手术是外科治疗中的一个重要手段，通过医生的专业技术切除病变的组织或器官来达到治愈疾病的目的。手术既是一种有效的治疗方法，同时也能产生一些并发症，比如手术后的伤口感染。

术后伤口感染在有皮肤切口的手术中比较常见，大多数出现在术后30天，也称为手术部位感染（Surgical Site Infection,简称SSI），是最常见的卫生保健相关感染之一，易增加患者的经济负担，延长住院天数，甚至危及患者的生命安全。

据不完全统计，手术后发生SSI的几率约为1%—3%，SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%—40%。

SSI的类型、临床表现及危险因素

一、类型、临床表现

手术部位感染（SSI）是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染。手术部位的感染通常分为以下三种类型的感染，包括切口浅层的感染、切口深层的感染、器官和腔隙感染。

1、切口浅部感染

术后30天内发生、仅累计皮肤及皮下组织的感染，并具备以下情况之一：

ü 切口浅层有胀性分泌物；

ü 切口浅层分泌物培养出细菌；

ü 具有下列症状之一：疼痛或压痛、肿胀、红热，医生因此将切口开放的；

ü 外科医生诊断为切口浅部感染。

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。

2、切口深部感染

术后30天内发生（如有人工植入物，则术后1年内），累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

ü 从切口深部留出脓液；

ü 切口深部自行裂开或由医生打开，且具备以下症状、体征之一：体温＞38°、局部疼痛或压痛；

ü 经临床、手术、病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿；

ü 外科医生诊断为切口深部感染。

感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。

3、器官和腔隙的感染

术后30天内（如有人工植入物，则术后1年内）、发生在手术涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

ü 放置于器官和/或腔隙的引流管有脓性引流物；

ü 器官和/或腔隙的液体或组织培养有致病菌；

ü 经手术、病理组织学或影像学诊断器官和/或腔隙有脓肿；

ü 外科医师诊断为器官和/或腔隙感染。

【注】：人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等。

二、危险因素

掌握SSI的危险因素，对于预防SSI有着至关重要的作用。

1、患者因素

ü 年龄：＜15 岁和＞60 人群的SSI发生率较高；

ü 肥胖：BMI＞30kg/m2 者，SSI发生率明显增高；

ü 术前住院时间：术前住院时间较长，增加了交叉感染和感染耐药细菌的机会；

ü 合并基础疾病：合并糖尿病、恶性肿瘤及新辅助治疗、身体其他部位的感染、慢性肝病、腹水、肾功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）；

ü 术前术后营养状态：营养不良、低蛋白血症、贫血；

ü 药物因素：使用激素、免疫抑制药物等；

ü ASA 评分：评分高者，SSI发生率较高；

ü 其他：吸烟、饮酒，鼻腔中携带高浓度金黄色葡萄球菌等。

2、术前准备

ü 对SSI危险因素的认识和估计不足；

ü 未能有效控制合并疾病；

ü 未预防性应用抗菌素或用药不合理；

ü 术区皮肤准备不当；

ü 肠道手术准备不当。

3、术中因素

ü 手术切口分类：Ⅰ类切口的感染率最低，Ⅱ、Ⅲ 类切口感染率增高（I类切口是清洁手术的切口，又叫无菌切口，手术部位没有细菌感染；II类切口是清洁污染的切口，切口有可能产生污染；III类切口是污染手术的切口。）；

ü 手术时间长短：手术时间越长，SSI发生率越高；

ü 手术技术因素：缝合、使用电刀不当，止血不彻底，污物异物存留，引流不当等，均增加SSI发生率；

ü 急诊手术：接受急诊手术病情常急重，且术前准备有限；

ü 术中低体温：低体温影响中性粒细胞功能，降低机体免疫力；

ü 无菌操作及手术室管理：无菌术是预防SSI的关键。此外，参观人员过多，走动频繁，手术、麻醉等医师手卫生情况不佳等，均利于SSI发生。

4、术后因素

ü 术后SSI预警不及时；

ü 抗菌素使用不当；

ü 液体治疗不当；

ü 切口换药和引流管理不当；

ü 合并疾病的处理和术后代谢紊乱的纠治不当。

SSI的预防措施

预防SSI需要在术前、术中和术后共同采取一系列措施。鉴于此，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会的专家们基于现有的医学研究结果，结合我国的临床实践，经过反复多次讨论，针对术前、术中、术后制定了预防指南。伤口世界整理了指南中的22条推荐意见，供大家参考。

