖学研究与培训的区别？

其实⼆者是没区别的，培训和临床实践中发现问题，研究就是解决这些问题。上述是为期半年的学习班，⾯对所有学员；近⼏年我开始招收在职博⼠研究⽣和临床医学博⼠，这些学⽣先接受为期半年的培训，之后可以⻓期在实验室内学习和⼯作。这些学⽣通过参加培训提⾼⽔平，阅读⽂献，观看⼿术，也可以参加临床实践；多数学⽣在⼀年后开始⼀些特定问题的研究，我不⿎励学⽣发表单纯解剖⽂章，⽽是发表解剖与临床相结合的⽂章，近年来这些学⽣发表了很多⽂章，也为实验室带来了很多学术知名度。

15. 神经外科解剖学实验室的未来和展望？

随着国内神经外科技术的发展，我的很多学⽣和学员纷纷在各地开办了实验室，每⼀个实验室⽆论是否我的学⽣都值得⿎励，正是这些实验室在推动各种复杂技术⾛向临床应⽤。我不同意千篇⼀律，⼤家各⾃都有⾃⼰的特⾊，需要的是百花⻬放，相互⽀持合作！⽽不是所谓的标准化！

环湖实验室逐渐拓展成为协和-环湖-同仁学习班，更过经验丰富的教师⾛进了实验室，提⾼了实验室的⽔平，带来了新的⻛格。协和王任直⽼师、姚勇⽼师、同仁医院康军⽼师、美国斯坦福的Juan Fernandez Miranda ⽼师，环湖内镜颅底刘刚⽼师等…..正是这些新鲜⾎液，提升着实验室⽔平，拓展了我的视野，⼀并致谢！

近期，我们准备在深圳市⼈⺠医院开办⼀个国际化的神经外科培训中⼼，在当地医院领导⽀持下，培训中⼼投资上千万，完全按照Rhoton教授实验室的⻛格去建设；由Juan Fernandez Miranda 教授负责内镜颅底解剖，我负责经典颅底与⾎管解剖，我们两位都是Rhoton教授的学⽣，⼀直共同合作，希望建设⼀个符合国际标准的、科研与教学融合的Rhonton 学会中国中⼼。

佟小光 教授，博士生导师、博士后，主任医师，天津环湖医院院长。

专访佟小光: Rhoton神经解剖在中国这十年 已改变和将要改变的是什么

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佟小光&Miranda2020年度手术案例TOP10

佟小光团队2019年手术病例TOP10-下篇

佟小光团队2019年手术病例TOP10-上篇

附录

2022神经外科解剖学课程

颅底外科部分

额-颞-蝶-顶交界区解剖-翼点⼊路相关⼿术解剖与临床应⽤

⿐腔-副⿐窦的基础解剖与⽣理-内镜⼿术基础/Rhoton Nose Introduction

眼眶解剖概论-三种经典眶颧⼊路的解剖学基础与临床应⽤

眶内侧及眶下壁（上颌窦为中⼼）解剖-内镜眼眶⼿术⼊路

前颅底解剖及临床应⽤-基底⼊路/Le Fort ⼊路/Facial Deglove技术

前颅底内镜-显微镜解剖总结- EEA基本理念/双镜联合-前颅底临床应⽤

眶上裂-视神经孔-海绵窦前部解剖— Dolenc⼊路与临床

垂体-眶上裂-前床突内镜解剖-/内镜-蝶⻣平台及相关⼊路

海绵窦显微镜下分区- Parkinson各三⻆解剖及临床意义

海绵窦内镜下解剖分区（UPMC）- 内镜/显微镜海绵窦解剖对⽐

蝶⻣-颞⻣交界区解剖-labbe静脉与岩前⼊路（Kawase ⼊路）

颞下窝-翼颚窝-岩尖区域内镜解剖- 经翼突⼊路/内镜⼊路拓展

中颅底（Glasscock 与Kawase三⻆）解剖- 扩⼤中颅底理念及⽂献总结

岩⻣尖为中⼼岩斜区内镜解剖-内镜岩⻣尖区域⼿术⼊路总结

颞⻣解剖 （Fisher）- ⼄状窦前⼊路与功能性经岩⻣⼊路

⿐咽部-咽⿎管-斜坡的内镜⼿术⼊路

椎动脉-枕⻣髁-枕后肌⾁解剖-远外侧⼊路的理念与临床应⽤

颞颌关节-腮腺-咽旁间隙解剖-颈前三⻆内镜-显微镜解剖与临床

颈前-颈静脉孔区域解剖-神经外科与Fisher（ENT）⼿术⼊路的⽐较

寰枕及颈椎的解剖与⼒学关系-颈椎固定原理及常⻅⼿术解剖

下斜坡-寰枕区域-颈静脉孔的内镜解剖

经颞⻣⼿术⼊路⽂献复习-⼿术⼊路选择-临床总结

前颅底-海绵窦区域解剖（内镜+显微镜）及⼿术要点总结

岩斜区-颈静脉孔-寰枕区域解剖（内镜+显微镜）及⼿术要点总结

2022神经外科解剖学课程

脑⾎管复合⼿术部分

Bypass技术基础1-脑⾎管的解剖/⽣理/抗⾎⼩板药物

Bypass技术基础2-基本技能培训及⼿术技术要点

脑⾎管复合⼿术基础 - 介⼊技术基础/复合⼿术基本要求

⼤脑及脑室系统的解剖-颈内动脉系统的解剖及影像学分析

⼩脑及脑⼲的解剖-椎基底动脉系统的解剖及影像学分析

三脑室后部及松果体区域解剖-⼤脑静脉系统的解剖及影像学分析

边缘系统-脑深部结构解剖-脑出⾎/海绵状⾎管瘤-解剖及⼿术⼊路

颈动脉及邻近区域解剖- CEA的⼿术技术总结及复合⼿术

颈内动脉系统的解剖- Dolenc⼊路/夹闭技术/介⼊与复合⼿术

颈内动脉系统复杂动脉瘤的Bypass-⾎流评价/⼿术⽅式选择

⼤脑中动脉系统的解剖-动脉瘤夹闭/介⼊/复合⼿术

⼤脑中动脉系统复杂动脉瘤的Bypass⽅式选择及病例分析

⼤脑前动脉系统的解剖-复杂动脉瘤的夹闭/复合⼿术/Bypass技术

前循环缺⾎性疾病-代偿⾎流分析/介⼊与Bypass治疗

烟雾病解剖基础-基本概念/影像分级/⼿术理念转化/并发症

基底动脉/⼩脑幕/岩⻣尖区域解剖- Drake/Martin/Arther Day技术基础

基底动脉上部复杂动脉瘤的Bypass⽅式选择及病例分析

基底动脉上部缺⾎性疾病- ⾎流分析及⼿术⽅式选择

基底动脉下部-椎动脉-PICA解剖及⼿术⼊路-夹闭及Bypass技术

锁⻣下动脉-椎动脉各段解剖-缺⾎病变的Bypass技术及复合⼿术

椎基底动脉系统复杂动脉瘤-介⼊/复合⼿术/Bypass技术总结与理念转变

脑动静脉畸形（AVM）的⾎流特点及复合⼿术

头颈部静脉系统病变的解剖基础-复合⼿术与Bypass

总结：复杂脑⾎管病：介⼊-Bypass技术与颅底技术的融合

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神外前沿 E-mail：shenwaiqianyan@qq.com;