（以下内容摘录自中华胃肠外科杂志2019年4月第22卷第4期 《中国手术部位感染预防指南》）

一、术前预防措施

包括营养支持、免疫抑制剂、术前沐浴、机械性肠道准备与口服抗生素、去除毛发、外科手术预防性抗生素的最佳时机、外科手消毒。

1、营养支持

推荐意见1：建议接受大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液以预防SSI。

营养不良可影响免疫状态，增加患者对感染的易感性。早期营养支持可改善营养不良或严重创伤的手术患者的预后，减少感染性并发症的发生。

2、免疫抑制剂

推荐意见2：建议不以预防SSI为目的在术前停用免疫抑制剂。

免疫抑制剂通常用于预防移植器官的排斥反应或治疗炎性疾病，可能会导致愈合延迟和感染的风险增加。而停药则可能导致疾病复发，抗药抗体生成，从而减弱药物的疗效。

3、术前沐浴

推荐意见3：在手术日前一晚(或更早时候)，患者应该使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(条件推荐，中等质量证据)。

患者术前沐浴或淋浴为临床规范。

4、机械性肠道准备与口服抗生素

推荐意见4：建议术前口服抗生素联合机械性肠道准备，以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险。

推荐意见5：不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低SSI。

机械性肠道准备指通过口服导泻药进行的全肠道清洁，由于可去除粪便负荷、减少细菌数量，理论上可减少术后感染性并发症的发生。肠道准备联合口服抗生素可进一步减轻肠道内的细菌负荷，注意该干预方式只适用于术前，且联合使用口服抗生素和机械性肠道准备不能取代手术前的预防性抗生素；但是，综合11项RCT的荟萃分析显示，术前仅行机械性肠道准备，与未行肠道准备相比，不会显著降低的SSI发生率。

5、去除毛发

推荐意见6：不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。

去除毛发虽然有利于暴露手术切口和做标记，但是去除的方法不当可增加皮肤的创伤，增加SSI发生的风险。

6、外科手术预防性抗生素的最佳时机

推荐意见7：推荐必要时在手术切皮前预防性应用抗生素。

推荐意见8：推荐切皮前120分钟内给予预防性抗生素，但同时需考虑抗生素半衰期。

预防性抗生素的应用需要选择合适的时机，以保证术中抗感染药物在手术部位维持在有效的血药浓度。

7、外科手消毒

推荐意见9：推荐戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手，或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒。

比较擦手、刷手对SSI影响的循证医学证据有限。2009年WHO推出的《手卫生指南》明确了外科手消毒的方法，遵从该版指南的消毒方法可有效降低SSI发生率。

二、术中、术后预防措施

包括维持体温、围手术期血糖控制、液体治疗、手术铺巾和手术衣、贴膜、切口保护套、切口冲洗、预防性伤口负压治疗、抗菌涂层缝线、引流放置时的预防性抗生素与引流移除的时机、切口敷料、延长预防性抗生素使用时间。

1、维持体温

推荐意见10：建议维持围手术期正常体温。

术中和术后的低体温是由麻醉引起的体温调节受损和手术室的低温暴露共同导致的。非预期的低体温与心血管并发症增加、凝血功能受损、伤口愈合减缓、免疫功能下降有关，增加了SSI感染的风险。

2、围手术期血糖控制

推荐意见11：无论是否患有糖尿病，都应控制患者围手术期血糖，血糖控制的目标可设定为6.1~8.3mmol/L，特殊人群的控制目标应综合判定。

由于手术的应激，患者在术中和术后均会出现血糖的升高，而高血糖可增加糖尿病和非糖尿病患者发生SSI的风险。

3、液体治疗

推荐意见12：建议采用目标导向性液体治疗以降低SSI风险。

液体治疗是围手术期重要的治疗手段，也是争论最多的问题之一。限制性液体治疗、目标导向性液体治疗先后被提出并发展。低质量的证据表明，与标准液体治疗相比，术中目标导向性液体治疗能够显著降低SSI的发生率；同样，术后目标导向性液体治疗也可降低SSI的发生率。限制性液体治疗与标准液体治疗相比，对SSI的发生率无影响。

4、手术铺巾和手术衣、贴膜

推荐意见13：无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI。

推荐意见14：不论贴膜是否抗菌，不一定必须使用塑料贴膜预防SSI。

现有指南并未提及一次性或反复使用的铺巾和手术衣降低SSI的效果，而对塑料贴膜降低SSI的作用多以否定为主。

5、切口保护套

推荐意见15：腹部清洁-污染切口、污染切口和污秽或感染切口可考虑使用切口保护套。

切口保护套是一种应用型手术辅巾材料，可有效绝缘切口与周围组织，防止血液、体液、冲洗液渗透，从而减少手术切口污染机会，并能减少手术对切口组织过分牵拉及破坏，从而降低切口感染风险。考虑到证据质量为极低以及切口保护套本身的费用，指南编审专家组建议只在腹部清洁-污染切口、污染切口和污秽或感染切口中使用。

6、切口冲洗

推荐意见16：可考虑在关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁-污染切口。不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口。

使用聚维酮碘溶液冲洗切口有利于降低SSI。由于循证医学证据有限，本推荐意见只涉及切口冲洗，不包括腹腔灌洗和纵隔灌洗。

7、预防性伤口负压治疗

推荐意见17：对高风险的一期缝合切口，建议预防性使用伤口负压治疗。

来自19篇文献的20项研究分析了负压伤口疗法降低SSI发生率的效果，其结果显示，与传统的敷料相比，预防性伤口负压治疗可降低一期缝合切口发生SSI的风险。

8、抗菌涂层缝线

推荐意见18：建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线以预防SSI。

具有抗菌性能的缝线可减少缝线材料上细菌的定植。为比较抗菌涂层缝线能否更有效减少SSI的发生率，一共18项临床研究被纳入进行系统综述，纳入研究的抗菌涂层缝线均为含三氯生抗菌剂的缝线。荟萃分析结果显示，与不含三氯生抗菌剂的普通缝线相比，抗菌涂层缝线能够显著降低SSI的发生率。

9、引流放置时的预防性抗生素与引流移除的时机

推荐意见19：不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用。

推荐意见20：建议根据临床实际情况拔除切口引流。尚无证据支持拔除切口引流的最佳时机。

通过对7项RCT的荟萃分析表明，与仅在切皮前单剂量预防性抗生素相比，因为存在切口引流而延长预防性抗生素不能降低SSI的发生率。另由11项RCT提供的证据表明，早期拔除切口引流(术后12h、24h、48h)与术后3—5d拔除引流对SSI的影响差异无统计学意义。

10、切口敷料

推荐意见21：不建议以预防SSI为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料。

近年来，亲水胶体、纤维胶体、凝胶、聚氨酯矩阵敷料和蒸汽渗透膜敷料等多种特殊敷料相继问世。为比较特殊敷料与普通敷料降低SSI发生率的效果，综合10项RCT进行系统评价的结果显示，相比普通敷料，特殊敷料并不能显著降低SSI发生率。

11、延长预防性抗生素使用时间

推荐意见22：不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间。

关于术后抗生素的持续时间存在相当多的争议。大多指南推荐，预防性抗生素最长可延长至术后24h，但越来越多的证据表明术前单剂量给药的效果不劣于术后继续给药。为避免延长用药可能带来的抗生素耐药，指南编审专家组认为，在手术结束后，不应以预防SSI为目的继续给药。

手术部位感染很常见，如果因把关不慎造成患者手术部位感染，患者不但要承担经济上的损失，更重要的是要承受精神与身心上的痛苦，严重者还会导致死亡。因此，预防是关键，正确的术前准备、手术操作及其他干预措施可以最大限度的降低手术部位感染的风险。

要注意的是，临床医生在应用推荐意见时，应结合所在医院的条件，根据患者的具体情况而定。SSI预防措施中仍有诸多问题尚未解决，需要在未来进行更多的研究。

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参考资料

[1] 豆丁网 2020-04-16 《手术部位感染及手术切口的分类》

https://www.docin.com/p-2345123452.html

[2] 中华胃肠外科杂志 2019年4月第22卷第4期 《中国手术部位感染预防指南》

http://www.doc88.com/p-5896493674372.html

[3] Antimicrobial Resistance and Infection Contro 亚太感染控制协会 《APSIC外科手术部位感染预防指南》

[4] 百度文库 2018-10-01 《外科手术部位感染及其危险因素分析》

https://wenku.baidu.com/view/7311499d112de2bd960590c69ec3d5bbfd0adac4.html

[5] 原创力文档 医药卫生 2019-01-24 《外科手术部位感染的危险因素》

https://max.book118.com/html/20​​​​